医院感染管理规定

医院感染管理规定第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家卫生部《医院感染管理办法》（2006年）和医院感染有关技术规范和标准，结合医院实际，制定本规定第二条本规定中的医院感染管理工作内容，以及医院感染检测、控制及管理技术与方法，适用于全院医院感染管理的各个环节第三条各科室应严格按照本规定实施各项医疗活动第二章组织机构第四条医院设立医院感染管理委员会、感染管理科、临床感染控制小组三级医院感染管理组织机构，并承担相应职责第五条医院感染管理委员会主任委员由院长担任，副主任委员由副院长担任，委员由医院感染管理科、医务科、护理部、临床重点科室、消毒供应中心、麻醉科手术室、儿科、妇产科、检验科、药剂科、血液净化科、后勤股等有关部门的主要负责人组成人事变动由主任委员提名，经委员会讨论后及时更改医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科，由医院感染管理科长担任办公室主任，负责处理日常事务医院感染管理委员会的职责制定医院感染管理的规章制度，并组织实施；每半年召开一次医院感染管理委员会会议，协调和解决有关医院感染管理方面的问题；确定医院感染管理工作计划，并对其进行考核；研究、解决预防和控制医院感染的重大事宜等第六条医院感染管理科独立的医院感染管理部门，为职能科室，设有医院感染管理专（兼）职医师、护士医院感染管理科的职责在院医院感染管理委员会的领导下开展工作;承担全院感染控制的管理、技术指导与监测；拟定医院感染管理规划、年度计划，并具体组织实施、监督、检查和评价；负责全院临床兼职感染控制人员的培训、考核；对重点部门的医院感染发病率、环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测；对消毒药械及一次性医学装备、器具等相关证明进行审核；负责医务人员职业暴露的预防和管理；参与抗菌药物应用管理等第七条临床科室必须成立相应的感染控制小组，由该病区主任或副主任、护士长、兼职感染管理控制师（或相关科室的药师、技师）和兼职感染管理护士4人组成兼职感染控制医生和护士必须经过医院组织的有关医院感染知识培训后方可上岗，且人员变动时必须上报医院感染管理委员会办公室讨论批准感染控制小组的职责制定本科室医院感染管理具体规定并组织实施;督促科室人员严格落实隔离、防护、消毒措施和无菌操作规程；负责督促本科室医生对医院感染病例的登记和报告工作，发现医院感染流行、暴发趋势时及时向医院感染管理科报告；按要求对疑似或确诊感染病例留取临床标本，及时送检；监督指导本科室多重耐药菌定植或感染患者的隔离及治疗处置；监督检查科室抗菌药物使用情况；指导科室医务人员职业防护和暴露登记表的填报工作；组织科室进行相关医院感染知识的培训负责本科室医院感染预防与控制工作的质量考评，并作好记录第八条医务人员应积极参加医院感染相关知识的学习，掌握《医院感染诊断标准》卫生部2002年，能熟练处理本专科常见的医院感染性疾病；应参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部2004,合理应用抗菌药物，特别是围手术期用药的时机、种类等；执行《医院隔离技术规范》WS/T311-2009,加强对多重耐药菌感染者的隔离;严格按照国家《传染病防治》要求，上报各种法定传染病病例；了解“标准防护”知识，做好自身防护工作；严格执行《医务人员手卫生规范》WS/T313-2009,提高手卫生依从性第三章医院感染病例监测与报告第九条医院感染管理科负责医院感染病例流行病学的监测，每月对医院感染发生率、漏报率等进行监测；每季度对监测资料进行汇总、分析，书面报告医院感染管理委员会，并在院内公布每年组织临床科室开展一次全院医院感染横断面调查，了解我院医院感染的多发部位、多发科室等情况；根据具体情况每年实施「2项医院感染目标性监测第十条各临床科室应严格按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，发现医院感染病例，应立即送病原学检验、经管医生必须在24h内在医生工作站“医院感染管理系统”中“病例监测管理”栏中填报医院感染病例信息，并在《医院感染病例登记簿》中作好登记病人出院时完善《医院感染病例登记表》的内容及填写病历首页的医院感染项目《医院感染报告卡》、《医院感染病例登记表》、《医院感染病例登记簿》和病历首页内容必须一致，项目应填写完整第十一条同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告第十二条当7天内发现3例或3例以上疑似感染暴发病例时，应于12h内上报医院医院感染管理科，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会，并组织专家进行确认后，按照相关规定及时向有关部门上报第四章消毒灭菌与隔离第十三条各科室应当按照《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012,严格执行医学装备、器具的消毒灭菌，并必须做到进入人体组织、无菌器官的器械和物品达到灭菌要求；接触皮肤、粘膜的器械和物品达到消毒要求；各种用于注射、穿刺等有创操作的医学装备达到一用一灭菌第十四条消毒供应室、内镜室清洗消毒间、口腔科清洗灭菌室为指定的消毒灭菌专业部门，医院感染管理科负责对其人员进行消毒、灭菌知识培训其他临床科室因工作原因，需设置相应消毒灭菌室的,必须遵照国家相关规范设置，并报医院感染管理委员会通过任何单位不得私自对所用器械进行消毒、灭菌处理第十五条可重复使用的医学装备、器具和物品等，应根据其理化性质选择压力蒸汽、环氧乙烷气体或低温等离子体等灭菌方法，为保证其消毒灭菌效果必须进行监测开展灭菌工作的部门负责日常的工艺、化学监测、生物监测，使用压力蒸汽灭菌的部门自行进行生物监测，每周1次；使用环氧乙烷气体灭菌和低温等离子体灭菌的部门自行进行生物监测，每天1次医院感染管理科负责定期核查第十六条严格执行《医院隔离技术规范》WS/T3n-2009,各临床科室对特殊传染病患者、多重耐药菌患者应实施隔离主管医生和分管护士发现上述患者，应及时上报感染控制小组负责人，科室根据病情对其下达实施隔离医嘱，实施单间隔离或床旁隔离，并上报医院感染管理科；对经空气传播的疾病患者应立即转诊到指定科室或医院治疗第十七条按照《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012要求，各科室护士长负责相关人员对环境卫生、床单元进行定时消毒医院感染管理科定期对空气、物体表面和医护人员手的卫生进行监测每季度由科室的兼职感染控制护士负责对本科室消毒后的空气等标本进行正确采集，并及时送医院感染管理科监测，监测结果由医院感染管理科向各科室进行反馈监测不合格的部位或部件，应查找分析原因,进行整改直至合格第十八条医院感染管理科应重点加强对特殊部门的监测工作，包括开展内镜诊治科室的内镜微生物学检测、血液透析系统的微生物学检测、输血科冰箱内微生物学检测、使用中的消毒剂浓度及生物学检测等，每月由各科室兼职感染控制护士按时进行采样送检，检验科及时出具书面报告并将结果反馈科室及报送医院感染管理科，医院感染管理科负责监测的抽检、技术指导和监督第五章消毒药械及抗菌药物管理第十九条全院使用的消毒器械、一次性医学装备和器具的质量必须符合国家相关规定和要求各采购部门应将《卫生许可证》、一次性无菌医学装备的“灭菌检测报告”（每批）等相关证明，送医院感染管理科审核备案第二十条医院感染管理科协助药学部负责临床抗菌药物应用的监督、指导和咨询；检验科应每季度公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏结果第六章职业防护与暴露的管理第二十一条医务人员在执行诊疗操作或对患者护理工程中，应遵循标准防护的原则对手术或输血患者宜进行血源性传染病标志物的检测当输血科HIV初筛实验室检测出阳性标本后，应及时向相关科室报告临床科室和实验室采取正确的消毒隔离和防护措施，医院感染管理科人员负责技术指导和督查第二十二条当医务人员发生职业暴露（如针刺伤、刀刮伤等）时，应按职业暴露应急处置流程进行当事人及时进行局部处理，填写《县人民医院医务人员职业暴露登记表》交医院感染管理科，作好相应登记，再进行相关检测或预防用药，根据具体情况，定期复查第七章医疗废物的管理第二十三条医疗废物、污水处理由后勤股负责管理，医院感染管理科负责技术指导和监督第二十四条各临床科室一般应设置3种污物袋/盒，黄色袋装医用垃圾,黑色袋装生活垃圾,利器盒装损伤性垃圾,利器盒不得重复使用临床科室到库房领取污物袋/盒，护士长、兼职感染控制护士负责督促各类垃圾的准确分类放置，专人收集、运送，并做好交接登记生活垃圾和医疗垃圾不能混放，严禁私自贩卖医疗废物第二十五条医院后勤股负责污水的消毒工作，承担日常氯浓度的监测，每月进行微生物学检测，并将结果反馈科室及报医院感染管理科医院感染管理科负责督促与指导第八章反馈与持续改进第二十六条医院感染管理科及相关科室应按照《医院感染监测规范》WS/T312-2009要求开展各项监测工作，定期向各临床科室反馈监测及相关信息第二十七条临床科室应针对监测结果中存在的问题与缺陷，提出改进措施，落实整改，不断提高医院感染的防控手段，减少患者医源性感染的风险第九章奖惩第二十六条对医院感染管理工作开展较好的科室和个人，由感染管理科提名，报医院感染管理委员会审核通过后，在全院年终总结大会上表扬；对“医院感染控制先进科室”、“医院感染控制先进个人”根据情况分别予以奖励第二十七条对违反本规定者，视情节扣发科室或个人当月奖金，特别严重的，报医院感染管理委员会研究确定惩罚第十章附则第二十八条本规定由医院感染管理委员会负责解释第二十九条本规定自文件下发之日开始执行。