乳腺疾病教学课件

乳腺疾病教学课件第一章乳腺解剖与生理基础乳腺是女性特有的外分泌腺体，位于胸大肌前方，第二至第六肋骨之间了解乳腺的解剖结构和生理特点是理解乳腺疾病发生发展机制的基础乳腺在不同生理阶段（青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期）会发生显著变化，这些变化受到多种激素的精细调控乳腺的结构与功能组织结构结缔组织成分乳腺由15-20个乳腺小叶组成，每个小乳腺间质包括纤维结缔组织和脂肪组叶由多个腺泡组成腺泡是乳腺的基织Cooper韧带从皮下组织延伸至胸本功能单位，由分泌细胞和肌上皮细壁，支撑乳腺组织并维持乳房形态胞构成腺泡汇集成小叶内导管，然乳腺疾病如肿瘤收缩这些韧带时，可后形成乳腺主导管，最终开口于乳导致皮肤凹陷等临床表现头激素调控雌激素促进导管系统发育，孕激素促进腺泡发育催乳素和生长激素在妊娠晚期和哺乳期促进乳汁分泌绝经后雌激素水平下降，乳腺组织萎缩，导管和腺泡减少，腺体被脂肪组织替代乳腺淋巴引流路径主要淋巴引流区域腋窝淋巴结约75%的乳腺淋巴液引流至腋窝淋巴结，按与胸小肌的解剖关系分为三级•Ⅰ级（胸小肌外侧）接受大部分乳腺组织的淋巴引流•Ⅱ级（胸小肌后方）接受Ⅰ级淋巴结的引流•Ⅲ级（胸小肌内侧）接受Ⅱ级淋巴结的引流，通向锁骨下淋巴结其他淋巴引流路径•内乳淋巴结接受乳腺内侧区域约25%的淋巴引流•锁骨上淋巴结来自腋窝和内乳淋巴结的引流•锁骨下淋巴结与Ⅲ级腋窝淋巴结相连•胸骨旁淋巴结接受深部乳腺组织的引流•肋间淋巴结与内乳淋巴结相连第二章乳腺常见良性疾病乳腺良性疾病在临床实践中非常常见，约70%的女性在一生中会出现乳腺良性病变这些疾病多与激素水平变化、炎症、乳腺发育异常等因素相关尽管良性疾病通常不会危及生命，但某些病变可能增加患乳腺癌的风险，或在影像学和临床表现上与恶性病变难以区分，给临床诊断带来挑战纤维囊性病变（）Fibrocystic Change定义与流行病学纤维囊性病变是最常见的乳腺良性疾病，约50%的育龄女性可受累，多见于20-40岁女性，通常表现为双侧多发性乳腺结节和疼痛，常与月经周期相关这种病变本质上是乳腺组织对激素刺激的生理性反应，而非真正的疾病实体病理分类非增生性病变•囊肿单层上皮细胞衬覆的液体充盈腔隙•纤维化结缔组织增生•顶浆细胞化生上皮细胞胞浆内含嗜酸性颗粒增生性病变•一般性上皮增生轻度上皮细胞增多•不典型上皮增生细胞异型性明显临床意义与癌变风险•硬化性腺病小导管增生伴纤维化不同类型纤维囊性病变与乳腺癌风险的关系病变类型相对风险非增生性病变不增加一般性上皮增生

1.5-2倍不典型上皮增生4-5倍不典型增生伴家族史9-11倍纤维腺瘤（）Fibroadenoma纤维腺瘤是青年女性（15-35岁）最常见的乳腺良性肿瘤，占乳腺良性肿瘤的50%以上这种肿瘤由上皮和间质成分组成，是乳腺上皮-间质混合肿瘤的典型代表临床特点•通常为单发、无痛性、边界清楚的肿块•质地坚实、有弹性、活动度好（俗称乳腺中的小老鼠）•大小通常在1-3cm之间，生长缓慢•生长受雌激素影响，可在妊娠期增大•绝经后可钙化或自行消退自然病程研究显示，约50%的纤维腺瘤可在5年内自发消退，尤其是小于1cm的肿块纤维腺瘤本身不会癌变，其癌变风险不高于正常乳腺组织分类单发纤维腺瘤最常见形式，单个肿块，直径通常小于3cm多发纤维腺瘤占10-15%，同一乳房或双侧乳房出现多个肿块巨型纤维腺瘤直径大于5cm，生长迅速，可导致乳房变形，青春期女性多见乳腺炎症性疾病急性乳腺炎乳腺导管扩张症脂肪坏死多见于哺乳期女性，主要由金黄色葡萄球菌经乳头裂伤侵入引起临床中老年女性常见，病理表现为乳腺导管不规则扩张伴慢性炎症和上皮异常因外伤或手术导致乳腺脂肪组织缺血坏死患者可触及边界不清的硬表现为乳房红、肿、热、痛，可伴发热治疗包括抗生素（青霉素类或常主要症状为乳头溢液（浆液性或血性）、乳房疼痛诊断需乳管造结，易与乳腺癌混淆钼靶表现为不规则高密度影，可见钙化超声显头孢类）、继续哺乳排空乳汁、局部热敷若形成脓肿需手术引流影和活检治疗包括导管切除术，复发率约10-15%需与乳腺癌鉴别示低回声区伴声影衰减诊断需活检确认大多自限性，无需特殊处理其他少见炎症性疾病肉芽肿性乳腺炎特殊感染较少见的慢性炎症性疾病，可表现为乳房肿块、局部红肿，易误诊为乳腺癌或脓肿病理特征为非干酪性肉芽肿形成治疗包括糖皮质激素、手术切除或抗生素治疗乳头异常与分泌物乳头溢液的鉴别诊断溢液类型常见病因处理原则血性溢液导管内乳头状瘤48%、导管原位需进行乳管造影和活检癌15%、浸润性癌12%浆液性溢液导管扩张症、导管内乳头状瘤细胞学检查、必要时活检乳白色溢液催乳素瘤、药物影响、甲状腺功测定血催乳素水平，脑垂体MRI能低下脓性溢液乳腺导管感染、脓肿抗生素治疗，必要时引流绿色/黑色溢液导管扩张症、纤维囊性病变通常为良性，可观察随访乳头内陷诊断流程首先确认是否为真性溢液（自发性、单侧、单孔），然后进行溢液细胞学检查、乳管造影、超声和钼乳头内陷可分为先天性和后天性靶检查，必要时行导管镜检查或活检溢液细胞学敏感性约50%，特异性约85%先天性乳腺发育不良导致，常无临床症状，哺乳可能受影响后天性需警惕乳腺癌、导管内乳头状瘤等疾病鉴别要点先天性内陷可用手法使乳头外翻，而后天性内陷常伴有皮肤改变，不易外翻单侧新发乳头内陷应进行全面检查排除恶性病变第三章乳腺恶性肿瘤概述乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是导致女性癌症死亡的主要原因随着早期诊断技术的进步和综合治疗的发展，乳腺癌的治疗效果和预后已有显著改善乳腺癌是一组异质性疾病，包括多种亚型，具有不同的分子特征、临床表现、治疗反应和预后乳腺癌流行病学与危险因素流行病学特征乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的第二大原因（仅次于肺癌）全球每年约有200万新发病例和60万死亡病例在中国，乳腺癌发病率逐年上升，已成为城市女性第一位恶性肿瘤乳腺癌发病年龄呈双峰分布45-50岁和60-65岁各有一个高峰男性乳腺癌罕见，约占乳腺癌总数的1%主要危险因素遗传因素•BRCA1/2基因突变携带者一生中患乳腺癌风险高达40-80%•其他高危基因p

53、PTEN、STK

11、PALB2等•一级亲属患乳腺癌风险增加

1.5-3倍生殖因素•初潮年龄早（12岁）每提前1年，风险增加5%•绝经年龄晚（55岁）每延迟1年，风险增加3%•未生育或高龄（30岁）首次生育•未哺乳哺乳具有保护作用其他因素•既往乳腺活检发现不典型增生风险增加4-5倍•长期激素替代治疗（5年）风险增加20-30%•电离辐射暴露尤其是25岁前接受胸部放疗•生活方式肥胖、缺乏运动、过量饮酒乳腺癌风险评估模型临床常用风险评估工具包括乳腺癌的组织学分类原位癌导管原位癌（）DCIS定义恶性上皮细胞局限于乳腺导管内，未突破基底膜特点通常通过钼靶筛查发现（微小钙化），无临床症状分级低级别、中级别、高级别（核分级和坏死情况）治疗手术切除（保乳或全乳）+/-放疗，ER阳性可考虑内分泌治疗预后5年侵袭性复发率约8%，合适治疗后疾病特异性生存率98%小叶原位癌（）LCIS定义小叶单位内异型细胞增生，常为偶然发现特点多为多灶性和双侧性，无特异性影像学表现分型经典型、多形性和伴坏死型（后两者风险更高）处理经典型LCIS视为风险标志物而非癌前病变，建议密切随访；非经典型考虑手术切除风险未治疗LCIS患者后续发生浸润性癌风险增加7-11倍浸润性癌主要类型浸润性乳腺癌分为多种组织学亚型，不同亚型有各自的临床特点和预后差异组织学类型频率特点预后浸润性导管癌IDC70-80%无特殊类型，形成腺管结构中等浸润性小叶癌ILC5-15%印戒细胞，线索状排列早期较好，晚期较差髓样癌3-5%边界清楚，淋巴细胞浸润较好黏液癌2-3%富含黏液基质较好管状癌1-2%高分化管状结构极好炎性乳腺癌1-3%皮肤红肿，淋巴管浸润极差分子分型与临床意义乳腺癌的临床表现常见临床表现乳房肿块最常见症状（约75%），通常为无痛性、质硬、边界不清的肿块，多位于外上象限与良性肿块不同，恶性肿块固定感强，活动度差患者常通过自检发现皮肤改变包括酒窝征（皮肤凹陷）、橘皮样改变（毛囊开口明显）、红肿、湿疹样改变、皮肤溃疡等这些改变常提示肿瘤侵犯皮肤或皮下组织，或淋巴管阻塞乳头异常包括乳头回缩或内陷（特别是新出现的）、乳头湿疹样改变（Paget病）、单侧血性溢液等Paget病患者乳头呈糜烂性改变，常伴有瘙痒和灼痛腋窝淋巴结肿大约30-40%患者就诊时已有腋窝淋巴结转移，表现为无痛性、质硬、活动度差的腋窝肿块少数患者以腋窝淋巴结肿大为首发表现，而乳房原发灶不明显第四章乳腺疾病的诊断方法乳腺疾病的准确诊断需要结合临床检查、影像学检查和病理学检查等多种手段随着医学技术的进步，乳腺疾病诊断方法不断更新和完善，为临床决策提供了更加可靠的依据早期诊断是提高乳腺癌治愈率的关键乳腺癌筛查已被证明可以显著降低乳腺癌死亡率目前，乳腺钼靶摄影是最主要的筛查工具，而超声、MRI等则在特定人群中发挥重要作用对于已发现的乳腺异常，三联诊断法（临床检查、影像学检查和病理学检查）是目前公认的标准诊断方法本章将详细介绍各种乳腺疾病诊断方法的原理、适应症、优缺点及临床应用乳腺体格检查技巧视诊要点患者取坐位，双手先放在髋部，再举过头顶，最后双手用力按压髋部（使胸肌收缩）观察•乳房大小、形态、对称性•皮肤改变色素沉着、水肿、橘皮样改变、溃疡•皮肤凹陷或牵拉征•乳头位置、形态、有无回缩或溢液•乳房静脉曲张或扩张触诊技术患者取平卧位，同侧肩下垫小枕，同侧手臂上举过头，使乳房组织均匀铺展在胸壁上医生用手掌和指腹轻柔但足够深入地触诊条带法检查螺旋法检查沿垂直条带系统地检查乳房，从锁骨下至胸肋缘，从胸骨旁至腋前线，确从乳房外缘开始，沿螺旋形路径向乳头方向触诊，适合检查较小乳房保覆盖全部乳腺组织象限法检查检查准备将乳房分为四个象限和乳晕中心区，依次检查各区域，简单但可能遗漏腋尾部•温暖安静的环境，保证患者隐私•患者上身脱衣，取坐位和卧位淋巴结检查•详细询问病史，包括月经情况、家族史等•解释检查过程，获得患者配合系统检查以下区域淋巴结•腋窝淋巴结患者上臂略外展，放松•锁骨上和锁骨下淋巴结•胸骨旁淋巴结•颈部淋巴结触诊时注意淋巴结的大小、数量、质地、活动度和压痛发现肿块时应记录以下特征位置（象限或点钟位置）、大小（厘米）、形态（圆形、不规则等）、边界（清晰或模糊）、质地（软、韧或硬）、活动度、与皮肤和深部组织的关系、压痛这些特征有助于初步判断良恶性可能影像学检查乳腺线摄影（钼靶）乳腺超声乳腺磁共振成像X MRI原理利用乳腺组织X线吸收差异形成影像原理声波回声形成图像，无辐射原理磁场和射频脉冲形成图像，需造影剂标准位置头足位和内外侧位适应人群年轻女性首选，孕妇，致密乳腺适应症高危筛查，术前评估，新辅助治疗评价适应人群40岁以上女性筛查，任何年龄可疑病变优势区分囊性与实性，实时动态观察优势敏感性高，多灶多中心病变检出率高优势钙化显示最佳，筛查价值高局限操作依赖性强，微小钙化显示差局限特异性低，假阳性高，成本高局限致密型乳腺敏感性降低，辐射特殊技术彩色多普勒观察血流，弹性成像评估硬度禁忌症体内金属植入物，幽闭恐惧症诊断标准BI-RADS分类（0-6级）常用频率7-12MHz高频探头注意最好在月经周期第7-14天检查其他特殊影像学检查乳管造影数字乳腺断层合成（钼靶）分子乳腺成像3D适应症血性乳头溢液原理多角度X线重建三维图像包括PET/CT，BSGI（乳腺特异性伽玛成像）方法向排液导管注入造影剂后拍摄X线优势降低组织重叠影响，提高致密乳腺敏感性原理示踪剂代谢显示肿瘤活性价值显示导管内充盈缺损，如乳头状瘤局限辐射剂量略高，成本高应用不明确病变评估，治疗反应监测影像学报告解读BI-RADS（Breast ImagingReporting andData System）是标准化的乳腺影像报告系统，分为0-6级分类意义处理建议恶性风险0类评估不完全需要其他影像学检查不确定1类阴性常规随访0%病理学诊断细针穿刺细胞学（）FNAC细针穿刺细胞学是一种简单、快速、微创的取材方法，适用于乳腺肿块的初步评估技术特点•使用22-25G细针抽吸组织细胞•可在门诊快速完成，无需麻醉•并发症少（轻微疼痛、瘀斑）•制片后通常采用HE或巴氏染色优缺点•优点快速、简便、成本低、并发症少•缺点取材量少，无法区分原位癌和浸润癌•假阴性率约4-10%，取决于操作者经验•不适用于微钙化病变评估核心针活检（）Core Biopsy核心针活检是目前乳腺肿块病理诊断的首选方法，可提供组织学而非仅细胞学信息技术特点•使用14-18G粗针获取组织样本•通常在局部麻醉下进行•常在超声或立体定位引导下进行•通常需取3-5个组织柱优缺点•优点获取完整组织结构，可进行免疫组化真空辅助活检（）VAB•能区分原位癌和浸润癌•可评估ER/PR/HER2和Ki-67等生物标志物真空辅助活检是一种改良的粗针活检技术，通过负压吸引获取更多组织适用于微钙化、小肿块和不满意的常规活检结果取材量大，单次旋转可获取多个样本，降低取样错误但设备昂贵，并发症风险略高•准确性高，假阴性率低（约2%）•缺点创伤较FNAC大，可能出现血肿手术切除活检手术切除活检包括切除活检和钩针定位切除适用于影像引导下活检困难、活检结果不确定或有高危因素的病变虽然诊断价值高，但创伤大，需考虑瘢痕形成和乳房变形，且成本高冰冻切片检查手术中快速病理诊断方法，可在20-30分钟内提供初步结果，指导手术范围局限性在于可能出现冰冻伪影，对微小病变和原位癌的判断准确性较低三联诊断法三联诊断法的基本概念三联诊断法（Triple DiagnosticApproach）是乳腺疾病诊断的金标准，由三个独立但相互补充的评估组成临床检查、影像学检查和病理学检查这种方法提高了诊断准确性，减少了单一检查的局限性，对乳腺疾病的正确诊断和治疗决策至关重要临床检查影像学检查病理学检查包括详细的病史采集和系统的体格检查医生通过视诊和触诊评估乳房肿块的位置、大小、质根据患者年龄和临床特征选择合适的影像学检查，如钼靶摄影、超声或MRI这些检查可以客观通过细针穿刺细胞学、核心针活检或手术切除获取组织样本，进行细胞学或组织学检查病理学地、活动度等特征，同时检查皮肤改变、乳头异常和区域淋巴结状况这一步骤简单易行，成本地显示乳腺内部结构，发现临床检查无法触及的病变，评估病变的大小、范围和性质，为后续介检查是诊断的金标准，可以明确良恶性，判断病变类型，并提供预后和治疗相关的生物标志物信低，但主观性强，对早期病变敏感性不足入操作提供指导息三联诊断法的解释与应用当三种检查结果一致时（全部良性或全部恶性），诊断准确率接近100%然而，结果不一致时的处理原则如下结果一致性处理原则三项均提示良性可以安全随访，恶性风险2%三项均提示恶性可直接进行治疗规划，无需进一步确认任一项提示恶性应视为可疑，需进一步评估（通常是更广泛的活检）两项提示良性，一项不确定短期随访或考虑进一步活检临床与影像一致，但与病理不符考虑重复活检或手术切除三联诊断法的临床价值三联诊断法的临床价值在于诊断陷阱与注意事项•提高诊断准确性，三项一致时准确率99%•炎性病变可模仿癌症临床表现•减少不必要的手术活检，降低患者身心负担•脂肪坏死在影像学上可酷似恶性肿瘤•为治疗决策提供全面信息•乳腺小叶癌可表现为弥漫性增厚而非离散肿块•允许在术前获得充分诊断，有助于一次性完成合适手术•妊娠期乳腺组织变化可掩盖病变•在资源有限地区，可利用有限检查最大化诊断效率•乳腺组织致密度高可降低钼靶敏感性•活检取材不足可导致假阴性结果多学科团队（MDT）讨论是三联诊断法的延伸，汇集外科医师、放射科医师、病理科医师、肿瘤内科医师等专业人员的意见，对复杂病例进行综合评估，制定最佳治疗策略MDT模式已成为现代乳腺疾病诊疗的重要组成部分第五章乳腺疾病的治疗原则乳腺疾病的治疗需要个体化和综合化的策略，基于疾病类型、分期、分子特征和患者个人因素对于良性疾病，治疗原则是缓解症状、排除恶性可能，同时尽量保持乳房外观和功能对于乳腺癌，目标是根除肿瘤、降低复发风险和提高生存率随着医学技术的进步，乳腺疾病特别是乳腺癌的治疗已从单一的手术治疗发展为多学科综合治疗模式目前，乳腺癌治疗的核心理念是在保证治疗效果的前提下，最大限度地减轻治疗对患者生活质量的影响本章将系统介绍乳腺良性疾病和恶性肿瘤的治疗原则、方法选择及最新进展，为临床实践提供指导良性乳腺疾病的管理观察随访策略许多良性乳腺疾病无需特殊干预，适合观察随访这种策略适用于纤维囊性病变•无症状或症状轻微的纤维囊性病变•非增生性病变不增加乳腺癌风险•建议3-6个月随访一次，观察变化•症状加重或肿块特征改变时需重新评估小纤维腺瘤•直径2cm的典型纤维腺瘤手术治疗指征•确诊后可6个月随访一次•约50%可在观察期内自行消退良性乳腺疾病的手术指征包括•无需常规切除，除非持续增大或患者要求诊断不确定•影像学、临床和病理结果不一致•穿刺活检不能排除恶性单纯性囊肿•病变特征有可疑恶性征象•典型的单纯性囊肿（超声表现为无分隔无实性成分）•无症状时可不处理症状明显•囊肿穿刺后若液体清亮且囊肿完全消失，可不再随访•反复复发或有症状的囊肿可考虑硬化治疗•持续疼痛影响生活质量•反复感染或脓肿形成药物治疗•持续或反复的乳头溢液药物治疗主要用于缓解症状，而非改变疾病自然病程特殊情况药物类别适应症注意事项•巨大纤维腺瘤（5cm）非甾体抗炎药NSAIDs周期性乳房疼痛短期使用，注意胃肠道不良反应•叶状肿瘤（所有病例均应切除）•病变快速增大口服避孕药与月经周期相关的症状需评估血栓风险，不适合所有患者•患者强烈意愿溴隐亭高泌乳素血症引起的乳头溢液监测垂体腺瘤变化，注意精神症状微创治疗新技术他莫昔芬严重的纤维囊性病变，尤其伴不典型增生权衡利弊，注意血栓和子宫内膜增生风险传统开放手术外的新选择乳腺癌的手术治疗乳房手术保乳手术BCS适应症早期乳腺癌（I-II期），肿瘤与乳房大小比例适当，非多中心病变手术原则完整切除肿瘤，达到阴性切缘（无墨汁染色的浸润癌细胞），保留足够的正常乳腺组织确保美观术后放疗保乳术后必须进行全乳放疗，降低局部复发风险局部复发率约5-10%（10年），与全乳切除术相当优点保留乳房，心理接受度高，生活质量更好乳房切除术改良根治性乳房切除术MRM切除全部乳腺组织、乳头乳晕复合体及腋窝淋巴结，保留胸大肌适应症多中心病变，保乳术后阳性切缘，放疗禁忌症，患者意愿皮肤保留乳房切除术保留乳房皮肤，有利于即刻重建乳头保留乳房切除术对选定患者，可保留乳头乳晕复合体局部复发率约5-8%（10年）腋窝处理哨兵淋巴结活检SLNB新辅助治疗与手术•适用于临床腋窝阴性的早期乳腺癌•识别方法亚甲蓝染料、放射性同位素或两者联合新辅助治疗（手术前的系统治疗）已成为部分乳腺癌患者的标准治疗方式，可影响手术决策•阳性率约20-30%，如阴性可避免腋窝淋巴结清扫•原本不适合保乳术的大肿瘤可能缩小至适合保乳范围•假阴性率约5-10%，与操作者经验相关•炎性乳腺癌可通过新辅助治疗后变为可手术•并发症少臂水肿风险约5%，远低于腋窝清扫•临床腋窝阳性患者治疗后转阴可能避免腋窝清扫•通过病理完全缓解pCR评估治疗效果，预测预后腋窝淋巴结清扫ALND乳房重建•适应症临床腋窝阳性或SLNB阳性的特定患者•范围通常清扫I、II级腋窝淋巴结乳房重建是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，可显著改善患者生活质量•Z0011研究部分SLNB阳性但符合条件的患者可免除ALND•主要并发症上肢淋巴水肿20-30%、感觉异常、活动受限即刻重建•趋势向减少腋窝处理范围方向发展在乳房切除的同时进行，心理适应更好，手术次数减少，但可能延迟辅助治疗延迟重建在辅助治疗完成后进行，能更好评估预后，但需额外手术，心理适应期较长系统治疗化学治疗内分泌治疗化疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，可作为辅助治疗、新辅助治疗或姑息治疗适用于雌/孕激素受体阳性ER/PR+的乳腺癌，是这类患者最重要的系统治疗常用方案常用药物蒽环类方案AC多柔比星+环磷酰胺、EC表柔比星+环磷酰胺他莫昔芬紫杉类方案T紫杉醇、D多西他赛联合方案AC-T、TAC、TC、FEC-T等选择性雌激素受体调节剂SERM密集剂量方案每2周给药而非标准的每3周适用人群绝经前后均可适应症标准疗程5-10年辅助化疗主要考虑以下因素主要不良反应血栓风险增加、子宫内膜增生、潮热•肿瘤大小1cm•淋巴结阳性芳香化酶抑制剂AI•组织学分级高G3包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦•三阴性或HER2阳性亚型•Ki-67增殖指数高适用人群仅适用于绝经后患者•年轻患者（40岁）用法可单独使用或与他莫昔芬序贯使用主要不良反应主要不良反应骨质疏松、关节痛、脂质代谢异常靶向治疗•骨髓抑制中性粒细胞减少、贫血•恶心呕吐、腹泻卵巢功能抑制抗HER2治疗OFS•脱发适用于HER2过表达3+或基因扩增的乳腺癌患者LHRH类似物如戈舍瑞林或卵巢切除术•周围神经病变（紫杉类）曲妥珠单抗赫赛汀HER2单克隆抗体，标准疗程1年•心脏毒性（蒽环类）适用人群高危绝经前患者帕妥珠单抗另一种HER2抗体，与曲妥珠单抗协同作用•二次恶性肿瘤风险通常与他莫昔芬或AI联合使用T-DM1曲妥珠单抗-化疗药物偶联物主要不良反应提前绝经症状、骨质疏松拉帕替尼小分子酪氨酸激酶抑制剂这些药物显著改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，将复发风险降低约40-50%选择原则抑制剂CDK4/6基于患者绝经状态、复发风险、耐受性和治疗反应决定具体方案和疗程高危患者可考虑延长治疗至10年帕博西尼、瑞博西尼和阿贝西利等，用于HR+/HER2-晚期乳腺癌，与内分泌治疗联合使用，显著延长无进展生存期抑制剂PARP奥拉帕尼和他拉唑帕尼等，用于BRCA突变相关乳腺癌，特别是三阴性乳腺癌患者其他新兴靶向药物•PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂•抗血管生成药物（贝伐珠单抗）•免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抗体）放射治疗保乳术后放疗保乳手术后的放射治疗是标准治疗流程，可显著降低局部复发风险全乳放疗WBI标准剂量45-50Gy/25次，每次

1.8-2Gy适应症几乎所有保乳术后患者临床获益局部复发风险降低约70%可选择性加用瘤床补量Boost10-16Gy，适用于高危患者（年轻、切缘接近、高级别）加速部分乳房照射APBI仅照射肿瘤床周围区域，而非整个乳房适应症低危患者（年龄50岁，肿瘤2cm，切缘阴性，无淋巴结转移）优势治疗周期缩短，正常组织照射体积减少技术腔内近距离放疗、三维适形放疗或术中放疗典型方案34-

38.5Gy/10次，每天两次乳房切除术后放疗乳房切除术后放疗PMRT适用于特定高危患者•肿瘤5cm（T3）•胸壁或皮肤受侵（T4）•淋巴结阳性≥4个•1-3个淋巴结阳性伴其他高危因素照射范围通常包括胸壁和区域淋巴结（锁骨上、锁骨下和内乳淋巴结）标准剂量为50Gy/25次PMRT可降低局部复发风险约70%，并提高总生存率区域淋巴结放疗区域淋巴结照射的决策基于以下因素•淋巴结转移数量和范围•淋巴结外侵犯•肿瘤位置（内侧病变可考虑内乳照射）•淋巴血管侵犯•肿瘤分子亚型（三阴性和HER2+风险更高）第六章乳腺疾病的预防与筛查乳腺疾病尤其是乳腺癌的预防和早期发现对降低死亡率至关重要研究表明，通过有效的筛查可将乳腺癌死亡率降低20-30%乳腺疾病的预防策略包括初级预防（降低发病风险）和二级预防（早期发现）两方面筛查是发现无症状早期乳腺癌的有效手段筛查方法包括临床乳腺检查、影像学检查（钼靶、超声、MRI）和自我检查不同年龄和风险水平的人群需要采取不同的筛查策略本章将详细介绍乳腺疾病的预防措施、筛查指南及风险评估方法，帮助医护人员和患者制定个体化的预防和筛查计划乳腺癌筛查指南筛查的基本原则高危人群筛查有效的乳腺癌筛查应符合以下原则高危人群（如有BRCA基因突变、强家族史或既往接受胸部放疗者）需要更密集的筛查方案•筛查应针对无症状人群基因突变携带者乳腺癌家族史患者BRCA1/2•筛查方法应具有足够的敏感性和特异性•筛查应能发现早期、可治愈的疾病•25岁起开始年度临床乳腺检查•一级亲属50岁确诊比该亲属确诊年龄提前5-10年开始筛查•筛查获益应大于潜在风险和成本•25-29岁每年MRI检查•多个亲属患病考虑每年钼靶+超声•筛查方案应根据风险水平个体化•30岁以上每年MRI和钼靶检查，间隔6个月•终生风险20%考虑增加MRI筛查普通人群筛查•考虑预防性乳腺切除术和/或卵巢切除术•建议进行基因咨询和风险评估•可考虑化学预防（如他莫昔芬）对于平均风险女性（无特殊风险因素）的筛查建议既往接受胸部放疗者年龄筛查方法频率•放疗后8年或30岁开始（取较早者）20-39岁临床乳腺检查自我检查每3年一次每月一次•每年钼靶+MRI检查•终生风险监测40-44岁钼靶摄影（选择性）临床乳腺检查每年一次每年一次筛查方法比较45-54岁钼靶摄影临床乳腺检查每年一次每年一次≥55岁钼靶摄影临床乳腺检查每1-2年一次每年一次钼靶摄影敏感性70-80%（致密乳腺降至30-50%）注不同国家和机构的筛查指南可能有所不同中国乳腺癌筛查指南推荐40-69岁女性每1-2年进行钼靶检查特异性约90%优势钙化显示最佳，大规模研究证实可降低死亡率局限致密乳腺敏感性低，辐射暴露超声检查敏感性约80%（致密乳腺中更高）特异性约70%优势无辐射，对致密乳腺敏感性高局限操作依赖性强，假阳性率高，微钙化显示差乳腺癌风险评估与预防风险评估工具风险评估是制定个体化预防和筛查策略的基础常用的风险评估模型包括模型Gail•考虑因素年龄、初潮年龄、首次活产年龄、一级亲属史、既往活检次数和结果、种族•预测范围5年和终生风险•优点简单易用，已广泛验证•局限仅考虑母系一级亲属，不考虑父系和二级亲属模型Claus•考虑因素更详细的家族史，包括母系和父系，一级和二级亲属•预测范围终生风险•优点家族史评估更全面•局限不考虑非家族因素（如生殖因素）模型Tyrer-Cuzick•考虑因素家族史、生殖因素、BMI、HRT使用、良性乳腺疾病史等•预测范围10年和终生风险•优点最全面的风险评估，考虑基因和非基因因素化学预防•局限计算复杂，需要专门软件对于高风险女性，可考虑药物预防生活方式调整药物适用人群风险降低主要副作用以下生活方式改变可帮助降低乳腺癌风险他莫昔芬绝经前后高危女性约50%血栓、子宫内膜癌风险增加、潮热体育锻炼雷洛昔芬仅绝经后女性约40%血栓风险，骨折风险降低每周至少150分钟中等强度运动可降低10-20%风险，可能通过降低雌激素水平、改善胰岛素敏感性和减轻炎症来发挥作用芳香化酶抑制剂仅绝经后女性约60%关节痛、骨质疏松、心血管风险体重控制化学预防通常建议持续5年需权衡风险获益比，适合风险水平较高（5年风险

1.66%或终生风险20%）且副作用风险较低的女性维持健康体重（BMI

18.5-

24.9）绝经后肥胖是乳腺癌重要风险因素，每增加5kg/m²，风险增加12%减重可降低绝经后妇女风险预防性手术限制饮酒对于极高风险人群，可考虑预防性手术每天饮酒量应限制在一个标准单位以内每天饮酒一个单位可使风险增加7-10%；过量饮酒是可改变的重要风险因素预防性乳腺切除术健康饮食•适应人群BRCA1/2突变携带者、既往胸部放疗、极强家族史•风险降低90-95%增加水果蔬菜摄入，减少红肉和加工肉类地中海饮食模式（富含橄榄油、坚果、水果蔬菜）可能有保护作用•考虑因素年龄、生育计划、心理承受能力、乳房重建选择第七章典型病例分析本章通过典型病例分析，将理论知识与临床实践相结合，帮助读者建立完整的诊疗思路每个病例将展示从初步症状到最终诊断和治疗的完整过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断推理、治疗决策和随访管理等环节这些病例代表了临床实践中常见的诊断和治疗难点，通过分析这些案例，读者可以学习如何在复杂情况下做出正确判断，如何避免常见的诊断陷阱，以及如何根据患者个体情况制定个性化治疗方案案例讨论还将关注多学科协作的重要性，展示如何整合外科、影像学、病理学、肿瘤内科等多个专业的意见，为患者提供最佳诊疗方案病例岁女性，右侧乳房肿块，超声提示纤维腺瘤

1221.5cm病例介绍患者，女，22岁，大学生，因右侧乳房偶然触及肿块1个月就诊肿块无明显变化，无疼痛，无分泌物无乳腺疾病家族史，未婚未育体格检查右侧乳房外上象限触及约

1.5×

1.2cm大小肿块，界清，质韧，活动度好，无触痛，无皮肤改变双侧腋窝及锁骨上区未触及肿大淋巴结辅助检查乳腺超声右侧乳房外上象限见

1.6×

1.3cm大小的椭圆形低回声结节，边界清晰，内部回声均匀，后方回声增强，无钙化，CDFI内部及周边未见明显血流信号BI-RADS分类3类细针穿刺细胞学可见双相细胞，无明显异型性，背景有少量间质成分，未见恶性细胞，符合纤维腺瘤细胞学表现诊断右侧乳房纤维腺瘤诊断思路分析

1.年轻女性乳房肿块，首先考虑良性病变可能性大

2.临床特点（边界清晰、活动度好、质韧）符合纤维腺瘤

3.超声表现典型（椭圆形低回声，边界清晰，后方回声增强）

4.细针穿刺细胞学证实为良性病变，支持纤维腺瘤诊断

5.三联诊断（临床、影像、病理）结果一致，诊断可靠处理方案观察随访患者年轻，肿块小于2cm，典型纤维腺瘤特征，无症状，可选择观察随访建议每3-6个月临床检查一次，每6-12个月超声检查一次指导患者定期自检，如发现肿块增大或性质改变及时就诊手术切除如患者有明显焦虑或强烈切除意愿，可考虑手术手术方式乳房肿块局部切除术，可选择腋窝切口或乳晕旁切口，减少瘢痕微创选择超声引导下真空辅助切除术，创伤更小病例岁女性，乳头血性溢液，影像学提示导管内乳头瘤245诊断左侧乳头血性溢液，考虑导管内乳头状瘤鉴别诊断导管内乳头状瘤最常见的乳头血性溢液原因（35-48%）特点单侧、单孔溢液，影像学见导管内充盈缺损导管扩张症慢性炎症性疾病，常伴浆液性或血性溢液特点乳管造影见导管不规则扩张，无明确占位导管原位癌约10-15%的血性溢液由DCIS引起特点钼靶可见微小钙化，乳管造影见不规则充盈缺损或中断浸润性导管癌约5-10%的血性溢液为浸润癌表现特点常伴临床可触及肿块，影像学表现为恶性征象病例介绍处理方案患者，女，45岁，已婚已育，因左侧乳头自发性血性溢液2个月就诊溢液量少，无乳房肿块，无疼痛绝经前，月经规律母亲有乳腺癌病史考虑到血性溢液、影像学提示导管内占位，且不能完全排除恶性，建议手术治疗（65岁确诊）体格检查术前定位使用美蓝染料或金属丝定位病变导管手术方式乳管腺叶段切除术（切除病变所在的导管及其分支）左侧乳头轻压可见少量血性溢液，从单一乳管溢出双侧乳房未触及明显肿块，无皮肤改变，无腋窝淋巴结肿大切口选择乳晕旁弧形切口，美观效果好辅助检查手术范围切除病变导管段及周围1cm正常组织术中处理标本送病理，确认病变完全切除乳头溢液细胞学见少量红细胞和导管上皮细胞，未见明确恶性细胞术后病理及处理乳腺钼靶摄影双侧乳腺腺体中等密度，左侧乳晕下可见局部结构扭曲，未见明确肿块及微钙化BI-RADS0类（需进一步评估）乳腺超声左侧乳晕下探及一扩张乳管，内见

0.6×

0.4cm大小的低回声结节，CDFI结节内可见点状血流信号BI-RADS4a类病理诊断导管内乳头状瘤，局部伴轻度不典型增生，切缘阴性乳管造影左侧乳管内见

0.7cm大小的充盈缺损，边界清晰，导管轻度扩张随访计划•术后1个月、3个月、6个月门诊随访，观察伤口愈合及溢液是否复发•术后6个月行乳腺超声检查结语乳腺疾病的综合管理与未来展望乳腺疾病管理的核心理念乳腺疾病的管理是一个复杂而综合的过程，需要多学科协作和个体化策略从本课件的系统学习中，我们可以总结出以下核心理念早期发现与干预精准医疗与个体化治疗多学科协作模式乳腺疾病尤其是乳腺癌的早期诊断是提高治愈率的关键规范的筛查随着分子生物学和基因组学的发展，乳腺癌的治疗已经从一刀切模式乳腺疾病的诊疗需要外科、影像学、病理学、肿瘤内科、放射治疗流程、熟练的临床检查技能和准确的影像学诊断能力，是实现早期发转向基于分子分型的精准治疗每位患者的治疗方案应考虑肿瘤生物科、遗传咨询等多个专业的密切配合多学科团队MDT讨论已成为复现的基础三联诊断法的应用提高了诊断准确性，减少了漏诊和误学特性、分子标志物、分期、患者年龄、身体状况和个人意愿等多种杂病例决策的标准方式，确保了治疗决策的科学性和全面性诊因素未来发展趋势诊断技术创新治疗方法革新预防与康复•人工智能辅助影像诊断•手术微创化与精准化•基于基因组学的风险预测•液体活检技术（循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA）•新型靶向药物（如PARP抑制剂、PI3K抑制剂）•新型化学预防药物•分子影像学（特异性靶向示踪剂）•免疫治疗在乳腺癌中的应用扩展•生活方式干预研究•乳腺光学成像技术•个体化辐射治疗（精准计划、超分割放疗）•乳腺癌康复与生活质量改善•高特异性生物标志物筛查•联合治疗策略优化•长期随访管理体系建设总结与展望乳腺疾病的诊疗是一个不断发展的领域近年来，随着早期诊断技术的进步和综合治疗的优化，乳腺癌患者的生存率和生活质量已显著提高然而，我们仍面临诸多挑战，如如何进一步降低乳腺癌发病率，如何克服治疗耐药性，如何更好地预测预后和个体化治疗等作为医学工作者，我们需要不断更新知识，掌握最新进展，同时保持对患者的关怀和尊重乳腺疾病不仅是医学问题，也是重要的社会和心理问题全社会的参与和支持，包括加强乳腺健康教育、普及筛查知识、提供心理支持等，对于降低疾病负担和提高患者生活质量至关重要随着科学技术的不断进步和多学科合作的深入，我们有理由相信，乳腺疾病的预防、诊断和治疗将迎来更加光明的未来。