人力业务-工伤申请表（模板）

青岛市工伤认定申请表申请人单位申报填“单位全称”；个人申报填“受伤职工名字”受伤害职工申请人与受伤害职工关系“受伤职工名字”单位申报填“劳动关系”；个人申报填“本人”是否参保口是□否（打受伤害职工身份证号）“J”（）单位名称（单位全称）单位注册地址市区路号XXX XXX XXX XXX单位通讯地址（确保能联系上）市区路号XXX XXX XXX XXX单位法定代表人单位联系人“确保能联系上”单位联系电话单位联系人手机填表时间（现场填写）年月日青岛市人力资源和社会保障局监制职工姓名需准确填写身份证号码需准确填写身份证地址需准确填写现住址需准确填写职工手机号需准确填写到达本单位时间年具体工种岗位具体岗位在本单位工作时间XXXXXX月日XXX具体事故地点需准确填写伤害部位需准确填写接触职业病危害时接触职业病危害冈职业病确诊时间职业病名称间位初诊门诊号需准确填写初诊时间需准确填写医疗机构住院号受伤害经过简述（简述与本事故有关的情况，包括受伤发生时间、地点及受伤原因）厂内事故经调查年月日时（受伤职工）在车间从事工作时，因（具体致伤X X X X XXX XX XX XXXX原因）导致（具体伤情）受伤伤后，（工伤处置人员）及时赶到事故现场，并将受伤职工（送XX XXX XX医方式）送往医院救治XX交通事故上班途中经调查年月日，（受伤职工）应该上班（白班、夜班、早班、中班或晚班），上班X X X XXX X时间为时分至时分年月日时（受伤职工）在上班途中发生交通事故受伤，（受X X X X X X X X XXX XXX伤职工）在事故中负责任XX下班途中经调查年月日，（受伤职工）正常在单位上班，上班时间为时分至时分X X X XXX X X X X于年月日时（受伤职工）在下班途中发生交通事故受伤，（受伤职工）在事故中负责X X XXXXX XXX XX任劳务派遣工伤事故是（派遣单位全称）的职工年月日由（派遣单位全称）派遣至XXX XXXXXXXXX（用工单位全称），派遣期为年月日至年月日其他陈述同上XXXXXXXXX因工外出工伤事故是（单位全称）的职工年月日，（直接领导的名字）安排XXX XXX XX XXXX XXX（受伤职工）去往（具体去向）从事工作其他陈述同上.XXX XXXX XXXX劳务外包工伤事故我公司与单位是劳务外包关系，公司承包了该单位的业务，承包期限为XXX XXXXXX年月日至年月口（具体事故类型的表述参考上面的内容）其他陈述向上XXXXXXXXXXXXXX上午规定上、下班时间年月日时--时分下午规定上、下班时间年月日时--时分XXXXXXXXXXXX规定其它工作时间年月日时分一时分受伤害时间时分XXXXX-XXXX受伤害职工或近亲属（或所在单位工会组织）意见以上所填情况属实，本人认为符合工伤（视同工伤）认定条件，同意申请工伤认定本人自愿选择（口委托单位代领；口自行领取）（打“并握手印）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式（注请在您选择的口内打，并握手印）其他签字（手印）“受伤职工本人签字并按手印”或“受伤职工家属签字并按手印”与受伤职工关系本人/夫妻/子女/父母注除本人签字外，其他人员签字需要出具“证明”用人单位意见（明确表示是否同意为该职工认定工伤）同意认定工伤经办人“受委托人签字”（章）年月日“盖章单位公章”日期空着，申报当日现场填写人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见口同意受理口不予受理口补正经办人（章）年月日备注。