合肥工业大学成人高等教育学生学籍异动申请表

合肥工业大学成人高等教育学生学籍异动申请表编号:姓名性别出生日期层次电子学号专业照片粘身份证号码学习形式贴联系电话教学点异动类型口休学、口复学、口转专业、口退学、□留级、口延长半年学制异动理由口学籍管理规定口前置学历不通过□本人申请（需填写理由）学籍异动类型、理由（需学生本人填写）申请人签名（电子）年月日教学点/班主任审核经核查，目前该生还有____________________门课程未通过教学点/班主任签名年月日根据核查，同意为该生办理__________________________手续，异动后班级为_____________________________________________________学历教育部O.学历教育部负责人签名年月日同意学籍异动处理.分管领导分管领导签名年月日学籍管理人员登记备案，并根据需要进行有关平台学籍处理操作学籍处理学籍人员签名年月日填表说明

1、“学籍异动类型”指休学、复学、转专业、退学、留级及延长半年学制，请根据本人申请意向点击不同异动类型前“口”与核实；“学习形式”指业余、函授；“层次”指本科、专升本；“专业”如实填写专业全称；教学点合肥业余或合肥函授学生填写“合肥”，教学点学生据实填写

2、因故不能到学校办理,请在学院官网（http://jxjy.hfut.edu.cn/index.htm）“文档下载”中下载“合肥工业大学成人高等教育学生学籍异动申请表”并填好表格，“申请人签名”处需电子签名，或手工签名后扫描,以电子版形式发送给相关负责人（教学点或班主任），同时在此表后空白页附上本人身份证正面、反面扫描件

3、学生只需要填写基本信息、上传照片与签名，其他地方不得填写

4、本表一式三份，正反打印在一张A4纸上，学籍管理人员、班主任（教学点）及学生本人各持一份，经相关领导签署意见、学历教育部备案后方有效身份证正、反面扫描或复印（可拍摄照片粘贴）身份证正面身份证反面。