排尿障碍诊疗方案

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1、中医诊断标准:

①参照1995年全国中医学会内科学会修订《中病中医诊断和疗效评定标准》诊断为中风病

②在清醒状态下小便不能自主控制而自行流出，可伴有不同程度得尿频、尿急、夜尿多等症状同时具备以上两个条件，即可确诊

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1、中风病诊断标准

①主要症状突然昏倒、不省人事、半身不遂、神识昏迷，舌强语蹇或不语，口眼歪斜等

②伴随症状:弦晕头痛、目偏不瞬、共济失调、饮水哈咳、吞咽障碍等

③起病方式:起病较急，发病前多有诱因，常常出现有先兆症状

④发病年龄:一般多集中在在40岁以上主要症状结合伴随症状、起病方式、发病诱因、先兆症状、发病年龄等便可确诊;若不具备上述条件，结合影像学检查也可以确诊

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2、分期标准

①急性期发病在一个月以内；

②恢复期发病一个月以上至半年以内；

③后遗症期发病超过半年功能障碍患者应谨慎用药，剂量不应超过每日5mg；与酮康喳或治疗剂量得其她强力CYP3A4抑制剂例如利托那韦、奈非那韦和伊曲康喳同时用药时本品得最大剂量不超过5mgo

②治疗神经源性逼尿肌无力得药物对于无膀胱出口梗阻得逼尿肌无反射患者可选择使用氯贝胆碱，对于存在逼尿肌一括约肌协调失调得患者不推荐使用目前尚无有效得药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍就就是治疗逼尿肌无反射得首选方法二A、氯贝胆碱:每次10-30mg,每日3-4次，开始可用5-1Omg,以后每小时重复给药，直用至30mg,或获得满意效果，给药后30-60m in起效，作用持续1h皮下注射常用量为

2、5—5mg,必要时每隔15—30min重复注射，最多4次，以后视病情，每日注射数次，皮下注射后5-15m in奏效；本品仅限于皮下注射，不作静脉及肌肉注射

③降低膀胱出口阻力得药物a受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少A、坦索罗辛每次200mg,每日一次B、特拉喳嗪:每次2mg,每晚睡前服C、哌口坐嗪每次

0、5-1mg,每日三次

④增加膀胱出口阻力得药物目前尚无有效药物能够治疗神经源性膀胱尿道括约肌功能不全⑵、非药物治疗

①导尿治疗※间歇导尿——膀胱训练（高度推荐）就就是协助膀胱排空得金标准膀胱训练就就是利用时间控制、饮水、诱导与间歇导尿法来施行，施行得时间依一般人排尿时间4小时为一个单元，有效得膀胱训练容量为350—400ml,因此平均每小时进水量（包括各类食物得含水量）需100750ml,三个半小时后利用敲尿或压尿方式连续诱导排尿，不论就就是否排尿都需再做导尿，通常为了有充足得睡眠，晚上采用留置尿管不训练A、操作流程:早上6:00拔尿管T平均每小时时水量100—150mlT上午9:30敲尿或压尿T上午10:00短导T平均每小时时水量100-150mlT下午1:30敲尿或压尿T下午2:00短导T平均每小时时水量100—150mlT下午5:30敲尿或压尿T下午6:00短导T平均每小时时水量100750mlT晚上9:30敲尿或压尿T晚上10:00放留置尿管B、注意事项i、控制水份摄取及尿量每小时进水量包括饮水及主食、汤类、水果等各含水总量；维持每4小时理想尿量350—400m I,此容量易刺激膀胱壁逼尿肌得反射性收缩尿量少于300ml不易诱尿自解，不易引起逼尿肌反射性收缩；膀胱总容量（诱尿自解+导尿量）绝对不可超过5O0m I,因膀胱过度膨胀会破坏膀胱得肌肉组织与神经组织，而太少得尿量无法充分稀释膀胱内得细菌与沉淀物,易造成尿路感染及尿路结石，所以每天得尿量最好有1500-2000mlii、诱导方式依损伤部位而有不同得方式排尿日记记录表日期时年月日年月日间进水量漏尿自排导尿其她进水量漏尿自排导尿其她06:0007:000800090010:0011:0012:0013:00140015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:00220023:0000:0001:0002:0003:0004:0005:00总量说明

1、水量包括水、汤、果汁、粥等所有食品含水量及静脉输液量总和,每日总量不超过2000ml；

2、睡前3小时不饮水；

3、自主排尿量请在“自排”栏填上容量；

4、“漏尿”指尿湿裤子、床单、尿片，分别填上“+”、“++”、“+++”；

5、其她包括尿中带血（▼人尿有臭味（:※）、混浊（•）、沉淀物（八♦插尿管有困难（）、发热（X）等，请填上符号※留置导尿嘱定时、定量饮水，采用定时夹闭-打开方式训练膀胱排尿功能,并逐渐延长夹闭时间，实现最终恢复膀胱排尿功能

②盆底电刺激对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化得患者，推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激；盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌觉醒性得同时使肌肉被动收缩

④生物反馈推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松和盆底肌张力，巩固盆底肌训练得效果中医治疗方法

1、中药汤剂

2、针刺1穴位组成列缺、尺泽、关元、中极、水道、太冲、合谷、阴陵泉、三阴交等2操作采用

0、25X40mm毫针，常规消毒后，合谷直刺1寸，施捻转泻法,令酸胀感放射至食指，列缺向肘斜刺1寸，尺泽直刺1寸均施提插捻转补法，令酸胀或放电感向肘、臂放射主度；关元直刺

1、0寸，施捻转补法，以局部酸麻为度,中极、水道均向阴部斜刺

1、2寸，施捻转泻法，令酸胀感向阴部放射为度，阴陵泉直刺

1、2寸，施提插捻转补法，令局部酸胀感，三阴交沿胫骨后缘45度角斜刺

1、2寸，施提插捻转补法，令局部酸胀感；留针30分钟，配电针加强刺激每日一次,15次为一疗程

3、耳穴:1穴位组成膀胱、肾、尿道、三焦⑵操作王不留行子贴于耳穴，嘱患者适当按压，令局部酸胀感；隔日更换一次

4、中药塌渍+可见光1部位少腹部2操作招■塌渍中药置于少腹，加可见光照射，每次30分钟，每日1次；

5、艾灸可选用艾条灸或艾炷灸1穴位组成气海、关元、中极、足三里、三阴交2操作每次选用三个穴位，采用艾条温和灸，以局部皮肤潮红为度，每穴570分钟；或采用艾炷灸，每穴五炷每日一次，10次为一疗程

7、温针灸于毫针操作基础上选择关元、气海、水道、三阴交、足三里等穴进行温针灸每日一次，15次为一疗程

8、穴位注射1穴位足三里、肾俞、膀胱俞2操作每次选用二穴，常规消毒后，采用牙科5ml注射器抽取当归注射液5ml,每穴注射2ml,每日一次，7天为1疗程

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2、西医诊断标准所有符合入选标准得病例均进行头颇CT或MRI检查，同时进行神经系统及泌尿系统得全面评估

①参照1995年举行得全国第四届脑血管病学术会议修订得各类脑血管病得诊断要点，确诊为脑卒中；

②依据吴阶平《泌尿外科学》中关于尿失禁得诊断标准，尿液不受主观意志控制而从尿道自主流出，有随意排尿活动或随意排尿活动不完全；抑制排尿功能减弱或丧失;不同程度得尿失禁，伴或不伴尿频、尿急等症状；

③经彩超确认无残余尿量或残余尿量小于5ml、膀腕容量减少；

④确定就就是脑卒中后尿失禁患者为本课题得研究对象尿失禁程度评估方法

[65]:（见附表1）I度:无尿失禁；II度用力，屏气时尿失禁；I11度:行走，活动时尿失禁；IV度:直立，翻身时尿失禁

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3、参照国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（IC I-Q-SF）评定,计算评分（见附表2）

①漏尿次数分自始至终都没有漏尿;1分:1星期内大约出现1次漏尿或常常不到1次;2分1星期内出现2次或3次漏尿;3分:每23天大约出现1次漏尿;4分:每天漏尿很多次；5分:经常漏尿，漏尿次数非常多

②漏尿量分没有漏尿;2分:有少量得漏尿;4分:有中等量得漏尿；6分:有大量得漏尿

③总体上看漏尿患者日常生活影响程度患者在（表示没有影响）至10（表示有很大影响）之间得某个数字分值上作出选择

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4、临床症状评分:参考美国老年学会制定得尿失禁程度量表［67］而定:（见附表3）根据有无小便失禁、大便失禁、尿频、尿急、和夜尿等症状以及程度分别评分为0,1,2,3,4o分为正常，即没有出现上述症状;最高为12分，即出现上述症状而且很严重

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5、B超测定膀胱最大容量:膀胱最大容量标准（B超产地美国百胜公司D03型附:取患者膀胱最大充盈量）正常男350—750inl女250—550m I平均＞300m I异常当300ml［66］郭应禄，杨勇、尿失禁［M］、济南山东科学技术出版社,2003:72—

91、排尿障碍概述膀胱就就是储存尿液得肌性囊状器官，其大小形状和位置随其充盈程度而有所不同膀胱得平均容量正常成人约300-500mI,最大容量可达800ml；老年人由于膀胱肌紧张降低，容积增大；女性膀胱容量较男性小正常人膀胱内存一定得容量约300-500mI尿时会经由排尿反射中枢传到大脑从而产生胀满感，经大脑评估后可以解尿时，指示排尿反射中枢排尿，此时膀胱逼尿肌收缩、外括约肌放松产生排尿动作；在指示排尿时，膀胱内压迅速上升，但不应超出50cmH20,若膀胱内压过高，则会产生尿液逆流；健全得排尿功能，其殊余尿量应少于40ml,残余尿量过多除了膀胱容积小外，主要就就是容易引起尿路感染排尿障碍就就是卒中及脊髓损伤病人中常见得并发症有些患者表现为松驰型神经性膀胱（尿液解不出来），有些患者表现为痉挛型神经性膀胱（解尿次数增多，每次解尿量减少）若有效得膀胱容量大于500ml而无法解出尿液叱容易导致膀胱得病变；而痉挛型神经性膀胱，当膀胱内压过高时便容易产生尿液逆流得问题神经源性膀胱若处理不当，严重者可导致肾积水或尿毒症，从而威胁生命解决排尿障碍，不仅可以减少泌尿系感染、结石、失禁及痿管，也可以协助病患早日回归社会、提高生活质量、减少家庭经济负担定义

1、神经源性膀胱指控制膀胱排尿得中枢或周围神经系统损伤而导致得下尿路潴尿及排尿功能障碍

2、中枢性损伤指脊髓排尿中枢以上部位得损伤，但排尿中枢本身功能存在代表性得表现为反射性膀胱

3、外周性损伤指版丛神经损伤，导致膀胱得神经支配完全丧失代表性得表现为无抑制性膀胱临床表现

1、逼尿肌反射亢进主要表现为不自主排尿，造成尿失禁（冲动尿失禁）

2、逼尿肌无反射主要表现为尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者还表现出阳痿等症状

3、神经系统表现任何一类型得神经源性膀胱均可伴有神经系统病变得表，如大便失禁、便秘、肢体反射异常、会阴部感觉减退或丧失、肛门括约肌张力减退或增强、肢体瘫痪等症状和体征检查

1、体格检查1肛门括约肌张力试验肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低,肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进2肛门反射试验刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在3球海绵体肌反射试验刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在

2、冰水试验如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应

3、膀胱动力学检查、残余尿量测定可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能

4、括约肌得肌电图以及尿道压力图检查

5、肾功能检查反应上尿路功能受损程度

6、尿常规、尿培养合并泌尿系统感染者尿液检查可有红细胞，白细胞及尿培养阳性膀胱括约肌控制评分依情况从下列两类中选一种评无失禁有失禁分不需她人帮助，也不需器械、药物等帮助6每月少于一次每月一次有排尿困难，不需她人帮助，但需器械、药5物等帮助每月二次4需接触身体帮助，自己能完成得在75%以上需接触身体帮助，自己能完成得为50-每月3-6次375%需接触身体帮助，自己能完成得为49%每周2-4次2以下完全全不能完成每周大于4次，1每日均失禁评估类别无失禁/有失禁总分评估日期评估人治疗

1、治疗目标与原则

1、治疗目标包括首要目标和次要目标

①首要目标为保护上尿路功能保护肾脏功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围；

②次要目标就就是恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力,减少残余尿量、预防泌尿系统感染、提高患者生活质量

2、治疗原则

①积极治疗原发病，在原发得神经系统病变未稳定以前以保守治疗为主；

②选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创原则;

③制定治疗方案时应结合患者个体情况制定治疗方案;

2、治疗方法

（1）、药物治疗

①治疗神经源性逼尿肌过度活动得药物X M受体阻滞剂（高度推荐）就就是治疗神经源性膀胱逼尿肌过度活动得一线药物该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动得同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿A、托特罗定（商品名宁通）初始推荐剂量为每次2mg,每日二次，根据病人得反应和耐受程度剂量可下调至每次1m g,每日二次，对于肝功能不全或正在服用CYP3A4抑制剂得患者，推荐剂量就就是每次1m g,每日二次B、奥昔布宁（中文别名尿多灵）每次5mg,每日2—3次C、盐酸曲司氯铁初始剂量为每次20mg,每日二次，空腹服用或饭前1小时服用；严重肾功能损害患者（肌酊清除率＜30ml/mi n）推荐剂量为每次20mg,每日一次，睡前服用；75岁以上老年患者起始剂量为每次20m g,每日一次D、索利那新（商品名卫喜康）为新一代得M受体阻滞剂，规格5mg/片推荐剂量为每次5m g,每日一次，必要时可增加至每次10mg,每日一次，本品必需整片用水送服，不受进餐影响；轻中度肾功能障碍患者（肌肝清除率＞30ml/m in）用药剂量不需调整，严重肾功能障碍患者（肌肝清除率W30ml/m in）应谨慎用药，剂量不应超过每日5m g;轻度肝功能障碍患者用药剂量不需调整，中度肝。