胃癌的临床教学课件

胃癌临床教学课件第一章胃癌概述与流行病学胃癌定义与特点胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，以腺癌为主（约占），其他少见类型包括神95%经内分泌肿瘤、淋巴瘤和间质瘤等流行病学特征胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤，死亡率位居第三中国是胃癌高发国家，发病率和死亡率均居全球前列，农村地区高于城市地区，北方高于南方高危人群主要为中老年男性，男女比例约为，发病高峰年龄为岁，但近年来2:150-70呈年轻化趋势胃癌的主要病因与危险因素幽门螺杆菌感染饮食因素幽门螺杆菌是胃癌发生的最重要危险因素，被世界卫生组织列为类高盐饮食、腌制食品、熏烤食品增加胃癌风险；新鲜蔬果摄入不足I致癌物长期感染可引起慢性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异也与胃癌发生相关中国北方地区胃癌高发与当地饮食习惯密切相型增生，最终发展为胃癌研究表明，根除幽门螺杆菌可降低胃癌关，如喜食咸菜、腌肉等发生风险遗传因素其他危险因素胃癌具有一定家族聚集性，一级亲属患胃癌风险增加倍遗传2-3性弥漫型胃癌与基因突变相关；综合征患者胃癌风险CDH1Lynch增高胃癌的病理学分类分类分型Lauren Borrmann分类是胃癌最常用的病理分类方分型适用于进展期胃癌的肉Lauren Borrmann法，分为眼分型肠型形成腺体结构，边界清晰，常见型隆起型息肉型，肿瘤呈息肉状向胃I/于胃窦部，多发生于慢性萎缩性胃炎和腔内突出肠上皮化生基础上，预后相对较好型局限溃疡型，肿瘤中央溃疡，边缘II隆起，界限清楚弥漫型肿瘤细胞散在分布，浸润性生型浸润溃疡型，肿瘤溃疡深，边缘隆III长，边界不清，常见于胃体部，年轻患起不明显，界限不清者多见，预后较差型弥漫浸润型，肿瘤广泛浸润胃壁IV混合型同时具有肠型和弥漫型特征但表面无明显隆起或溃疡，胃壁增厚僵硬（皮革胃）注型预后最差，多为印Borrmann IV戒细胞癌或低分化腺癌胃癌的临床表现（上）早期胃癌症状特点常见非特异性症状早期胃癌（病变局限于黏膜或黏膜下层）往往缺乏特异性症状，约有患者上腹部不适或轻度疼痛80%•无明显不适或仅有轻微症状，极易被忽视餐后饱胀感•这也是中国胃癌早诊率低（不足）的主要原因之一，与日本（约）相食欲减退10%70%•差悬殊嗳气、反酸•恶心、偶有呕吐•这些症状容易被误认为是慢性胃炎或消化性溃疡，导致延误诊断临床警示当中老年患者出现持续性消化不良症状，尤其是新发、进行性加重或对常规治疗反应不佳时，应考虑胃癌可能，及时行胃镜检查胃癌的临床表现（下）晚期胃癌症状与体征消化系统症状转移相关症状与体征持续性上腹痛为最常见症状，疼痛可向背部放射腹水腹膜转移引起，可出现腹胀、腹围增加消瘦与乏力显著体重减轻（个月内减轻）黄疸肝转移或肝门淋巴结转移压迫胆道3-610%呕血与黑便提示肿瘤侵蚀血管或溃疡形成肝大提示肝脏转移吞咽困难贲门部肿瘤可引起结节左锁骨上淋巴结肿大Virchow呕吐幽门梗阻可出现进行性加重的呕吐，呈喷射状，含陈旧食物残渣肿瘤卵巢转移Krukenberg结节脐部结节，为腹膜转移表现Sister MaryJoseph架直肠前突，经直肠指诊可触及Blumer结节示意图Virchow结节临床意义临床评估要点Virchow结节是胃癌重要的远处转移体颈部淋巴结检查是胃癌体格检查的必Virchow•征，是左锁骨上窝淋巴结肿大的表现要环节该淋巴结肿大多为无痛性，质硬，可活锁骨上淋巴结转移提示胃癌已属晚期•动，单个或多个（阶段）M1淋巴结活检可协助明确诊断原发灶它通过胸导管途径转移，被称为哨兵淋•巴结，指示着腹腔内（尤其是胃部）可结节可见于其他腹腔恶性肿•Virchow能存在恶性肿瘤瘤，如胰腺癌、结直肠癌等胃癌的诊断流程总览临床怀疑根据临床症状和体征形成初步判断，特别关注消化道症状持续不缓解的中老年患者内镜检查与活检胃镜检查是胃癌诊断的金标准，观察可疑病变并进行多点活检（至少块）6病理学诊断确定肿瘤组织学类型、分化程度，必要时进行免疫组织化学和分子检测影像学评估胃部、超声内镜、腹部超声、胸部等评估肿瘤局部浸润和远处转移情况CT CT分期TNM综合临床、病理和影像学结果确定分期，指导治疗方案制定TNM诊断中的常见误区辅助诊断方法过度依赖胃镜下肉眼判断，忽略对可疑部位活检血清肿瘤标志物、、••CEA CA72-4CA19-9活检数量不足或取材不当导致假阴性幽门螺杆菌检测尿素呼气试验、血清抗体••仅依靠肿瘤标志物筛查胃癌（敏感性和特异性均有限）遗传学检测高危家族筛查基因••CDH1未对疑似胃癌患者进行完整的分期评估循环肿瘤细胞检测（研究阶段）••/DNA上消化道内镜检查内镜检查技术常规白光内镜是胃癌诊断的基础，但新型内镜技术显著提高了早期胃癌检出率窄带成像增强黏膜微血管和表面形态对比度NBI放大内镜可观察胃黏膜微细结构变化共聚焦激光内镜实现活体组织的光学活检色素内镜通过吲哚菁绿、亚甲蓝等染色剂增强病变显影内镜下活检技术规范化活检是胃癌确诊的关键可疑部位取多点活检（块）•≥6活检应包括病变边缘和中央部位•取材深度应达黏膜肌层•对于黏膜下隆起，可考虑内镜下黏膜切除术或黏膜下剥离术获取全部病变•EMR ESD对于可疑弥漫型胃癌，应采用大钳活检或套圈切除•临床经验内镜医师的经验对胃癌检出率有显著影响专业培训和标准化操作程序能提高早期胃癌的检出率影像学检查多层螺旋CT胃部增强是胃癌分期的首选方法，可评估CT肿瘤大小、位置及浸润深度（分期）•T区域淋巴结转移情况（分期）•N远处转移（分期）肝、肺、腹膜等•M重要血管受侵情况脾动脉、肝动脉、门静脉等•准确性分期，分期CT T70-80%N65-75%超声内镜EUS超声内镜是评估胃壁浸润深度的最佳工具早期胃癌分期准确率可达以上•T90%能精确区分黏膜层、黏膜下层、固有肌层•可评估近端淋巴结转移情况•指导内镜下治疗（）适应症评估•EMR/ESD胃癌CT增强扫描图像其他影像学检查血液及辅助检查常规实验室检查肿瘤标志物血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、营养状态评估、、是胃癌常用的肿瘤标志物，CEA CA19-9CA72-4（白蛋白、前白蛋白）等，用于评估患者整体状况和手术但敏感性和特异性有限（约），不适合早期筛查，30-60%耐受性主要用于辅助诊断、疗效评估和复发监测分子生物学检测幽门螺杆菌检测、、、等分子标志物检测，尿素呼气试验、粪便抗原测定、血清抗体检测、快速尿素HER2PD-L1MSI/dMMR TMB指导靶向治疗和免疫治疗循环肿瘤检测有望在早期酶试验和组织病理学检查，可确定是否存在感染，并指导DNA诊断和治疗监测中发挥作用根除治疗循环肿瘤在胃癌中的应用前景DNActDNA液体活检是近年来肿瘤诊断领域的热点，检测具有微创、可重复、反映肿瘤异质性等优势ctDNA早期诊断预后评估治疗指导特定基因甲基化标志物术后残留病灶监测耐药机制监测•••基因突变组合检测微小残留病变检测疗效动态评估••MRD•胃癌的临床分期（系统）TNM分期原发肿瘤分期区域淋巴结转移T-N-原位癌，局限于上皮内，无基底膜侵犯无区域淋巴结转移Tis N0个区域淋巴结转移N11-2肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层T1a个区域淋巴结转移N23-6肿瘤侵犯黏膜下层T1b个区域淋巴结转移N3a7-15肿瘤侵犯固有肌层T2个区域淋巴结转移N3b≥16肿瘤侵犯浆膜下层T3注准确评估分期需检查至少个淋巴结N16肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）T4a肿瘤侵犯邻近结构（脾、横结肠、肝、T4b横膈膜、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠、腹膜后）分期远处转移M-无远处转移M0有远处转移，包括腹膜转移、肝转移、非区域淋巴结转移等M1分期系统依据本课件采用美国癌症联合委员会第版分期系统年，是目前AJCC8TNM2017国际通用的胃癌分期标准胃癌的早期与晚期分期示意图早期胃癌进展期胃癌早期胃癌是指肿瘤仅局限于黏膜层和黏膜下层的胃癌（T1期），无论有无淋巴结转移进展期胃癌是指肿瘤侵犯至少达到胃壁固有肌层的胃癌（≥T2）早期胃癌的特点进展期胃癌的特点•病变局限，浸润深度浅（≤T1）•浸润深，常伴有淋巴结转移•5年生存率可达90%以上•根据浸润深度和转移情况，进一步分为局部进展期和晚期•部分可通过内镜治疗（EMR/ESD）•局部进展期（T2-4aN0-3M0）可手术切除，以手术为主的综合治疗•无淋巴结转移者预后更佳•晚期（T4b任何N或任何TN伴M1）通常难以根治性切除，以全身治疗为主早期胃癌内镜下分为隆起型、平坦型和凹陷型（巴黎分类法）胃癌的预后因素分期病理组织学特征TNM最重要的预后因素肿瘤浸润越深，淋巴结转移越多，预后越差病理类型与分化程度影响预后•早期胃癌T1N0M05年生存率90%•肠型优于弥漫型•局部进展期5年生存率30-60%•高分化优于低分化•晚期M15年生存率10%•印戒细胞癌和黏液腺癌预后差阳性患者接受靶向治疗预后改善•HER2手术相关因素患者因素手术质量直接影响预后患者自身条件影响治疗效果•切缘状态R0切除无残留预后明显优于R1显微残留或R2肉眼残留•年龄高龄患者耐受性差，但年轻患者肿瘤往往更具侵袭性•淋巴结清扫范围D2清扫优于D1清扫•营养状况低蛋白血症预后差手术并发症严重并发症可能降低总生存率合并疾病严重心肺疾病限制治疗选择••评分评分越高预后越差•ECOG新兴预后因素分子标志物、阳性、等分子特征往往预后较好MSI-H/dMMR EBVTMB-H免疫微环境肿瘤浸润淋巴细胞多预后较好TILs循环肿瘤治疗后持续阳性提示预后不良DNA ctDNA新辅助治疗反应病理完全缓解患者预后显著改善pCR胃癌的治疗原则概述胃癌治疗的核心理念现代胃癌治疗已从单纯手术向多学科综合治疗模式转变，强调个体化精准治疗和全程管理早期胃癌局部进展期胃癌晚期胃癌无淋巴结转移风险的早期胃癌（）可考虑以手术为主的综合治疗，采用围手术期化疗（术前以全身治疗为主，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗cT1aN0/内镜下治疗（），达到根治标准者无需术后）或术后化放疗，目的是提高根治率，降低复等，必要时辅以姑息手术、放疗或内镜治疗缓解症EMR/ESD辅助治疗；有淋巴结转移风险的早期胃癌（或发风险术前评估对确定最佳治疗策略至关重要状，延长生存，提高生活质量cT1b部分）需行根治性手术T1a多学科团队协作的重要性MDT核心成员优势运作机制MDT MDTMDT消化外科医师集思广益，制定最优方案定期召开会议•••MDT肿瘤内科医师多角度评估患者情况详细讨论复杂病例•••放疗科医师整合最新研究进展制定个体化治疗方案•••病理科医师提高治疗规范化水平动态评估治疗效果•••消化内科内镜医师有助于危重病例管理及时调整治疗策略•/••影像科医师•手术治疗内镜下治疗外科手术治疗适用于早期胃癌且无淋巴结转移风险的患者根治性胃切除术内镜黏膜切除术适应症近端胃切除术适用于上胃癌，保留远端胃功能EMR1/3远端胃切除术适用于中下部胃癌，是最常用术式分化型腺癌•全胃切除术适用于上中部胃癌、弥漫性胃癌、多发病灶肿瘤直径•≤2cm胃空肠吻合术姑息性手术，缓解梗阻症状仅限于黏膜层（）•T1a无溃疡淋巴结清扫范围•无淋巴管和静脉侵犯•清扫切除胃周淋巴结（第组）D11内镜黏膜下剥离术扩大适应症清扫基础上增加、、组淋巴结ESD D1+D178a9清扫基础上增加第组淋巴结（）分化型、无溃疡、肿瘤直径D2D127-12a•T1a2cm清扫基础上增加、淋巴结分化型、有溃疡、肿瘤直径D2+D216a216b1•T1a≤3cm低分化型、无溃疡、肿瘤直径标准淋巴结清扫是胃癌根治手术的基本要求•T1a≤2cm D2胃癌淋巴结清扫范围示意图D2胃切除术示意图远端胃切除术全胃切除术远端胃切除术是胃癌最常用的术式，适用于中下部胃癌全胃切除术适用于上中部胃癌、弥漫型胃癌或多发病灶手术范围切除胃窦部和胃体下部，保留胃底和胃体上手术范围完全切除胃体，包括贲门和幽门部消化道重建以食管空肠吻合为主Roux-en-Y切除范围近端切缘距肿瘤上缘（肠型）或≥5cm注意事项术后需终身补充维生素，密切监测营养B12（弥漫型）≥8cm状况消化道重建式（胃十二指肠吻合）或Billroth I并发症倾倒综合征、反流性食管炎、营养不良等式（胃空肠吻合）或式胃空肠吻Billroth IIRoux-en-Y合优势保留部分胃功能，降低贫血、骨质疏松等并发症微创手术的应用腹腔镜和机器人辅助手术在胃癌治疗中的应用越来越广泛腹腔镜手术优势适应症与限制创伤小，出血少适合患者••cT1-4aN0-1M0术后恢复快，并发症少对术者技术要求高••术后疼痛轻，住院时间短复杂病例（）仍建议开腹••T4b远期肿瘤学结果与开腹相当需考虑医疗中心经验和患者意愿••新辅助与辅助化疗新辅助化疗辅助化疗适用于局部进展期胃癌（或），特别是可能获益于降期或提高切除率的患者适用于病理分期期的胃癌患者，未接受新辅助治疗者cT3-4N+R0≥II常用方案常用方案多西他赛奥沙利铂亚叶酸钙卡培他滨奥沙利铂，个周期FLOT++5-FU+XELOX+8卡培他滨奥沙利铂替吉奥奥沙利铂，个周期XELOX+SOX+8替吉奥奥沙利铂单药卡培他滨适用于高龄或体能状态较差患者SOX+通常给予个周期，评估疗效后决定手术时机通常在术后周开始，总疗程个月2-44-66123手术治疗新辅助治疗后，通常在最后一次化疗后周进行手术4-6术式选择与标准相同，但需注意根据原发肿瘤位置决定手术范围，而非化疗后残留病变•保持标准淋巴结清扫范围•D2化疗后组织水肿、纤维化可增加手术难度•新辅助化疗的优势辅助化疗的证据早期控制微转移，降低远处复发风险多项大型研究证实辅助化疗可改善胃癌患者预后•降低肿瘤分期，提高切除率•R0研究术后方案可使年无病生存率提高CLASSIC XELOX315%评估肿瘤对化疗的敏感性，指导后续治疗•研究术后替吉奥单药可使年生存率提高ACTS-GC

510.6%手术前患者一般状况较好，化疗耐受性高•研究淋巴结阳性患者，方案优于单药ARTIST-2SOX S-1临床实践要点中国胃癌患者相比西方患者更多诊断为局部进展期，围手术期化疗在提高生存率方面具有重要作用根据患者分期、一般状况和意愿，选择合适的治疗方案至关重要放射治疗术前放疗术前放疗通常与化疗联合应用（新辅助同步放化疗）•适用于局部进展期胃癌，特别是食管胃结合部腺癌•剂量一般为45-

50.4Gy/25-28次•可显著提高病理完全缓解率（pCR）•CROSS研究（食管胃结合部癌）显示明显生存获益术后放疗术后放化疗主要用于高复发风险患者•适应症R1/R2切除、T3-

4、N+、D0/D1淋巴结清扫•INT-0116研究显示术后放化疗可改善总生存率•ARTIST研究表明D2淋巴结清扫后，放疗获益有限•剂量一般为45-

50.4Gy/25-28次胃癌放疗靶区勾画示意图姑息性放疗用于缓解晚期胃癌症状•止血对出血病灶短程高剂量放疗•止痛缓解转移灶疼痛•解除梗阻减轻肿瘤负荷•骨转移预防骨相关事件放疗技术进步靶向治疗与免疫治疗靶向治疗免疫治疗靶向治疗抑制剂

1.HER

21.PD-1/PD-L1约的胃癌过表达，可采用曲妥珠单抗赫赛汀治疗帕博利珠单抗用于晚期胃癌，无论治疗线数15-20%HER2MSI-H/dMMR纳武利尤单抗用于二线及以上治疗的晚期胃癌研究曲妥珠单抗联合化疗可使晚期阳性胃癌患者总生存期延长个月•ToGA HER

22.7卡瑞利珠单抗国产抑制剂，用于三线治疗适应症免疫组化或的阳性胃癌PD-1•IHC3+IHC2+/FISH+HER2新药物帕妥珠单抗、、等联合治疗策略•TDM-1DS-

82012.抗血管生成治疗免疫化疗研究显示一线纳武利尤单抗方案延长总生存期

2.•+CheckMate-649+XELOX/FOLFOX免疫靶向正在探索中雷莫芦单抗单抗，研究显示联合紫杉醇可延长总生存期•+•VEGFR2RAINBOW双免疫联合如抑制剂阿帕替尼小分子抑制剂，三线治疗有效•PD-1+CTLA-4•VEGFR2贝伐珠单抗部分研究显示有效预测生物标志物•

3.约的胃癌，免疫治疗反应率高•MSI-H/dMMR10%40-60%表达分者获益更显著•PD-L1CPS≥5肿瘤突变负荷高预示更好疗效•TMB-H阳性约的胃癌，对免疫治疗敏感•EBV5%胃癌晚期治疗策略三线及以上治疗二线治疗药物选择一线治疗常用方案阿帕替尼•化疗方案选择紫杉醇多西他赛单药•/卡瑞利珠单抗•双药方案（奥沙利铂氟尿嘧啶•XELOX/FOLFOX+伊立替康单药•呋喹替尼（抑制剂）•FGFR类）、（顺铂氟尿嘧啶类）SP/FP+雷莫芦单抗紫杉醇•+临床试验•三药方案（多西他赛顺铂）、•DCF++5-FU mFLOT纳武利尤单抗（无论表达）•PD-L1等，适用于体能状态好的患者姑息治疗措施选择原则特定人群策略姑息手术（减瘤、胃空肠吻合、造瘘等）•基于一线治疗方案（避免交叉耐药）•内镜治疗（止血、支架植入）阳性曲妥珠单抗化疗••HER2+考虑患者体能状态和毒性耐受情况•放疗（止血、止痛）帕博利珠单抗单药••MSI-H/dMMR关注特定生物标志物（如、等）•MSI HER2综合支持治疗（疼痛、营养等）纳武利尤单抗化疗••PD-L1CPS≥5+晚期胃癌治疗的关键考量疗效评估毒性管理治疗目标个周期后评估积极预防化疗相关不良反应延长生存•2-3CT••疾病控制可持续治疗免疫相关不良反应早识别早干预缓解症状•••进展后及时调整方案必要时减量或延迟治疗提高生活质量•••定期监测肿瘤标志物维持良好生活质量平衡疗效与毒性•••胃癌的并发症及处理手术相关并发症非手术并发症吻合口漏营养不良

1.

1.发生率表现体重减轻、低蛋白血症、贫血•1-10%•处理引流、抗生素、禁食、肠外营养，严重者处理营养咨询、小量多餐、必要时肠内肠外••/再手术营养预防精细操作、张力适当、血供良好术后补充维生素、铁剂、钙剂••B12腹腔出血倾倒综合征

2.

2.发生率约早期餐后心悸、出汗、头晕、恶心•2-3%•处理保守止血或再次手术探查晚期低血糖、虚弱、饥饿感••高危因素凝血功能异常、解剖变异处理小量多餐、限制液体摄入、进食后休息••腹腔感染贫血

3.

3.处理充分引流、广谱抗生素、营养支持类型缺铁性贫血、维生素缺乏性贫血••B12预防术中规范操作、预防性抗生素使用原因吸收功能下降、胃内因子缺乏••处理口服或肌注铁剂、肌注维生素胰瘘•B

124.骨质疏松与全胃切除和脾门淋巴结清扫相关

4.•处理引流、抑制胰腺分泌、营养支持与钙吸收障碍、维生素缺乏相关••D处理补充钙剂、维生素、定期骨密度检查•D胃癌术后吻合口漏表现CT胃癌的临床路径与规范化管理入院评估与准备1详细病史采集与体格检查•实验室检查血常规、生化全套、凝血功能、肿瘤标志物•影像学评估胸腹盆增强、超声内镜2术前准备•CT•心肺功能评估心电图、肺功能、必要时心脏超声•肠道准备手术前一天清洁灌肠•营养状态评估白蛋白、前白蛋白、PG-SGA评分•预防性抗生素手术前30-60分钟静脉给药•多学科团队MDT讨论，制定个体化治疗方案•抗凝预防术前低分子肝素或机械预防营养支持营养不良患者术前周强化营养•1-2术中管理3心理疏导减轻焦虑，提高依从性••麻醉管理静吸复合全身麻醉，必要时硬膜外麻醉•禁食禁水手术前6-8小时固体食物，2小时液体体温维持加温毯，输液加温•液体管理限制性液体管理，目标导向治疗•手术规范严格执行肿瘤手术原则，标准化淋巴结清扫4术后管理••标本处理规范化标记淋巴结分组•加速康复早期活动，早期拔除导尿管疼痛管理多模式镇痛，泵•PCA胃管管理胃管引流量可拔除•200ml/24h饮食恢复术后天开始流质饮食，逐渐过渡•1-3并发症监测吻合口漏、出血、感染等•病理结果分析确定分期，指导辅助治疗•规范化管理的临床价值缩短住院时间减少并发症提高生存率标准化路径可使平均住院日从天缩短至天，降低医疗成本规范化管理可将术后并发症发生率从降至，特别是降低吻合口多学科协作和规范化治疗可将年总生存率提高14925%15%510-15%漏和肺部感染风险胃癌筛查与早期发现高危人群识别胃癌筛查应聚焦于高危人群，包括岁以上人群，尤其是男性•40幽门螺杆菌感染者，特别是感染阳性菌株•CagA慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生患者•胃癌家族史（一级亲属）•既往胃部手术史（如胃溃疡手术）•遗传综合征遗传性弥漫型胃癌（基因突变）、综合征、综合征•CDH1Lynch Peutz-Jeghers长期高盐、腌制食品饮食习惯者•筛查策略根据风险分层采取不同筛查策略普通人群岁开始每年一次内镜检查402-3高危人群每年一次内镜检查1-2极高危人群（萎缩性胃炎、肠化、异型增生）每个月一次内镜检查6-12遗传性弥漫型胃癌家族考虑预防性全胃切除胃癌筛查流程新兴筛查技术无创胃镜经口磁控胶囊内镜液体活检外泌体分析、ctDNA呼气测试挥发性有机化合物分析粪便检测微生物组分析、甲基化DNA幽门螺杆菌根除与胃癌预防大规模研究证实，幽门螺杆菌根除可降低胃癌发生风险47%73%30-40%典型病例分享（）1早期胃癌患者诊断与内镜治疗全过程基本信息•患者男，56岁•主诉体检发现胃部病变•既往史慢性萎缩性胃炎5年•家族史无胃癌家族史初步检查•胃镜胃窦小弯侧见

2.0cm×

1.5cm浅凹陷型病变（0-IIc型）•活检高分化腺癌•超声内镜病变局限于黏膜层，无淋巴结肿大•CT未见胃壁增厚及淋巴结肿大早期胃癌ESD治疗过程诊断及治疗•诊断早期胃癌（cT1aN0M0，IA期）•治疗内镜黏膜下剥离术ESD典型病例分享（）2局部进展期胃癌的综合治疗方案基本信息新辅助化疗患者女，岁•62方案（多西他赛奥沙利铂亚叶酸钙），个周期FLOT++5-FU+4主诉上腹痛个月，进行性加重•3•体检上腹部压痛，无腹部包块评估部分缓解PR，肿瘤缩小至

2.5cm×2cm，淋巴结缩小初步检查手术治疗胃镜胃体小弯侧见×溃疡型病变•4cm3cm远端胃切除淋巴结清扫胃空肠吻合术+D2+Roux-en-Y活检低分化腺癌•手术顺利，出血，手术时间分钟胃壁局部增厚，周围可见多个肿大淋巴结200ml195•CT超声内镜病变侵及浆膜层，区域淋巴结肿大•术后病理无远处转移•PET-CT低分化腺癌，侵及浆膜下层，检出枚淋巴结，其中枚转移初步诊断273，期，化疗反应评分级（中度反应）胃体低分化腺癌，，期ypT3N2M0IIIA2cT4aN2M0IIIA辅助治疗术后周开始方案辅助化疗个周期4XELOX4耐受性良好，仅级不良反应1-2随访情况术后每个月随访一次（前年）•32包括体检、血常规、肿瘤标志物、腹部•CT术后个月无复发证据•30病例分析局部进展期胃癌综合治疗模式可显著改善预后该患者通过新辅助化疗降低肿瘤负荷，提高切除率，术后辅助化疗进一步巩固疗效方案是目前循证医学证据最强的新辅助化疗方案，适用于或的局部进展期胃癌患者R0FLOT T3-4N+典型病例分享（）3晚期胃癌的姑息治疗与生活质量管理基本信息多学科团队讨论方案患者男，岁•68全身治疗主诉上腹痛、消瘦个月，黑便周•32•体检上腹压痛，左锁骨上可触及肿一线治疗纳武利尤单抗+XELOX方案（基于CheckMate-649研究结果）大淋巴结评估个周期后，肝转移灶缩小，左锁骨上淋巴结缩小4PR检查结果维持治疗纳武利尤单抗卡培他滨，共个周期+8胃镜胃窦大弯侧见×溃疡•5cm6cm二线治疗疾病进展后更换为紫杉醇雷莫芦单抗型病变，活检为低分化腺癌+胃壁增厚，腹腔多发淋巴结肿大，•CT肝脏多发低密度灶局部治疗左锁骨上淋巴结活检转移性腺癌•内镜止血消化道出血时止血治疗血象，白蛋白APC•Hb82g/L32g/L分子检测阴性，姑息放疗骨转移灶姑息放疗止痛•HER2，MSS/pMMR PD-L1CPS15肝转移灶考虑射频消融或介入治疗诊断胃低分化腺癌，（肝转移、非区cT4aN3M1支持治疗域淋巴结转移），期IV疼痛管理三阶梯止痛，阿片类药物滴定WHO营养支持口服营养补充，必要时肠外营养贫血纠正输血、铁剂补充心理支持患者及家属心理疏导治疗结果与生活质量生存时间确诊后生存个月•18症状控制疼痛评分从分降至分•NRS82-3功能状态评分维持在分，基本自理•ECOG1-2生活质量评分显示明显改善•EORTC QLQ-C30家庭关怀在家人陪伴下安详离世•胃癌临床教学小结治疗策略要点诊断关键点早期胃癌可考虑内镜下治疗（）•EMR/ESD高度警惕持续消化道症状，尤其是中老年人•局部进展期胃癌采用手术为主的多学科综合治疗•内镜检查是胃癌诊断的金标准，规范化活检至关重要•标准淋巴结清扫是胃癌根治术的基本要求•D2精确分期依赖多模态影像学和病理评估的结合•围手术期化疗显著改善局部进展期胃癌预后•分子病理检测（、、等）指导精准治疗•HER2MSI PD-L1晚期胃癌治疗强调生存获益与生活质量的平衡•临床实践注意事项预后影响因素贯彻协作模式，个体化制定治疗方案分期是最重要的预后预测因素•MDT•TNM重视围手术期管理，减少并发症手术质量（尤其是切除率和淋巴结清扫）直接影响预后••R0密切关注胃切除术后长期并发症（贫血、骨质疏松等）组织学类型和分化程度影响预后••遵循循证医学原则，合理应用新技术新药物分子分型为预后评估提供新视角••关注患者生活质量，提供全程系统管理患者全身状况和治疗耐受性影响总体生存••临床技能要点胃癌治疗中的常见误区熟练掌握胃癌的鉴别诊断（如胃溃疡、胃淋巴瘤等）过度依赖肿瘤标志物，延误早期诊断••准确评估患者手术风险，合理选择手术方式未能遵循标准化手术原则，淋巴结清扫不足••规范化采集病史及体格检查，不遗漏关键信息围手术期辅助治疗使用不规范或剂量不足••正确解读内镜、、超声内镜等影像学结果忽视患者营养状态，影响治疗耐受性和预后•CT•能够处理胃癌常见急症（如出血、穿孔、梗阻）随访不规范，错过复发早期干预机会••未来展望与研究热点分子分型与精准治疗新型治疗靶点与药物早期诊断技术革新和分子分型为胃癌精准治疗奠胃癌治疗药物研发正在蓬勃发展早期胃癌诊断技术快速发展TCGA ACRG定基础抗体药物偶联物曲妥珠单抗人工智能辅助内镜提高病变检出率-DS-8201阳性型高表达，适合免疫治等EBV PD-L1deruxtecan分子内镜利用荧光探针靶向癌细胞疗多靶点抑制剂Regorafenib,液体活检、外泌体、检测ctDNA CTC型突变负荷高，对免疫检查点抑制剂MSI Fruquintinib敏感抑制剂用于缺陷胃PARP OlaparibATM多组学整合蛋白组学、代谢组学分析染色体不稳定型通路异常，靶癌RTK-RAS便携式内镜设备扩大筛查覆盖范围向治疗潜力免疫联合疗法双重免疫检查点阻断未来趋势无创或微创筛查将大幅提高早期基因组稳定型预后差，需要新型治疗策略细胞疗法针对、等靶CAR-T HER2CEA胃癌检出率点未来趋势基于分子分型的治疗决策将替代未来趋势组合治疗策略将成为胃癌治疗的单纯基于解剖学分期的治疗模式主要方向胃癌研究的新兴领域肠道菌群与胃癌幽门螺杆菌以外的胃部微生物组研究表明，胃部菌群失调与胃癌发生发展密切相关菌群干预可能成为胃癌预防和辅助治疗的新策略肿瘤微环境调控肿瘤微环境对治疗反应和预后具有决定性影响靶向肿瘤相关巨噬细胞、髓源性抑制细胞和调节性细胞的治疗策略正在研发中T人工智能与大数据算法可整合临床、影像、病理和分子数据，构建胃癌风险预测、预后评估和治疗决策支持系统，推动精准医疗实施AI致谢与互动环节总结要点通过本次胃癌临床教学，我们系统学习了以下核心内容胃癌的流行病学特点与危险因素•胃癌的临床表现与诊断方法•胃癌的分期系统及其临床意义•TNM胃癌的多学科综合治疗策略•胃癌的预后因素与随访管理•胃癌研究的前沿进展与未来方向•推荐学习资源权威指南学术资源中国胃癌诊疗指南（版）《中华消化外科杂志》•2022•胃癌临床实践指南《中国实用外科杂志》•NCCN•胃癌临床指南《》•ESMO•Gastric Cancer日本胃癌治疗指南《》••Journal ofClinical Oncology问题讨论欢迎就以下话题展开讨论临床实践问题治疗难点研究方向如何提高早期胃癌的检出率？型胃癌的治疗策略？液体活检在胃癌诊疗中的应用前景？••Borrmann IV•微创手术与开放手术的选择标准？新辅助治疗后疗效评价标准？如何开展胃癌临床研究？•••如何优化协作流程？免疫治疗不良反应的管理？胃癌转化医学研究热点？•MDT••谢谢大家！。