省级工业遗产申请书

省级工业遗产申请书遗产名称________________________________申请单位（加盖公章）所属地区________________________________申报日期年月日推荐单位:（加盖公章）工业和信息化厅填写须知

1.本申请书为申请单位（遗产所有权人）填写

2.申请书的内容须用电子方式填写，并确保打印的字迹清楚

3.申请单位应按照填写要求和实际情况，认真填写各个表项，确保所填资料真实准确

4.“工业类别”须按照《国民经济行业分类》（GB/T4754—2017）,精确到中类（如水泥、石灰和石膏制造业，则填写C3O1,涉及工业类别较多的，可逐项填写）

5.申请声明末尾务请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章涉及多个产权人的，须由所有产权单位法定代表人签字、加盖公章

6.本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面

7.所填事项中涉及权属、授权、委托、批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料申请声明

1.本单位自愿向工业和信息化厅提出工业遗产认定申请

2.本单位自愿遵守国家工业遗产保护利用的要求及相关规定

3.本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及时采取保护加固和修复措施

4.本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便

5.本单位所提供的申请表内容及附件材料均属实，并符合国家保密管理规定要求，不涉及国家秘密、商业秘密及其他不宜向社会公众公开事宜，否则愿承担一切责任申请单位法定代表人（签名）（申请单位盖章）

一、省级工业遗产申报项目推荐表申请单位遗产名称遗产地址工业类别建成年代口是（请填写名称及批准文件名称、文是否为全国重点文物保护单位或省级文物保号及发文日期）口否护单位口是（请填写名称及批准文件名称、文是否属于央企命名的中央企业工业文化遗产号及发文日期）□否口是（请填写相关项目名称及批准文件名称、是否属于政府命名的历史文化街区中的工业文号及发文日期）遗址部分□否口是（请填写相关项目名称及批准文件名称、是否属于正式命名的国家工业旅游示范基地文号及发文日期）中有关工业遗产（遗址）部分口否部门名称申请单位遗产负责人相关管理部门情况联系方式（固定电话）（手机）

1.厂房、车间、作坊、矿场、仓库、码头、桥梁、道路等生产储运设施，与工业相遗产关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物等；核心

2.代表性机器设备、生产工具、办公用具、生活用具、重要产品、历史档案、商标物项徽章及文献、手稿、影像录音、图书资料等；

3.生产工艺、规章制度、企业文化、工匠精神等（以上内容需附相关图片材料，要求详见第六部分附件图片

（一）核心物项）区遗产本体及周围划定实施保护的区域域范围市级工业和信息化主管部门、省直单位、省级行业组织推荐意见:（加盖公章）备注（现阶段开展工业旅游、科普、践学等利用工作情况）

二、遗产项目价值描述

（一）历史价值（遗产项目的建成年代、发展历程；在我国、我省工业发展进程或行业发展中的地位和作用；与特定人物及事件关系等）

（二）科技价值（遗产项目在当时社会生产条件下的行业影响力、技术水平等典型特征；推动技术变革、行业发展进程中的重要性、创新性及独特性；对当时形成崇尚科学技术的人文社会环境的贡献等）

（三）社会价值（遗产项目当时的管理制度及管理模式的主要特点和创新性；对当时我省及所在地社会经济发展的影响力；所反映的时代特性和社会风貌；对当时就业或社会福利的贡献和作用；社区或企业对其具有的社会认同和归属感）

（四）艺术价值（遗产项目生产、生活设施与周边环境所构成的工业景观的体量、造型、材质、色彩等工业美学品质；规划、设计、工程对特定时期工业风貌的影响；对工业审美发展的贡献）

三、遗产项目保护利用工作基础

（一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心物项的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录）

（二）遗产项目管理制度（本地政府、相关部门及申报单位已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标准以及资金、项目支持等情况）

（三）保护利用工作措施及成效（相关工作机制情况；相关保护利用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效益）

四、遗产项目保护利用工作计划与规划包括但不限于以下内容近期（1-2）年内本工业遗产项目拟实施的保护利用具体项目及其内容、初步预算；未来35年内工业遗产项目保护利用的〜指导思想、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施等

五、对我省工业遗产保护和利用工作的意见建议（非必需）

六、附件图片

（一）核心物项遗产项目核心物项的现状与历史对比照片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名称等说明

（二）产权证明材料遗产所有权归属的证明材料（复印件及扫描件）3

（三）其他证明材料其他与遗产项目相关的重要历史文献、书面材料（复印件及扫描件）；工业景观、产品、工具、文化活动以及保护利用活动场景，并附文字说明；能证明其价值的所获得的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证明以及其他资料以上纸质版图片需统一编号；图片电子版均采用jpg格式，像素不低于350dpio

七、视频资料（U盘或电子文件，非必需项目）为了真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的保存现状以及当前保护利用工作情况等内容，申请单位可提交相关音视频资料说明情况

（一）说明核心物项保存现状的音像资料拍摄时间不应早于2022年6月；涉及建筑物外部构型说明、多个建筑物之间及与周边环境空间关系的内容宜采用无人机航拍内容

（二）技术要求

1.格式mp4,高清

2.时长5分钟左右

3.画外音及字幕配有普通话解说词，并配以中文字幕，可不加背景音。