医院病历评分标准

科室:主管医生:病人医院病历评分标准姓名:住院号:得分:要分项目评价标准扣分及理由点值10首页病1★有项未填写扣历

0.53分项未填写乙首级（自然项除外）页★传染病漏报乙1级未填写扣分门（急）诊诊断未填1写扣分；填写有

0.5缺陷扣分入院诊断未填写扣1分；填写有缺陷扣

0.5分出院诊断未填写乙级；

0.5填写有缺陷扣分出院情况未填写或

0.5有缺陷扣分/录缺病例特点、拟诊讨3论、或诊疗计划每项扣分

3.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分

4.诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体1扣分

5.未归纳出病史特1点扣分

6.诊疗计划不全1或不具体扣分10上

1.主治医师首次查房级483未在小时内完成扣医分；规定时间无上级医师2师查房记录扣分/次查

2.上级医师查房记录无房诊治分析或不具体扣分/I次；记录内容不规范扣

0.

53.分/次上级医2师未及时审核签名扣5分/次，冒充签字扣分日

201.未及时记录病情常变化和处理、上级病医生的医疗指示、程重要化验、特殊检记查记录缺一项扣2录

2.分，可累计扣分无治疗效果和药物不良反1应的观察、分析记录扣

3.分/次未评定心理量1表，扣分/份，评定不

0.

54.规范扣分未按要求时间记录病程，缺25一次扣分.他科会诊无记录及执行情况扣2分；未按时

316.完成会诊，一次扣分；会诊记录有缺陷扣分/次阶段302小结天书写一次，缺一次扣分;缺交接班记录，每缺一

27.次扣分非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签28字，一处扣分，可累计扣分.有阳性结果,无相应的处19理和记录，扣分/次★.缺转入、转出记录，缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、抢救病历无抢救记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、缺手术安全核查记录等均为乙级★1（）.缺手术记录、麻醉记录单丙级10出院记录出★

1.缺出院（死院亡）记录乙级；或

2.出院（死亡）记死245录小时内未完成扣、匚记分；录

3.出院（死亡）记2录有缺陷扣分/项；

4.出院（死亡）记2录缺上级医师签名扣分5辅助检查辅★

1.缺与主要诊助断相关的辅助检查报告检单乙级；查

2.缺应有的检查申1报告单扣分/张请

3.报告单、检单1验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣分/张及

4.

0.5申请单缺患者基本信息，每项扣分；申报2请单缺主诉扣分；申请单缺简/E3要病史的描述扣分，有重要遗单1漏每项扣分;申请单缺体格查的21描述扣分，有重要遗漏扣分；申请单缺临床初步诊断扣2分

5.3报告单对阳性发现无具体描述扣分，有重要遗漏1每项扣分报告单所下诊断，无“可能性大”或“请结合临床”等字样,3扣分（病理检查除外）5基本要基求本★

1.缺整页病历要记录造成病历不完整乙求级，有明显涂改，乙级；和★

2.缺主要项目医造成病历不完整（如入嘱院记录、病程记录等）单丙级

3.字迹潦草不能2辨认，扣分

4.病历楣栏填写

0.5不完整扣分项

5.用蓝黑、碳素之5外的墨水书写扣分

6.缺开医嘱时间2或医师签名扣分/处知情同意

101.缺手术、麻醉，输血、特殊检查（治疗）知情同意书或有效签名乙级

2.各类同意书缺2项扣分/项病情危重患者，未发病危、病2重通知书扣分

3.缺尸体解剖同4意书扣分

4.有民事行为能力的患者，知情同意书非患者签名的且无授权3委托书扣分质控人员检查时间1说明.适用范围；适用病历医疗文书的环节质量评价及终末质量评价，各项扣分以扣完该项标准分为止，根据所得

（1）90

（2）75-

89.9

（3）75分划分病历等级分为甲级病案分为乙级病案；分，如有两项为乙级，则定为丙级病案

2.对病历中不符合规范而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分，扣分值不限项手术操作名称未填写扣

10.5分；填写有缺陷扣分有病理诊断报告，病理诊断未填写扣1分/项过敏药物空白或填1写错误扣分/项2缺三级医师签名扣分/24级+出院后小时未完2成扣分/天20入院记录时无入院记录（再次或多限次）入院记录，单项否要24决未在小时内完成，求5扣分一般项目填写不全般

0.5扣分/项项目主与诊断关系不密切扣、诉现病史中主要症状未写的、无近况描述、时间不准、使用专业术语或

210.5超过字等扣分/项现病

1.起病诱因、前驱症状史

22.未描述各扣分、主3要症状述不明确扣分；病情发展变化情况未描2述扣分；伴随的心理、1躯体症状未描述扣分3,鉴别诊断内容未描述24扣分.入院前诊治1过程未记录扣分，记

0.录不具体、不规范扣5分；间歇期情况未描

0.55述扣分，.社会功能1未描述扣分，不具体

0.

56.扣分危险行1为病史无记录扣分，

0.57不具体扣分.同治躯体疾病应有主要病因诊断、治疗，记录

0.58不具体扣分.

0.5使用医学术语扣分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双1弓号）既

1.重要脏器疾病史缺或往

0.5-

1.0不具体扣史2分.手术外伤史、传染病史、输血史缺项扣

0.

53.分药物与食物过敏史缺或与首页不一

0.5致，扣分个母孕期、胎次、人史出生史生长发育、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境恋爱婚育史（女性有月经生育史）；个性倾向、人际关系、个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史；以上

0.内容每缺一项内容扣5分（其中无个性倾向记1录扣分，不具

0.5体扣分）家

1.家族史阳性族者，情况未记录或史不具体扣

0.5分，家系图谱未绘制或

0.5不规范扣分；家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂不绘制家系图谱，待明确后

2.补绘；缺遗传病史或

0.5近亲婚配记录扣分体格

1.头、颈、胸、检腹、四肢及神经系统检查查缺一项扣2分，阳性辅体征描写不规范每项扣助1分；

2.需鉴别诊断的检专科检查不全面、不准查确酌情扣2分

3.体格检查遗漏系统或主要阳

4.性体征乙级辅助检2查结果未记录扣分，1不规范扣分精3一般情况无描述扣神1分，一项扣分，描述检不全面或查

0.5不确切每项扣分1认知活动1每缺一项描述扣分，描述或表达不确切每处

0.52扣分；与诊断有关的症状描述不全面或13不确切扣分；未描述与鉴别诊断有关的阴1性资料扣分，描述不

0.5全面或不确切扣4分；未描述自知力情况1或有明显错误扣分，无具体分析扣05分1情感活动无情感特2性描述扣分，描述不1全面或不确切扣分，未描述与认识活动、意志

0.52）1行为关系扣分；无情感协调性描述扣分，描述

0.5不具体扣分1）

1.5意志行为无意志行为相关描述扣分；描述不全面或12）不确切扣分；未描述与认识活动、情感活动关系

0.5扣分1）12）

0.对话活动未记录扣分；无主要症状对话记录扣53）

0.5分；问话中使用医学术语扣分*

1.无诊断或主要疾病漏诊丙级；以症状、体征待查2代替诊断扣分;诊断依据不足、不完整2或疾病名称不规范扣分

2.缺必要的辅助2检查扣分，记录不全

0.5扣分/处O签*缺本医院机构注册的名执业医师签字乙级48小时内无主治（或以2上）医师审核签字扣分10病程记录首

1.首次病程记录次85未在小时内完成扣病分；无本医疗机构注册程的执业医师签字乙级，记48主治或以上医师小录2时未审核签名扣分

2.首次病程记。