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宫腔镜不同术式联合药物治疗子宫纵隔临床结局分析杨仕章许希中［关键词］宫腔镜；子宫纵隔；交联透明质酸钠凝胶［中图分类号］R713［文献标识码］A［DOI］
10.3969/j.issn.1673-
9701.
2024.
05.014Clinical analysisof differenthysteroscopic methodscombined withdrugsin thetreatment of uterine septumYANGShizhang,XU XizhongDepartmentof Obstetricsand Gynecology,Affiliated Hospitalof JiangnanUniversity,Wuxi214000,Jiangsu,China［Abstract］Objective Toinvestigate theuterine septumclinic altreatment effects byhysteroscopy differentways ofexcision.Methods Thetreatmenteffectsof90uterine septumcases wereanalyzedretrospectively.Those patientswere dividedinto twogroups,One group45cases acceptedhysteroscopy electrosurgical excision,Another group45caseswas implementeduterine septum cutoff withhysteroscopic miniaturescissors.Their operative time,blood losswere recordedand compared,and theirmediastinal residualand intrauterineadhesions wereretreated again insecondhysteroscopy checkingafter3months ofthe firstopration.Results Allcases werefinish theoperation sccssef1y withoutcomplicationhappens.The totalaverage surgicaltimewas20,3+6,8minutes,the averagebleeding volumewas
11.2±
3.1ml,and thehospital staywas1to5days,average of
3.5days.There was no significantdifference betweent heelectricresection andcold knifegroups inoperation time,intraoperative bleeding,mediastinal residual,uterine cavityadhesion,pregnancy rateand abortion rate P
0.
05.There wasnosignificantdifference betweenthe twogroups inthe sequential treatment of intrauterineadhesionsand pregnancy rates with simpleestrogen andprogesteroneP
0.05,the differenceofabortionratewas statisticallysignificant P
0.
05.Ther ewas nosignificantdifference betweenthe twogroups inthe sequentialtreatment ofintrauterineadhesion,pregnancy rateand abortionrate withthe combinationofintrauterine crosslinkedsodium hyaluronategel andoral estrogenandprogesteroneP
0.05,Conclusion Therewas noclear correlationat intra uterineadhesions,mediastinal remnantsin resectionmethods.Th esequentialtreatment ofintrauterine crosslinkedsodium hyaluronategel plusoralestrogen andprogesteron eafter operationis conduciveto reducingtheadhesion ratea ndimproving thepregnancyrate.[Key words]Hysteroscopy;Uterine mediastinum;Crosslinked sodiumhyaluronate gel纵隔子宫是最常见的子宫畸形，其妊娠结局差随着微创手术的发展，宫腔镜子宫纵隔切除术transcervical resection of septum,TCRS也得以普及[l]o TCRS是矫正纵隔子宫的金标准治疗方法，笔者医院采用宫腔镜不同手术方式,在B超监视下治疗子宫纵隔90例，现报道如下
1.1临床资料1资料与方法
1.2诊断判定标准
①经B超或子宫输卵管造影或宫腔镜探查确诊为子宫纵隔患者；
②纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫；纵隔终止于宫颈内口以上的任何部位为不全纵隔子宫；
③术前排除双子宫、双角子宫及鞍状子宫，双角子宫的超声显像特征为子宫体、子宫颈横切面较宽，但宫底部横切面可见羊角形两个子宫角，两角内可见分叶状宫腔波；双子宫则可探及两个子宫，子宫内分别可见宫腔内膜回声，横切面声像图上可见完全分离的两个子宫，中间有间隔；鞍状子宫超声可见宫底中间凹陷，宫壁略凸向宫腔，宫腔近双侧宫角呈倒八字形；
④排除妇科炎症
1.3治疗方法
1.
3.1术前准备选择月经干净37d手术，排除心、肝、肾严重疾病,〜确认无手术禁忌证术前4h阴道内塞入米索前列醇400g以软化宫颈P
1.
3.2手术设备宫腔镜为德国Storz公司生产，并配有美国强生公司生产的直径为
9.0mm的双电极电切镜，功率一般设置为5080W膨宫介质为生理盐水，膨宫压〜力值设定在UOmmHg（lmmHg=
0.133kPa）,流速260ml/min
1.
3.3手术方法
（1）宫腔镜电切术取膀胱截石位，根据宫颈外口情况选择是否扩张宫颈口及扩宫棒号数，生理盐水作为膨宫介质，置镜、膨宫至视野清晰，检查宫腔纵隔形态不完全纵隔切除方法用环形电极沿纵隔游离缘中线自子宫内口向宫底方向纵形切开至宫底部，使切缘与前后宫壁距或接近等距分开完全纵隔切除方法可在纵隔面打开一个洞，然后沿该洞向宫底方向切开纵隔，用针状电极横行划开纵隔组织或环形电极切开纵隔，从纵隔的下极切开至宫底部，操作时以两侧宫角为对照，同时观察两侧输卵管开口
（2）宫腔镜冷刀切除术体位及膨宫液与电切术相同，不全子宫纵隔剪除方法为经操作孔置入外径为
2.0mm微型剪刀，以两侧输卵管开口水平连线为剪开纵隔的指示线，直视下逆行法剪切纵隔，直至距左右侧输卵管开口
2.
03.0mm与两侧宫角相比，〜宫底部剪切应稍浅，防止剪切过深而损伤子宫肌层血管或穿孔完全子宫纵隔剪除方法若子宫内膜较厚视野不清时，先吸宫薄化子宫内膜，术时在一侧宫腔置入Foley尿管，球囊内注入生理盐水
2.
03.0ml,剪开纵隔，然后取出〜扩宫器或球囊继续手术，直到以最大限度恢复宫腔正常形状，有出血者加用电凝止血；若合并阴道纵隔用则用电刀切开阴道纵隔
1.4统计学方法采用SPSS
22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数土标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数的比较采用x2检验，PV
0.05为差异有统计学意义
1.5随访及观察指标90例患者均完成手术，无子宫穿孔、水中毒、感染及大出血等并发症发生总的平均手术时间为（
20.3±
6.8）min,平均出血量为（
11.2±
3.1）ml,住院时间为15d〜电切组与冷刀组比较手术时间、术中出血量、纵隔残存、宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义（P
0.05）,见表2电切组手术时间为（
15.8±
5.1）min,术中出血量为（
6.2±
1.8）ml,二探发现5例（
11.1%）纵隔残存，宫腔粘连6例（
13.3%）,妊娠35例（
77.8%）,流产8例（
17.8%）,见表2组内比较单纯使用雌孕激素序贯治疗（A组）宫腔粘连4例（
21.1%）,妊娠13例（
68.4%）,流产5例（
26.3%）,联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗（B组）宫腔粘连2例（
7.7%）,妊娠22例（
84.6%）、流产3例（
11.5%）,宫腔粘连、妊娠率、流产率差异有统计学意义（P
0.05）o冷刀组手术时间为（
21.7±
3.1）min,术中出血量为（
10.2±
2.3）ml,二探证^3例（
6.7%）纵隔残存，宫腔粘连4例（
8.9%）,妊娠38例（
84.4%）,流产5例（
11.1%）,见表2组内比较单纯使用雌孕激素序贯治疗（C组）宫腔粘连3例（
12.0%）,妊娠20例（
80.0%）,流产3例（
12.0%）,联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗D组宫腔粘连1例
5.0%,妊娠18例90%、流产2例
10.0%,其中妊娠和流产率差异有统计学意义P
0.05,见表3电切组与冷刀组比较单纯雌孕激素序贯治疗宫腔粘连、妊娠率差异无统计学意义P
0.05；流产率差异有统计学意义P
0.05,见表5电切组与冷刀组比较联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义P
0.05,见表6宫腔镜子宫纵隔切除术是子宫纵隔切除的一种理想术式宫腔镜子宫纵隔切除,能明显改善妊娠预后该手术方法既具有直视下纵隔切除的功能，手术创伤小、出血少、恢复快，又具有保全子宫完整性，不损伤子宫内膜功能的优点术中不干扰周围脏器，仔细操作很少损伤膀胱和直肠损，亦不会引起盆腔脏器粘连因此，既切除了子宫纵隔，又降低了传统剖腹手术术后输卵管粘连等并发症的发生因其不切断子宫体肌纤维及子宫血管，所以子宫不留瘢痕，不仅保留了宫颈机能，而且保证了正常子宫的孕育功能，降低了术前患者的流产率，提高术后妊娠成功率和自然分娩率［4-7］经腹超声是常用的术中监护方式，术中监护主要是判断宫底外形情况，确保切除纵隔后宫底纵中线处的肌层厚度L0cm［8］若纵隔子宫诊断不明确，则需采用腹腔镜监护强调对于诊断明确的子宫纵隔患者，只要排除盆腔疾患，子宫纵隔电切术可选择无创、费用低的超声监护进行而不孕症合并子宫纵隔的患者应进行宫、腹腔镜联合手术文献报道B超联合宫腔镜检查子宫纵隔诊断符合率达
97.92%,同时子宫声学造影可以鉴别子宫纵隔和双角子宫，避免腹腔镜手术［9］因此，超声监护是TCRS手术一线监护方法，只有当不孕症合并子宫纵隔或术前诊断盆腔病变，或术前与双角子宫或者其他子宫畸形鉴别困难时，再行腹腔镜监护为提高手术的安全性，临床多采用超声或腹腔镜监护下行TCRS本研究采用超声监护下宫腔镜子宫纵隔切除治疗90例纵隔子宫，所有患者均完成手术，并发症发生平均手术时间为
20.3土
6.8min,平均出血量为
11.2±
3.1ml,住院时间为15d中位时间为
3.5d〜电切组手术时间为
15.8±
5.1min,术中出血量为
6.2±
1.8ml,二探发现5例
11.1%纵隔残存，妊娠35例
77.8%,流产8例
17.8%冷刀组手术时间为o
21.7±
3.1min,术中出血量为
10.2土
2.3ml,二探证实3例
6.7%纵隔残存，妊娠38例
84.4%,流产5例
11.1%两组比较手术时间、术中出血量、纵隔残存、宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义P＞
0.05o可见，子宫纵隔无论采用电切术还是冷刀切除术，宫腔粘连、纵隔残存与切除方式没有明确相关性由于感染、创伤及子宫内膜缺失、残存的纵隔使内膜增生愈合速度有差异容易引起术后的粘连子宫纵隔宫腔镜术后预防宫腔粘连有利于提高妊娠成功率和自然分娩率，每日口服戊二酸雌二醇
9.Omg宫腔粘连及妊娠结局有改善既往研究发现,宫腔镜病灶切除术后使用交联透明质酸钠凝胶作为宫腔生物屏障，辅助雌激素修复子宫内膜可有效改善宫腔恢复率及宫腔粘连治治疗效果果，是预防宫腔再粘连的有效方法［13-15］宫腔镜治疗子宫纵隔手术时间短，出血少，预后好，只要精细操作，控制好电凝及切剪除组织的深度，可减少纵隔残存及避免并发症发生术后使用恰当的防粘连方式，有利于减少粘连发生，提高妊娠率，降低流产风险研究结果表明宫腔镜电切术及冷刀切除术在治疗子宫纵隔上，两种方法在手术时间，术中出血无明显差异两种方法均是适合治疗子宫纵隔的较好方法但是两种手术方式均应该参考如下切除标准，即残存纵隔＜
1.0cm可以不切，但要求切开至双侧输卵管开口连线水平下，同时镜下对照两侧输卵管开口，宫底联线呈水平型或略呈圆弧形内突即可；但是需尽可能使残存纵隔＜
0.5cm,以提高妊娠率［11］为预防子宫破裂，电凝电切控制好电切组织的深度，不损伤子宫内膜功能层，减少膨宫液入量术后宫腔内放置节育环，加强抗感染治疗，宫腔用胶连透明质酸钠凝胶，口服雌孕激素调整内膜状态，减少宫腔粘连率［16］利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突[参考文献]mESMAEILZADEH S,DELAVAR MA,ANDARIEH MG.Reproductive outcome followinghysteroscopictreatmentofuterine septum[J].Mater Sociomed,2014,266366-
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