肝脏病变超声教学课件

肝脏病变超声教学课件第一章肝脏超声基础知识超声波物理特性肝脏超声检查优势超声波是频率大于20kHz的机械波，肝脏超声检查具有无创无痛、实时动具有良好的方向性和穿透性在医学态观察、重复性好、费用低廉等优诊断中，常用频率为2-15MHz超声点相比于CT和MRI，超声检查无电波在不同组织界面会发生反射、散射离辐射，对患者安全性高可床旁检和吸收，这些物理现象为超声成像提查，适用于危重患者彩色多普勒技供了基础探头发射超声波，接收回术能够评估血流动力学变化，为诊断波信号，经过信号处理形成灰阶图提供更多信息像新兴技术应用肝脏解剖与超声正常声像图肝脏解剖结构肝脏是人体最大的实质性器官，位于右上腹部按传统解剖分为左右两叶，按功能解剖Couinaud分段法分为8个段肝脏具有双重血供系统门静脉系统提供约75%的血供，肝动脉系统提供约25%的血供肝静脉系统负责血液回流超声检查中，肝脏呈均匀的中等回声，回声强度略高于或等同于肾皮质正常肝实质呈细颗粒状均匀回声，肝脏边缘光滑整齐门静脉主干内径正常为10-13mm，肝静脉内径为6-10mm正常肝脏超声解剖图示门静脉系统门静脉主干呈管状无回声结构，内径10-13mm，管壁回声增强门静脉左右分支走行清晰可见，血流方向为肝门向肝内肝静脉系统肝静脉分为左、中、右三支主要肝静脉，呈树枝状分布，汇入下腔静脉管壁较门静脉薄，内径6-10mm肝叶分界肝脏超声检查技术要点0102探头选择与参数设置患者体位与扫描方法选择3-5MHz凸阵探头进行肝脏检查，频率患者取仰卧位和左侧卧位，必要时采用半过高穿透力不足，频率过低分辨力下降坐位扫查切面包括肋下斜切面、肋间对于肥胖患者可选用更低频率探头调节切面、剑突下切面等系统性扫查所有肝增益、时间增益补偿等参数，确保图像质段，重点观察肝脏大小、形态、回声特点量最佳深度设置应包含整个检查区域及内部结构常见伪影识别第二章肝脏弥漫性病变超声表现肝脏弥漫性病变是指累及整个肝脏或肝脏大部分的疾病过程常见的弥漫性病变包括脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、肝脏充血等这些疾病的早期识别对于临床治疗具有重要意义超声检查能够敏感地发现肝脏回声、大小、形态的改变，结合彩色多普勒技术评估血流动力学变化，为弥漫性肝病的诊断提供重要信息脂肪肝（MASLD）肝硬化肝脏充血脂肪肝超声表现超声声像图特征脂肪肝的超声表现具有典型的三高一低特征肝脏回声增高、横膈回声增高、肝内血管显示不清或减少、远场回声衰减轻度脂肪肝时肝脏回声轻度增强，中重度脂肪肝回声明显增强，呈亮肝表现分级标准轻度肝脏回声轻度增强，肝内血管结构显示尚清晰中度肝脏回声明显增强，肝内血管显示减少重度肝脏回声显著增强，后方衰减明显，血管结构难以显示局灶性脂肪浸润可表现为边界不清的高回声区，需与肝脏肿瘤鉴别脂肪浸润区域无占位效应，血管走行正常，彩色多普勒无异常血流信号临床意义脂肪肝是代谢综合征的重要组成部分，与糖尿病、高血压、血脂异常密切相关早期发现和干预可以阻止疾病进展肝硬化超声表现1早期改变肝脏体积正常或轻度增大，回声增粗，肝脏边缘仍较光滑门静脉内径轻度增宽，脾脏开始肿大此期超声表现不典型，需结合临床和实验室检查2进展期改变肝脏体积开始缩小，表面出现结节样改变，回声不均匀肝叶比例开始异常，尾状叶相对增大门静脉高压征象逐渐出现，脾脏明显肿大3晚期改变肝脏明显萎缩，表面凹凸不平，呈结节状肝左叶萎缩，尾状叶代偿性增大门静脉高压明显，出现腹水、侧支循环，胃底食管静脉曲张肝硬化的超声诊断要点形态学改变（肝脏缩小、表面结节）+门静脉高压征象（脾大、腹水、侧支循环）肝硬化典型超声表现肝脏形态改变内部回声特点门静脉高压征象肝脏表面凹凸不平，呈结节状改变，肝脏边肝实质回声粗糙不均，可见纤维间隔形成的门静脉内径增宽（13mm），脾脏肿大，缘不整齐肝脏体积缩小，各叶比例异常，网格状结构再生结节表现为大小不等的结腹水形成彩色多普勒可显示门静脉血流速尾状叶相对增大是重要特征节状回声度减慢，侧支循环形成肝脏充血与淤血病理生理机制肝脏充血常见于右心功能不全、三尖瓣关闭不全等心脏疾病静脉回流受阻导致肝静脉和肝窦压力增高，肝脏体积增大，肝细胞受压缺氧慢性充血可导致肝纤维化，严重者发展为心源性肝硬化超声表现特征•肝静脉扩张，内径增宽至15mm以上•下腔静脉扩张，呼吸变异性减小•肝脏回声减低，实质回声不均•肝脏体积增大，边缘钝圆•典型兔耳征肝静脉与下腔静脉汇合处扩张鉴别要点与Budd-Chiari综合征鉴别充血时肝静脉扩张但通畅，Budd-Chiari综合征时肝静脉闭塞或狭窄彩色多普勒检查显示肝静脉血流异常，可见三相波形消失，呈现连续性低速血流在心脏收缩期可见血流逆转这些血流动力学改变有助于诊断和评估充血严重程度第三章肝脏局灶性病变超声诊断肝脏局灶性病变包括良性和恶性病变，是肝脏疾病的重要组成部分超声检查作为首选的影像学检查方法，在肝脏局灶性病变的发现、定位和初步定性诊断中发挥重要作用囊性病变血管性病变肝囊肿、胆管囊肿、包虫囊肿等肝血管瘤、血管瘤样增生、血管肉瘤等感染性病变实性肿瘤肝脓肿、肝结核、真菌感染等肝细胞癌、肝腺瘤、转移瘤等肝囊肿单纯性囊肿复杂性囊肿最常见的肝脏良性病变，呈圆形或椭圆形无回声区，边界清晰光滑，囊内可见间隔、子囊或沉积物，囊壁不规则增厚可能由于出血、感囊壁薄而完整后方声增强明显，侧方声影可见内部无回声，无间染或恶变引起需与囊性肿瘤鉴别，必要时行超声造影或其他影像学隔和子囊彩色多普勒无血流信号直径从数毫米到数厘米不等检查伴有症状时需考虑手术治疗多发性肝囊肿常见于多囊肝病，可伴有多囊肾囊肿数量众多，大小不一，分布于肝脏各段大的囊肿可压迫周围结构，引起腹部不适超声检查是诊断和随访的首选方法肝血管瘤典型超声表现肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，由异常增生的血管组成超声表现具有特征性边界清晰的高回声病灶，内部回声均匀或呈海绵状结构典型的灯泡征是指病灶边界清晰，内部高回声，形似灯泡小血管瘤（3cm）通常呈均匀强回声，大血管瘤内部可见不均匀回声，可能由于血栓形成、纤维化或钙化所致彩色多普勒通常无明显血流信号，或仅见周边少量血流诊断要点边界清晰+高回声+血流信号少+临床无症状=典型血管瘤鉴别诊断需与肝细胞癌、转移瘤鉴别血管瘤边界清晰，血流少；肝癌边界多不规则，血流丰富超声造影有助于鉴别血管瘤表现为向心性填充，肝癌表现为快进快出对于不典型血管瘤，建议MRI检查进一步明确诊断肝腺瘤与肝细胞癌鉴别肝腺瘤特征肝细胞癌特征肝腺瘤是罕见的肝脏良性肿瘤，多见于口服避孕药的年轻女性超肝细胞癌是最常见的原发性肝恶性肿瘤，多发生在肝硬化基础上声表现为边界清楚的实性病灶，回声多变，可为低回声、等回声或超声表现多样可为低回声、等回声、高回声或混合回声边界多高回声内部可见出血或坏死区域彩色多普勒可见丰富的血流信不规则，内部回声不均匀周围可见晕征彩色多普勒显示丰富而号，但血流形态相对规则杂乱的血流信号鉴别要点肝腺瘤肝细胞癌发病年龄20-40岁女性40-60岁男性多见边界清楚多不规则背景肝脏正常多有肝硬化血清AFP正常常升高生长速度缓慢较快肝细胞癌的典型超声表现形态学特征病灶边界不规则，形态不整，可呈分叶状生长内部回声不均匀，常见低回声为主的混合性回声周围可见低回声晕，代表纤维包膜或周围肝组织受压血流特征彩色多普勒显示病灶内部及周围血流丰富，呈高阻力动脉血流频谱可见动静脉瘘形成，表现为五彩镶嵌血流信号血流分布杂乱无序，与正常肝血管走行明显不同伴随征象多发生在肝硬化背景上，可伴有门静脉癌栓形成肝内转移灶常见，表现为多发小结节晚期可见腹水、肝功能衰竭等并发症转移性肝癌转移性肝癌是指其他脏器的恶性肿瘤转移至肝脏形成的继发性恶性肿瘤，发病率高于原发性肝癌常见的原发灶包括胃肠道、肺、乳腺、胰腺等典型表现特殊征象肝脓肿与包虫病肝脓肿肝脓肿分为细菌性和阿米巴性两类超声表现为边界不规则的低回声或无回声区，内部可见液平面、气泡回声或絮状回声脓肿壁厚薄不一，周围肝组织可有炎性反应表现为低回声带急性期脓肿边界模糊，周围炎症反应明显；慢性期脓肿边界清楚，可形成纤维包膜内部回声随脓液性质变化稀薄脓液呈无回声，粘稠脓液呈低回声或混合回声细菌性多发，边界不规则，周围炎症明显阿米巴性单发多见，边界相对清楚包虫病肝包虫病是由棘球绦虫幼虫寄生引起的疾病超声表现具有特征性单囊型单一大囊肿，内容清亮多囊型大囊内含多个小囊，呈蜂房状实性型囊肿钙化，呈强回声团块水上浮莲征是包虫病的特征性征象，指子囊漂浮在母囊液体中的表现第四章肝脏血管疾病超声诊断肝脏血管疾病包括门静脉系统、肝动脉系统和肝静脉系统的各种疾病超声检查特别是彩色多普勒超声在肝脏血管疾病的诊断中具有不可替代的优势，能够实时动态观察血流变化门静脉高压门静脉血栓门静脉压力增高，侧支循环形成门静脉内血栓形成，血流中断或减少Budd-Chiari综合征肝静脉出口阻塞，肝脏淤血肿大动静脉瘘肝动脉疾病肝动脉与门静脉或肝静脉异常交通肝动脉狭窄、闭塞或动脉瘤形成门静脉系统超声评估门静脉系统的超声评估是肝脏血管检查的重要组成部分正常门静脉主干内径为10-13mm，血流方向为肝门向肝内，血流速度15-25cm/s，呈低阻力连续性血流频谱10-13mm15-

250.6-

0.8正常内径血流速度搏动指数门静脉主干正常内径范围正常血流速度cm/s正常搏动指数范围门静脉血栓诊断要点010203形态学观察血流动力学评估并发症观察门静脉内见强回声或低回声充盈缺损，血管扩张彩色多普勒显示血栓部位无彩色血流信号或血流门静脉高压征象脾大、腹水、胃底食管静脉曲或狭窄急性血栓多为低回声，慢性血栓可机化信号中断频谱多普勒检测血流速度减慢或消张肠系膜血管代偿性扩张，可见肠壁水肿严形成强回声完全血栓时血管内无血流信号，部失侧支循环开放，可见门体分流道形成重者可导致肠坏死分血栓时见血流绕过血栓流动综合征Budd-ChiariBudd-Chiari综合征是由肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞引起的临床综合征，导致肝脏淤血、肿大和门静脉高压根据病变部位分为肝静脉型、下腔静脉型和混合型超声表现特征肝静脉改变肝静脉显示不清、变细或完全闭塞，可见侧支血管形成肝脏改变肝脏肿大，实质回声不均，可见局部坏死区下腔静脉改变下腔静脉狭窄或闭塞，管腔内可见血栓侧支循环肝内、腹壁静脉侧支形成，血流方向逆转血流动力学特点彩色多普勒检查是诊断的关键技术正常肝静脉血流为三相性，向心性流向下腔静脉Budd-Chiari综合征时肝静脉血流减少或消失，可见逆流下腔静脉血流频谱异常，失去正常的呼吸变异性急性期表现肝脏迅速肿大，实质回声减低，腹水形成快速慢性期肝脏可萎缩，侧支循环丰富第五章肝脏超声新技术应用随着超声技术的不断发展，新的成像技术在肝脏疾病诊断中发挥着越来越重要的作用这些新技术不仅提高了诊断的准确性，也为临床治疗提供了更多有价值的信息超声造影技术弹性成像技术实时观察血流灌注，提高病变检出率评估肝脏硬度，无创诊断肝纤维化介入超声技术三维超声技术超声引导下穿刺和治疗立体显示病变，精确测量容积弹性成像技术弹性成像技术通过检测组织的弹性特性来评估肝纤维化程度，是一种无创的肝脏评估方法包括瞬时弹性成像（FibroScan）、声脉冲辐射力成像（ARFI）和剪切波弹性成像（SWE）等2-7kPa7-10kPa正常肝脏轻度纤维化健康肝组织的弹性值范围F1-F2期纤维化的弹性值10-15kPa15kPa重度纤维化肝硬化F3期纤维化的弹性值F4期肝硬化的弹性值技术优势局限性•无创检查，患者接受度高•肥胖患者检查困难•重复性好，可用于疗效监测•腹水影响检查准确性•操作简便，检查时间短•急性肝炎时可出现假阳性•与肝活检相关性好•右心衰竭影响测值超声造影（）CEUS超声造影技术通过静脉注射微泡造影剂，实时观察肝脏病变的血流灌注特征，显著提高了肝脏病变的检出率和诊断准确性造影剂为纯血池制剂，不经过肝肾代谢，安全性高动脉期10-30秒延迟期2-6分钟造影剂到达肝动脉，正常肝实质和病变同时增强恶性肿瘤多表现为快速高增强，良性病正常肝实质仍保持增强，恶性肿瘤表现为明显洗出，呈低增强或缺失良性病变如血管变增强程度较低或不增强瘤呈等增强或高增强123门静脉期30-120秒造影剂经门静脉到达肝实质，正常肝实质持续增强肝细胞癌开始洗出，转移瘤持续低增强或不增强典型增强模式病变类型动脉期门静脉期延迟期肝细胞癌快速高增强开始洗出明显洗出肝血管瘤向心性填充等增强等增强转移瘤环状增强持续低增强明显洗出肝腺瘤高增强等增强轻度洗出介入超声技术超声引导下介入技术在肝脏疾病的诊断和治疗中应用日益广泛超声实时成像的特点为精确定位、实时监控提供了理想的引导手段，大大提高了介入操作的安全性和成功率诊断性介入肝脏穿刺活检获取肝组织进行病理检查病灶穿刺活检明确占位性病变性质胆道穿刺胆道梗阻的诊断和引流超声引导确保穿刺针准确到达目标区域，避免损伤重要血管和脏器，提高诊断阳性率治疗性介入射频消融治疗小肝癌的有效方法微波消融适用于较大病灶的治疗无水酒精注射小肝癌的局部治疗超声监控消融过程，确保消融范围完整，减少并发症发生，提高治疗效果技术要点选择合适的穿刺路径，避开血管、胆管等重要结构术中实时监控，确保操作安全术后观察有无出血、感染等并发症第六章典型病例分析与诊断思路通过典型病例的分析，帮助学习者掌握肝脏疾病的超声诊断思路和鉴别要点病例分析是理论联系实际的重要环节，能够加深对疾病的理解和认识系统化分析鉴别诊断综合评估从肝脏大小、形态、回声特点、血管显示等方列举相似疾病，分析鉴别要点，得出最可能的结合临床症状、实验室检查、影像学表现进行面系统分析诊断综合判断病例脂肪肝与肝硬化的鉴别1病例资料患者男性，52岁主诉体检发现肝功能异常1年病史长期饮酒史，近期乏力、腹胀体征腹部膨隆，肝脾肿大超声所见•肝脏体积轻度缩小，表面不规则•肝实质回声不均匀，呈粗糙颗粒状•肝左叶相对萎缩，尾状叶代偿性增大•门静脉内径

13.5mm，脾脏增大至15cm•少量腹水，腹壁静脉显露诊断分析支持肝硬化的证据•肝脏缩小，表面结节不规则•肝叶比例异常，尾状叶增大•门静脉高压征象明显•长期饮酒史病例肝血管瘤与肝细胞癌对比2对比项目血管瘤病例肝癌病例患者信息女性，35岁，体检发现男性，58岁，乙肝病史病灶特征

2.5cm圆形高回声，边界清晰

4.2cm不规则混合回声，边界模糊血流信号周边偶见点状血流内部丰富杂乱血流信号背景肝脏正常慢性肝炎表现临床症状无症状腹胀、乏力、消瘦AFP水平正常显著升高400ng/ml12血管瘤诊断要点肝癌诊断要点边界清晰的高回声病灶，血流信号少，临床无症状，AFP正常CEUS显不规则混合回声，血流丰富，有肝炎背景，AFP升高CEUS显示快进快示向心性填充，延迟期持续增强出的增强模式，延迟期明显洗出病例门静脉血栓的诊断流程3病例概要患者男性，65岁，肝硬化病史5年，近期出现腹胀加重，脾脏进行性增大详细评估血栓超声发现异常多切面扫查确认血栓范围，延伸至门静脉右支血栓呈混合回声，部分常规超声检查发现门静脉主干内径扩张至16mm，管腔内见不均匀回声充机化门静脉左支血流尚存在但速度减慢填，彩色多普勒显示血流信号中断，怀疑血栓形成综合诊断报告评估血流代偿门静脉主干及右支血栓形成，左支血流减少，侧支循环形成建议进一检查侧支循环形成情况脾静脉明显扩张，胃冠状静脉开放，腹壁静脉步CT或MRI检查评估血栓性质和范围曲张肝动脉代偿性血流增加学习要点门静脉血栓的超声诊断需要形态学观察+血流动力学评估+侧支循环评价的综合分析课程总结掌握基础1肝脏正常解剖与超声表现识别病变2弥漫性与局灶性病变的超声特征综合分析3结合临床进行鉴别诊断新技术应用4弹性成像、造影等技术的临床价值核心要点回顾•肝脏超声检查是肝病诊断的首选方法，具有无创、实时、经济等优势•系统掌握肝脏正常解剖和超声表现是正确诊断的基础•弥漫性病变以脂肪肝和肝硬化最为常见，需要重点掌握其鉴别要点•局灶性病变种类繁多，良恶性鉴别是诊断难点•血管疾病的诊断离不开彩色多普勒技术的应用•新技术的发展为肝脏疾病诊断提供了更多手段致谢与学习建议感谢所有为肝脏超声诊断学发展做出贡献的专家学者，以及提供病例资料的临床医师超声医学的发展需要我们共同努力，不断学习和实践推荐教材•《超声诊断学》第4版-周永昌主编•《腹部超声诊断学》-姜玉新主编•《肝胆胰脾超声诊断学》-丁红主编•《超声造影诊断学》-王文平主编实践建议•多观察正常肝脏超声图像，建立标准参照•积累典型病例，注意总结规律•参加学术会议，了解最新进展•与临床医师多沟通，提高诊断准确性持续发展•关注人工智能在超声诊断中的应用•学习分子影像学等前沿技术•培养多学科协作意识•不断提升临床思维能力愿每一位学习者都能在肝脏超声诊断的道路上不断进步，为患者健康贡献力量！。