放射卫生技术服务信息报送卡2025

放射卫生技术服务信息报送卡20年表号卫健统53表制定机关国家卫生健康委批准机关国家统计局批准文号:国统制

[2025]53号有效期至2028年2月报告卡编码

一、机构信息机构名称法定代表人（或主要负责人）注册地址机构资质证书编号项目负责人联系电话口放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（甲级口、乙级口）,口放射卫生防护检测，口资质业务范围个人剂量监测，□放射防护器材和含放射性产品检测

二、参与人员信息序号姓名承担的服务事项□现场采样口现场检测口实验室检测□评价□现场采样口现场检测口实验室检测□评价

三、服务的用人单位信息单位名称统一社会信用代码_____省（自治区、直辖市）_____市（地、州）_______县（市、区）______乡（镇、街道）注册地址______号

1.___省（自治区、直辖市）_______市（地、州）____县（市、区）；技术服务地址与注册地址不一致的，请详细填

2.____省（自治区、直辖市）_______市（地、州）____县（市、区）；写服务地址

3.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）联系人联系电话服务单位类型口医疗机构（□综合性医院、口专科医院、口其他医疗机构），口企业，口其他单位

四、技术服务信息技术服务报告编号出具技术服务报告时间口放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价，口放射卫生防护检测（放射诊疗类型口放射治疗、技术服务领域口核医学、口介入放射学、DX射线影像诊断），口个人剂量监测，口放射防护器材和含放射性产品检测现场采样时间现场检测时间口开展放射诊疗工作场所放射防护检测，共检测点位一个，其中，超标点位个，超标点位放射性危害类型DXy射线、口B表面污染、口中子、口电子射线、口质子、口放射卫生防口重离子、口放射性气溶胶、口其他放射性因素护检测口开展放射诊疗设备质量控制检测（口验收检测、口状态检测），共检测设备台（套），其中，检测结果有一项以上指标不合格的设备台（套）□预评价（剂量估算超标点位一个，超标点位放射性危害类型DXy射线、□a B表面污染、口中子、口电子射线、口质子、口重离子、口放射性气溶胶、口其他放口放射诊疗建射性危害因素）技术服务结果设项目评价□控制效果评价（现场共检测点位一个，其中，超标点位一个，超标点位放射性危害类型DXy射线、口08表面污染、口中子、口电子射线、口质子、口重离子、□放射性气溶胶、口其他放射性危害因素）口个人剂量监测个人剂量监测人数—人，其中，520mSv_人，超过20mSv_人〜口开展放射防护器材检测，共检测样品数量一个，其中，超标样品数量个，超标样品名称口放射防护器材和含放射性口开展含放射性产品检测，共检测样品数量一个，其中，超标样品数量产品检测一个，超标样品名称__________0填表单位（签章）单位负责人填表人填表人联系电话填表日期年—月—日填报说明L由依法承担放射卫生技术服务的机构通过国家卫生健康委建立的信息系统填报该卡

2.机构应在出具放射卫生技术服务报告后15日内填报该卡信息

3.该卡需导出打印并加盖单位公章，与技术服务报告首页、签发页一并扫描后上传至信息系统

4.超标的主要判定依据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）和《核医学放射防护要求》（GBZ120）、《放射治疗放射防护要求》（GBZ121）、《放射诊断放射防护要求》（GBZ130）等国家职业卫生标准以及《医用X射线诊断设备质量控制检测规范》（WS76）、《正电子发射断层成像（PET）设备质量控制检测标准》等卫生行.业标准。