实验动物伦理审查表

动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标Experimentalobjective,necessity andsignificance andhow theprogram hasbeen designedto achievetheobjectives of the research.选择实验动物种类和数量的原因Reasons forthe choiceof speciesand numbersof animalsto beused拟使用动物自信信详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括动物运输、每个实息验方案动物饲养方式、实验操作步骤中等口能产生伤害或不适的细节J以及拟采取的防控措施Description of the overallharms expectedto beexperienced by theanimals-including detailsofthelikely adverseeffects ofeach protocol,cagebreeding andthe stepswhich willbe takento controlthese adverseeffects.心拟使用主要观察指标Main observationtarget动物实验的详细An-ma-tobeusedDeta=ed-nformaHorloftheexperimentsonAn-ma-s仁慈终点或实验终结的指标Humane endpointor experimentalterminative indicator动物处死方法Death conduct非处死动物的处置方式口继续使用口（皿呢Not forthe deathoftheanimal disposition2011to use口保存的机构DSave inthe agency□放生野外□Release tothe wild□其他，详细说明□Others,detailed description动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施Major measurefor3R是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）（）（Poisonous harmfulmaterial infection,radiate,chemical poisonand）other beingused□否No□是Yes说明Declare声明.我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员1会和实验动物室管理者的监督与检查.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂2Declaration:

1.1will abidebythelaw andregulation stipulation,and acceptthe supervisionandinspection bythe committeeand laboratoryanimal departmento

2.The information1have givenis accurate,detailed andcomprehensive.声明人:课题负责人签（章）（）Declarant:Signature stampof PI动物实验负责人签（章）（）年月Signature stampof Directorof animalexperiment日Y MD独立顾问意见Approval opinionof Consultant注审批意见栏需要至少名委员签名5后附资料:

（一）临床试验方案/研究方案课题研究目标、研究内容、研究方法、技术路线以及拟解决的关键问题等版本日期:

2023.3

（二）研究者团队成员目录编号姓名出生年月性别职称学历/学位工作单位个人电话项目分工个人签名12345678910

（三）主要研究者、团队成员简历及相关证书。