严重精神障碍患者报告卡

严重精神障碍患者报告卡表3严重精神障碍患者报告卡报告1按要求登记的六类病种2发病报告患者符合卡类精神卫生法第三十条第二款第二项情形型卡片报告编号部门患者性***男姓名别证件身份国中国类型证籍证件4**32219**0220***出生号码*日期户口1城镇口2农民族01别村口3外籍口1研究生口2大学本科口3大学专科和专科学校口4中等专业学校文化口5技工学校口6高中口7初中口8程度小学口9文盲或半文盲口10不详婚姻口1未婚口2已婚口3丧偶口4离状况婚口5未说明的就业口1在岗工人口2在岗管理者口3农民口4下岗或无业情况口5在校学生口6退休口7专业技术人员口8其他口9不详姓名***电话134********口1父母口2配偶口3子女口4亲戚口5朋友口6同事口7监护与患者同学人信口8老师口9兄弟姐妹口10社区工关系息作者口11老乡口12患者本人口13其他户籍类型户籍地现住址类型现住广东省**市**县**镇**村委会十小组址两系口1有口2初次发病三代无口9不时间严重详精神障碍家族史是否已进口1否口2是行抗若选是2,请填写首次抗精神病药物治疗时精神间______________年_______月_______日病药物治疗曾住精神专科医院/口1无关既往综合医院精神科锁口2关锁既往关锁住院次（不含此次住口3关锁已解情况情况院）除口

1.已发生危害他人安全的行为口

2.存在既往危害他人安全的危险口

3.已发生自杀自伤危险行为口

4.存在自杀自伤的危险口

5.无行为上述危险行为或风险既往口0（0级）口1（1级）口2（2级）口3（3危险级）口4（4级）口5（5级）性评估口1家属口2所属单位口3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会送诊口4公安机关口5患者本人口6其主体他确诊确诊日期医院疾病名称目前早mg,中用药2m利培酮片规格1情况g,晚2mg目前早mg,中m用药规格g,晚mg情况目前早mg,中m用药规格晚mgg,情况目前早mg,中m用药规格g,晚mg情况知情口1同意参加社区服务管理口2同意（发不同意参加社区服务管理病报知情同意时间签字时告患间_________年—月—日者可不填此项）填卡填卡日**医师期报告科室联单位****医院系电话及科室迁出迁出机地区构报告部门口1门诊部请注明门诊编号（即口2住院部请注明住院编号患者来源）。