科室医疗质量自查工作制度

科室医疗质量自查工作制度为科学、系统、规范地实施科室医疗质量与安全管理，进一步提高科室管理能力和服务水平，保障医疗质量与安全,根据《医疗质量管理办法》等有关要求，结合医院实际情况，特制定本制度

一、在医疗质量管理委员会及各职能部门的领导下，科室定期开展医疗质量自查工作

二、科室成立医疗质量自查小组，由科室主任、护士长、质控员、各治疗组长等5-10人组成科室主任担任组长，负责组织开展科室全面的医疗质量自查工作，各小组成员按自查内容分工协作完成

三、科室医疗质量内部自查包括但不限于如下内容

1.医疗技术临床应用管理

2.医疗质量（安全）不良事件及医疗风险防范、应急管理

3.十八项核心制度落实情况

4.护理质量保障与持续改进

5.药事管理质量保障与持续改进

6.设备、耗材、后勤管理质量保障与持续改进

7.输血管理质量保障与持续改进

8.医院感染管理与传染病疫情报告质量持续改进

9.医疗保险管理

10.医疗质量数据指标分析及医疗质量安全改进目标落实情况等

四、科室医疗质量内部自查工作需每月至少开展一次，每项内容的检查频率和完成时间由对应管理的职能科室规定执行各项自查相关的工作应有记录

五、科室应于每月底组织召开科室质量与安全小组例会，各小组成员针对自查及医院检查发现的问题进行汇报分析，每季度对科室医疗质量安全监测指标变化趋势进行分析和评价,对医疗质量薄弱环节制定整改措施并组织实施，评价整改效果科室主任应有点评和总结，会议内容及时记录在《科室质量与安全管理手册》。