脑梗死课件教学查房

脑梗死课件教学查房第一章脑梗死概述与临床意义脑梗死作为最常见的脑卒中类型，是临床工作中常见的神经系统急症本章将概述脑梗死的定义、流行病学特点及其临床意义，为深入学习奠定基础脑梗死是神经内科领域重要的急危重症，不仅发病率高，而且致残率和死亡率高，给患者及其家庭带来沉重负担深入理解脑梗死的临床特点和管理策略，对提高患者生存率和生活质量至关重要脑梗死定义医学定义流行病学特征公共卫生负担脑梗死是指由于脑部血管突然闭塞或狭窄，脑梗死占全部脑卒中的70%-80%，是脑卒脑梗死不仅导致高死亡率，更造成大量患者导致局部脑组织血液供应中断，引起相应脑中中最常见的类型在中国，脑梗死的发病长期残疾，需要持续康复和护理，给家庭和组织缺血、缺氧，最终导致脑组织坏死的一率呈现逐年上升趋势，已成为主要的致死致社会带来沉重的经济负担和心理压力种疾病残原因之一脑梗死是由于脑血流减少或中断引起的脑组织局部缺血性坏死，以发病急骤、病情凶险为特点从病理生理学角度看，当脑血流低于正常值50%时，会出现神经元功能障碍；当低于正常值20%时，会导致不可逆的组织损伤因此，脑梗死被形象地称为时间就是大脑的疾病，强调了早期识别与干预的重要性脑梗死的流行病学万万15001300+全球年发病人数中国患病人数全球每年约有1500万人发生脑卒中，其中约2/3中国现有脑卒中幸存者超过1300万，其中脑梗死为脑梗死脑卒中已成为全球第二大死亡原因和患者占据大多数，成为中国居民主要健康威胁主要致残原因38%死亡率脑梗死急性期死亡率约为10%-15%，一年内死亡中国脑梗死患者年龄分布呈现年轻化趋势，40-60岁患者比例逐年率可达25%-38%，五年生存率仅为约50%增加脑梗死的流行病学特点在不同地区存在显著差异在中国，脑梗死的发病率呈现北高南低、城市高于农村的特点影响脑梗死发病的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、缺乏运动等随着生活方式的改变和人口老龄化，中国脑梗死的疾病负担预计将持续增加脑血管示意图与脑梗死常见部位前循环常见梗死部位后循环常见梗死部位•大脑中动脉（MCA）区最常见，约占60%-70%•大脑后动脉（PCA）区可导致视野缺损•大脑前动脉（ACA）区约占5%•小脑区可导致共济失调、眩晕等•基底节区腔隙性梗死好发部位•脑干区危及生命的梗死类型•内囊区可导致经典的纯运动性偏瘫•丘脑区可导致感觉障碍和运动障碍脑血管解剖结构的了解对于理解脑梗死的临床表现至关重要脑梗死的临床症状与梗死的部位、大小和范围密切相关例如，大脑中动脉供应大脑半球侧面的大部分区域，包括运动和感觉皮质的大部分，因此大脑中动脉梗死通常导致对侧肢体瘫痪和感觉障碍；而脑干区域的梗死则可能导致交叉性瘫痪和多发性脑神经麻痹第二章脑血管解剖与脑梗死病理机制本章将深入探讨脑血管的解剖特点及脑梗死的基本病理机制理解脑血管解剖是掌握脑梗死发病机制和临床表现的基础，而明确病理机制则有助于指导临床诊断和治疗决策脑梗死的发生是一个复杂的病理生理过程，涉及血管狭窄、血栓形成、脑组织缺血坏死等多个环节不同类型的脑梗死有不同的发病机制，需要针对性的治疗策略脑血管解剖基础前循环系统后循环系统源自颈内动脉系统，包括源自椎基底动脉系统，包括•大脑前动脉（ACA）供应大脑内侧面•椎动脉左右两侧在延髓水平汇合成基底动脉•大脑中动脉（MCA）脑梗死最常见部位，供应大脑外侧面大部分区域•基底动脉供应脑干和小脑•前交通动脉连接双侧大脑前动脉•大脑后动脉（PCA）供应枕叶和颞叶内侧部•后交通动脉连接前后循环前循环负责供应大脑半球约80%的区域，包括重要的运动、感觉和语言中枢后循环负责供应脑干、小脑和大脑枕叶等区域，维持重要的生命功能威利斯环脑微循环脑血流生理特点由前交通动脉、前大脑动脉、内颈动脉、后交通动包括小动脉、毛细血管和小静脉，对维持脑组织的脑血流量约为50-60ml/100g脑组织/分钟，占心脉、后大脑动脉和基底动脉组成的环状结构，是脑正常血流至关重要，是小血管病变的主要部位输出量的15%-20%，具有自动调节功能以维持稳部重要的侧支循环系统定的脑血流脑梗死的主要病理机制动脉粥样硬化血栓形成与栓塞血管内膜脂质沉积，形成粥样斑块，导致血管腔狭窄、血流减少好发于大中动本地血栓在粥样斑块表面形成血栓，进一步加重血管狭窄或完全闭塞脉，如颈内动脉、大脑中动脉等是大动脉粥样硬化型脑梗死的主要机制远处栓塞来自心脏（如心房颤动）或近端大血管的栓子脱落，随血流到达脑血管导致闭塞是心源性脑栓塞的主要机制血流动力学障碍小血管病变全身性低血压、严重心力衰竭、大出血等情况下，脑灌注压下降，导致脑血流减小动脉硬化、纤维素样变性、脂肪透明变性等导致小血管腔狭窄或闭塞少，特别是在已有血管狭窄的区域，更容易发生脑梗死是腔隙性脑梗死的主要机制，常与长期高血压、糖尿病有关常见于分水岭区梗死，即大脑供血区域的交界处多发于基底节、内囊、脑干等区域，直径通常15mm脑梗死的发生是一个动态过程，从血管病变到脑组织缺血、缺氧，再到细胞死亡，呈现不同的时间窗口理解这一过程对于把握治疗时机至关重要急性脑梗死后，缺血中心区域周围存在一个血流减少但尚未不可逆坏死的区域，称为缺血半暗带（penumbra），是急性期治疗的主要靶点脑梗死的病理变化急性期（0-24小时）1缺血区细胞水肿，细胞膜离子泵功能障碍，导致钠离子内流、钙离子超载，触发神经元损伤级联反应CT可见早期低密度改变，MRI DWI序列可见高信号2亚急性期（1-7天）炎症反应加剧，巨噬细胞浸润，血脑屏障破坏，神经元坏死，胶质细胞增生CT低密度区更加明显，MRI T2序列呈高信号组织水肿达到高峰，可恢复期（7天）3引起占位效应坏死组织被吞噬，形成囊腔，神经胶质瘢痕形成周围区域出现轴突再生和突触重塑，是神经功能恢复的基础脑梗死区域的病理切片显示神经元坏死、胶质细胞增生及炎症反应缺血级联反应脑梗死后，脑组织发生一系列病理生化改变，这一过程称为缺血级联反应能量衰竭兴奋性毒性ATP耗竭导致钠钾泵功能障碍，细胞去极化，钙内流增加谷氨酸等兴奋性神经递质大量释放，激活NMDA受体，进一步加重钙超载第三章脑梗死的临床表现与分型脑梗死的临床表现多种多样，取决于梗死的部位、范围和严重程度准确识别这些临床表现有助于早期诊断和治疗同时，根据不同的病因机制对脑梗死进行分型，对于制定个体化治疗方案和预测预后具有重要意义本章将详细介绍脑梗死的典型临床表现、常用分型方法以及短暂性脑缺血发作的特点通过系统学习，帮助医护人员掌握脑梗死临床表现的识别技能和分型思路，提高临床诊断的准确性和及时性典型临床表现运动系统症状感觉系统症状•单侧肢体无力或瘫痪（偏瘫）常见于大脑中动脉或内囊区梗死•单侧肢体或面部感觉减退或麻木•面部肌肉偏瘫表现为口角歪斜、面部表情不对称•感觉异常如刺痛、蚁走感•构音障碍表现为言语不清、吐字不准•疼痛部分丘脑梗死患者可出现中枢性疼痛语言和认知障碍•失语症表达性失语（布洛卡区梗死）或理解性失语（韦尼克区梗死）•计算障碍、记忆力下降•空间感知障碍如忽视症状，常见于非优势半球顶叶梗死视觉系统症状平衡协调障碍•同向性偏盲对侧枕叶或视辐射梗死•共济失调小脑或脑干梗死•视野缺损如象限性偏盲•眩晕、恶心、呕吐前庭系统受累•复视脑干梗死累及动眼神经核•步态不稳小脑或脑干梗死•皮质盲双侧枕叶梗死特殊部位梗死表现•脑干梗死交叉性瘫痪、多发性脑神经麻痹、意识障碍•小脑梗死共济失调、眩晕、呕吐•丘脑梗死感觉障碍、轻度运动障碍、情感异常脑梗死的临床表现通常呈突发起病，症状在数秒至数分钟内达到高峰根据不同血管区域的受累，临床表现各异例如，大脑中动脉梗死可表现为对侧肢体偏瘫、面瘫和感觉障碍；大脑前动脉梗死可表现为对侧下肢瘫痪和大小便失禁；而大脑后动脉梗死则主要表现为对侧同向性偏盲脑梗死分型脑梗死的分型对于指导治疗、预测预后具有重要意义临床常用的分型方法包括TOAST分型（病因学分型）、Bamford分型（临床分型）和OCSP分型（牛津社区卒中项目分型）等其中TOAST分型最为常用，将脑梗死分为以下几种类型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型占20%-25%的脑梗死特点•存在心脏栓子来源，如心房颤动、心脏瓣膜病占25%-30%的脑梗死特点•多表现为突发的神经功能缺损•大脑或颈部动脉有明显狭窄（50%）或闭塞•影像学常见多发性、多血管区域梗死•临床表现为皮质、小脑或脑干的大范围梗死•常伴有明显的血管危险因素小血管病变型占20%-25%的脑梗死特点•表现为经典的腔隙性综合征•梗死灶直径通常15mm•常与高血压、糖尿病相关病因不明型其他确定病因型占30%的脑梗死特点•经过全面检查未明确病因占5%的脑梗死包括•有多种可能病因•动脉夹层•检查不完全•血管炎•血液高凝状态•遗传性疾病不同类型脑梗死的治疗策略有所不同大动脉粥样硬化型强调抗血小板治疗、他汀类药物以及必要时的血管重建；心源性栓塞型强调抗凝治疗；小血管病变型则更注重危险因素的控制，如血压、血糖的管理因此，准确分型对指导个体化治疗方案至关重要短暂性脑缺血发作（TIA）定义与特点短暂性脑缺血发作（Transient IschemicAttack,TIA）是指由于局部脑部、脊髓或视网膜缺血引起的神经功能障碍，症状持续时间短暂，通常不超过24小时，大多数在1小时内恢复，且无永久性脑组织损伤新旧定义比较传统定义症状持续时间不超过24小时新定义（2009年）一过性神经功能障碍，无永久性脑损伤，不限定时间临床意义TIA是脑梗死的重要预警信号，被称为小中风或脑梗死的前奏研究显示，TIA后3个月内约10%-15%的患者会发生脑梗死，其中约一半发生在TIA后48小时内因此，TIA应被视为神经系统急症，需要紧急评估和干预10-15%TIA后3个月脑梗死风险50%发生在TIA后48小时内ABCD²评分系统ABCD²评分是评估TIA患者短期脑梗死风险的临床工具，包括以下因素A-Age（年龄）1≥60岁1分B-Blood pressure（血压）2收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1分第四章脑梗死的诊断流程脑梗死的诊断是一个系统化的过程，需要结合病史、临床表现、影像学检查和实验室检查等多方面信息早期、准确的诊断对于及时开展治疗、改善患者预后至关重要在脑梗死的诊断过程中，影像学检查尤为重要，不仅可以确认诊断，排除出血性脑卒中，还可以评估梗死的部位、范围和时间窗，为治疗决策提供重要依据常用的影像学检查包括CT、MRI、CTA、MRA和DSA等本章将详细介绍脑梗死的诊断要点和影像学诊断特点，帮助医护人员掌握规范化的诊断流程，提高诊断的准确性和效率同时，也将讨论一些特殊类型脑梗死的诊断策略，如隐源性脑梗死、年轻人脑梗死等诊断要点123病史采集体格检查实验室检查详细了解发病时间、症状特点、进展情况生命体征血压、心率、呼吸、体温常规检查血常规、尿常规、血生化、凝血功能询问既往病史，尤其是脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血神经系统检查意识状态、脑神经、运动、感觉、反射、协调功能等特殊检查心肌酶、脑钠肽、D-二聚体、同型半胱氨酸等症、心脏病、吸烟等NIHSS评分评估神经功能缺损程度病因学检查自身抗体、抗磷脂抗体、脑脊液检查等了解家族史、用药史45影像学检查心脏检查头颅CT排除出血，可见早期梗死征象心电图发现心律失常，如心房颤动头颅MRI DWI序列对急性梗死高度敏感超声心动图评估心内血栓、瓣膜病变、卵圆孔未闭等血管检查CTA、MRA、DSA评估血管狭窄或闭塞动态心电图发现阵发性心律失常灌注成像评估缺血半暗带，指导溶栓或取栓治疗脑梗死诊断标准需要排除的疾病

1.符合脑梗死的临床表现，如突发的局灶性神经功能缺损•脑出血CT可鉴别

2.症状持续时间24小时，或虽24小时但有相应的脑组织损伤证据•脑肿瘤影像学表现不同，进展缓慢

3.影像学检查（CT或MRI）证实存在相应部位的脑梗死病灶•脑炎、脑脓肿常伴发热、脑膜刺激征

4.排除其他可能引起类似症状的疾病，如脑出血、脑肿瘤、癫痫等•低血糖测血糖可明确•偏头痛有先兆、头痛明显•癫痫后Todd麻痹有癫痫发作史脑梗死的诊断流程应当规范、高效，尤其在急性期，时间就是大脑针对急性期脑梗死患者，应当建立快速通道，缩短门-针时间，提高救治效率对于发病时间不明确的患者，可借助MRI FLAIR和DWI序列的不匹配来估计发病时间，为治疗决策提供参考影像学诊断示例CT示脑梗死低密度区MRI DWI高信号区血管成像示动脉闭塞灌注成像示缺血半暗带急性期CT表现为低密度改变，早期可见以下征象急性期MRI表现血管成像技术包括灌注成像的意义•皮髓质分界不清•DWI序列高信号（敏感度95%）•CTA显示血管狭窄或闭塞部位•区分梗死核心与缺血半暗带•脑沟变浅•ADC图低信号•MRA无辐射，可显示血管情况•评估组织挽救可能性•基底节区模糊•T2和FLAIR亚急性期高信号•DSA金标准，可同时进行介入治疗•指导溶栓或机械取栓治疗•致密中大脑动脉征•SWI可见血管闭塞征象•TCD无创评估血流速度•预测患者预后CT优势快速、广泛可及、可排除出血MRI优势早期敏感度高，可评估发病时间血管成像对大血管闭塞的诊断和治疗决策至关重要缺血半暗带是治疗的主要目标区域影像学检查在脑梗死诊断中的作用不仅限于确诊，还包括以下几个方面确定发病时间窗评估治疗指征MRI的DWI-FLAIR不匹配可估计发病时间，对于发病时间不明确的患者尤为重要确定是否符合溶栓或机械取栓指征，如梗死核心体积、大血管闭塞等鉴别诊断预测预后排除脑出血、脑肿瘤等可能导致类似症状的疾病梗死范围、部位及侧支循环情况可帮助预测功能恢复程度在临床实践中，应根据患者具体情况选择合适的影像学检查方法例如，对于急性期脑梗死患者，无创性头颅CT是首选检查，可快速排除出血；而对于发病时间不明确或临床表现不典型的患者，MRI可提供更多信息对于可能进行机械取栓治疗的患者，CTA或MRA是必不可少的检查，用于评估血管闭塞情况第五章脑梗死的急性期治疗脑梗死的急性期治疗遵循时间就是大脑的原则，旨在尽快恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带的神经元，最大限度减少脑组织损伤急性期治疗的主要策略包括静脉溶栓、机械取栓、抗血小板/抗凝治疗以及一般支持治疗随着医学技术的发展，脑梗死的急性期治疗取得了显著进步静脉溶栓的时间窗从3小时延长至

4.5小时，对于特定患者甚至可延长至9小时；机械取栓技术的成熟使大血管闭塞患者的预后明显改善；新型抗血小板和抗凝药物的应用也使治疗更加安全有效本章将详细介绍脑梗死急性期治疗的各种策略，包括适应证、禁忌证、操作流程、注意事项等，帮助医护人员掌握规范化的治疗流程，提高救治成功率溶栓治疗静脉rt-PA溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前唯一获FDA批准用于急性脑梗死的溶栓药物标准剂量为

0.9mg/kg，最大不超过90mg，其中10%一次性静脉注射，剩余90%在1小时内静脉滴注完毕溶栓时间窗经典时间窗发病后3-

4.5小时内扩展时间窗基于影像学筛选的患者（DWI-FLAIR不匹配或灌注影像显示有大量缺血半暗带），时间窗可延长至9小时溶栓前评估确认发病时间、明确诊断、排除禁忌证NIHSS评分通常NIHSS评分4-25分的患者更适合溶栓影像学检查排除出血，评估梗死范围

4.5h标准溶栓时间窗9h扩展溶栓时间窗（特定患者）30%溶栓治疗可提高良好预后比例溶栓治疗适应证溶栓治疗相对禁忌证•临床诊断为急性脑梗死•轻微或迅速改善的症状•发病时间明确，在溶栓时间窗内•妊娠•年龄≥18岁（部分中心接受≥80岁患者）•癫痫发作导致神经功能缺损机械取栓机械取栓概述机械取栓是一种通过导管介入手段物理性地去除阻塞血管的血栓，恢复脑血流灌注的治疗方法适用于大血管闭塞（LVO）的急性脑梗死患者，尤其是静脉溶栓禁忌或溶栓效果不佳者取栓时间窗标准时间窗前循环大血管闭塞，发病后6小时内扩展时间窗基于影像学筛选（DWI-FLAIR不匹配或灌注CT/MRI显示大量缺血半暗带），时间窗可延长至24小时取栓适应证•临床确诊为急性脑梗死•颅内大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等）•发病时间在取栓时间窗内•基线mRS评分0-1分，预期寿命90天•ASPECTS评分≥6分（前循环）6h24h标准取栓时间窗扩展取栓时间窗（特定患者）

2.5x取栓可使良好预后几率增加机械取栓流程术后管理手术操作转入神经重症监护病房术前准备穿刺股动脉或桡动脉，置入血管鞘抗血小板与抗凝治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗血小板治疗是非心源性脑梗死急性期和二级预防的基石，可降低血栓形成风险和复发率抗凝治疗主要用于心源性栓塞性脑梗死，尤其是伴有心房颤动的患者常用抗血小板药物常用抗凝药物•阿司匹林（肠溶片）初始负荷量150-300mg，维持剂量100mg/d•华法林调整剂量使INR维持在

2.0-

3.0之间•氯吡格雷初始负荷量300mg，维持剂量75mg/d•达比加群酯150mg bid或110mg bid•替格瑞洛初始负荷量180mg，维持剂量90mg bid•利伐沙班20mg qd或15mg qd•西洛他唑维持剂量100mg bid•阿哌沙班5mg bid或

2.5mg bid急性期抗血小板策略•依度沙班60mg qd或30mg qd急性期抗凝策略非溶栓患者发病24小时内尽早开始抗血小板治疗心源性栓塞梗死范围小，排除出血后1-3天开始抗凝溶栓患者溶栓后24小时复查CT排除出血后开始抗血小板治疗梗死范围大延至2周后开始抗凝急性期双抗策略高危患者（如大动脉粥样硬化型，NIHSS评分高）可考虑阿司匹林+氯吡格雷双抗21天，后改单抗桥接策略可先用低分子肝素过渡，待病情稳定后改用口服抗凝药特殊情况处理药物不良反应药物相互作用合并颅内动脉狭窄可考虑阿司匹林+氯吡格雷双抗3个月，后改单抗出血风险抗血小板和抗凝药物均增加出血风险，需定期监测华法林与多种药物和食物相互作用，需定期监测INR合并颈动脉狭窄若行颈动脉内膜剥脱术，术前开始双抗，术后继续3个月胃肠道反应阿司匹林可引起胃黏膜损伤，可同时使用质子泵抑制剂新型口服抗凝药与P-糖蛋白抑制剂或CYP3A4抑制剂合用时需调整剂量合并卵圆孔未闭（PFO）若行PFO封堵术，术后双抗1-6个月，后改单抗过敏反应如皮疹、瘙痒等，需及时停药并更换抗血小板药物与NSAIDs合用增加出血风险抗血小板和抗凝治疗的选择应基于脑梗死的病因类型和患者的个体特点对于大动脉粥样硬化型和小血管病变型脑梗死，首选抗血小板治疗；而对于心源性栓塞性脑梗死，尤其是伴有心房颤动者，应选择抗凝治疗在特定高危患者中，如急性期大动脉粥样硬化型脑梗死，短期双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）可降低复发风险无论选择哪种抗栓策略，都需权衡出血风险和缺血风险，并进行个体化治疗决策对于出血高风险患者（如高龄、既往出血史、血小板低下等），应谨慎使用抗栓药物，并密切监测其他支持治疗血压管理血糖管理体温管理非溶栓/取栓患者高血糖与脑梗死预后不良相关，需积极控制高热加重脑损伤，应积极控制•SBP220mmHg或DBP120mmHg时降压，目标降低15%-25%•急性期血糖目标

7.8-

10.0mmol/L•体温

37.5℃时开始降温治疗•SBP180mmHg时一般不需要降压•避免低血糖（

3.9mmol/L）•物理降温冰袋、降温毯•避免过度降压导致低灌注•糖尿病患者优先使用胰岛素控制血糖•药物降温对乙酰氨基酚、布洛芬等溶栓/取栓患者•非糖尿病患者若血糖

10.0mmol/L也应考虑胰岛素治疗•积极寻找并治疗发热原因•SBP185mmHg，DBP110mmHg•治疗后24小时内维持SBP180mmHg，DBP105mmHg水电解质平衡营养支持并发症预防•避免低渗液（如5%葡萄糖）输注，防止加重脑水肿•早期评估吞咽功能，避免误吸•深静脉血栓早期下肢活动，必要时使用低分子肝素•首选等渗液（如

0.9%氯化钠）•吞咽障碍患者考虑鼻饲或胃造瘘•压疮定时翻身，减压垫•监测电解质，及时纠正紊乱•保证足够热量和蛋白质摄入•肺炎抬高床头30°，口腔护理，必要时预防性抗生素•避免液体超负荷，预防肺水肿•监测营养状态，预防营养不良•尿路感染避免长期留置导尿，保持会阴部清洁脑梗死的支持治疗对患者预后至关重要，应贯穿于急性期治疗的全过程其中，血压管理尤为关键一方面，过高的血压可能增加出血转化风险；另一方面，过低的血压可能导致缺血区灌注不足，加重脑损伤因此，血压管理应遵循个体化原则，根据患者具体情况（如是否溶栓/取栓、是否合并大血管狭窄等）制定目标值此外，早期并发症的预防和处理也是改善预后的关键脑梗死患者常见并发症包括吞咽障碍、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等，这些并发症不仅延长住院时间，增加医疗负担，还可能直接影响患者生存率因此，应建立系统化的并发症预防和管理流程，采取积极的预防措施，及时识别和处理并发症第六章脑梗死的护理查房重点护理查房是脑梗死患者临床管理的重要环节，通过系统化的评估和护理，可以早期发现问题，预防并发症，促进功能恢复高质量的护理干预对脑梗死患者的预后有着决定性影响脑梗死患者的护理工作涵盖多个方面，包括神经系统功能评估、生命体征监测、基础护理、专科护理、康复护理等护理人员需要全面了解脑梗死的病理生理机制、临床表现和治疗原则，才能提供科学、有效的护理干预本章将重点介绍脑梗死患者的护理评估、护理措施和康复护理三个方面，帮助护理人员掌握规范化的护理流程，提高护理质量和患者满意度通过标准化的护理查房，可以促进医护协作，提高团队协作效率，最终改善患者预后护理评估神经系统功能评估NIHSS评分是评估脑梗死患者神经功能缺损程度的标准工具，包括以下几个方面•意识水平清醒、嗜睡、昏迷•定向力人、时间、地点定向•运动功能面部、上肢、下肢运动•感觉功能触觉、痛觉、位置觉•语言功能表达、理解、构音•共济功能协调性运动NIHSS评分越高，表明神经功能缺损越严重急性期应每4小时评估一次，病情稳定后可减少评估频率格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平的工具，包括三个方面•睁眼反应（E）1-4分护理措施体位管理急性期体位管理•抬高床头15-30度，减轻脑水肿•保持气道通畅，预防误吸•头颈部保持中立位，避免血管受压•定时翻身，每2小时一次瘫痪侧肢体摆放•上肢外展约30度，肘关节微屈•下肢轻度外展，膝关节微屈•使用枕头或垫子支撑，防止关节挛缩口腔护理口腔评估•检查口腔黏膜、牙龈、舌头状况•评估是否有口腔溃疡、感染口腔清洁•每日至少3次口腔护理•使用软毛牙刷或海绵刷清洁•意识障碍患者使用吸引器防止误吸口腔保湿•使用凡士林或甘油保持唇部湿润•鼓励适当饮水（吞咽功能许可时）营养支持饮食方式选择•吞咽功能正常普通饮食•轻度吞咽障碍软食或半流质•中重度吞咽障碍鼻饲或胃造瘘营养需求计算•热量25-35kcal/kg/d•蛋白质

1.2-

1.5g/kg/d•水分30-35ml/kg/d餐前准备•进食前30分钟停止管饲•餐前评估胃残余量（200ml）康复护理早期康复原则脑梗死后24-48小时内开始早期康复训练，可显著改善患者预后早期康复应遵循以下原则•早期介入病情稳定后尽早开始•循序渐进从简单活动开始，逐渐增加难度•个体化根据患者具体情况制定计划•多学科协作结合医师、护士、康复师、心理师等多专业力量•家属参与教会家属正确的康复方法，形成治疗合力常用康复评估量表•Barthel指数评估日常生活活动能力•Fugl-Meyer量表评估运动功能恢复情况•改良Ashworth量表评估肌张力•Berg平衡量表评估平衡功能24-48h建议开始早期康复的时间40%早期康复可提高独立生活能力第七章典型病例分享与查房流程示范本章将通过一个典型脑梗死病例，展示完整的护理查房流程，帮助医护人员将前面学习的理论知识应用于实际临床工作中通过案例分析和查房示范，加深对脑梗死临床管理和护理要点的理解规范化的查房流程是提高医疗质量和安全的重要保障良好的查房不仅能够全面评估患者情况，及时调整治疗和护理计划，还能促进团队协作，提高医护人员的专业能力在脑梗死患者的管理中，多学科团队查房尤为重要，可以整合神经内科、神经外科、康复科、护理部等多方面的专业力量，为患者提供全面、连续的医疗服务本章还将介绍查房中常见的问题和解决策略，以及如何通过查房促进团队学习和提高护理质量通过实际案例的分析和讨论，帮助医护人员掌握脑梗死患者管理的核心要点和技能病例介绍基本信息入院查体患者王先生，65岁，男性生命体征BP172/95mmHg，HR86次/分，RR20次/分，T

36.7℃职业退休教师神经系统检查入院时间2023年10月15日•意识清楚，言语不清•右侧面部轻度瘫痪主诉突发右侧肢体无力4小时•右上肢肌力3级，右下肢肌力4级现病史•右侧肢体深浅感觉减退患者于入院当日上午8点左右突然出现右侧肢体无力，不能握物，行走不稳，伴言语不清，无头痛、头晕、恶心呕吐症状持续不缓解，家人立即呼叫救护车送至•右侧巴宾斯基征阳性医院急诊急诊行头颅CT排除出血后，以急性脑梗死收入神经内科•NIHSS评分8分既往史辅助检查•高血压病史10年，服用缬沙坦80mg qd，血压控制一般实验室检查•2型糖尿病史5年，服用二甲双胍

0.5g bid，血糖控制尚可•血常规WBC

9.2×10^9/L，其余正常•吸烟史30年，每日约20支，无戒烟史•生化血糖

8.7mmol/L，TC

5.8mmol/L，TG

2.3mmol/L，LDL-C

3.6mmol/L•无脑卒中家族史•凝血功能正常影像学检查•头颅CT左侧基底节区低密度灶•头颅MRI DWI序列显示左侧基底节区高信号•颈部CTA左颈内动脉起始部狭窄约70%诊断及治疗诊断急性期治疗继续治疗主要诊断

1.发病4小时内入院，静脉rt-PA溶栓（

0.9mg/kg）

1.神经保护依达拉奉30mg bid

1.急性脑梗死（左侧基底节区）

2.溶栓后NIHSS评分降至5分

2.营养神经甲钴胺500μg tid

2.大动脉粥样硬化型（左颈内动脉狭窄）

3.抗血小板溶栓24小时后开始阿司匹林100mg qd

3.抗血小板阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd（21天后改为单药）合并诊断

4.他汀类阿托伐他汀40mg qn

4.二级预防控制危险因素，包括血压、血糖、血脂

5.降压培哚普利4mg qd

5.早期康复物理治疗、作业治疗、言语治疗

1.高血压病2级（很高危）

6.降糖胰岛素皮下注射，监测血糖

2.2型糖尿病

3.高脂血症这是一个典型的大动脉粥样硬化型脑梗死患者，既往有多种血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症），影像学显示左侧基底节区梗死，同侧颈内动脉有明显狭窄患者发病至入院时间短，及时接受了静脉溶栓治疗，取得了一定的效果这类患者的治疗重点包括急性期血管再通、抗血小板治疗、降脂治疗和危险因素控制该患者在后续治疗中还需考虑颈动脉狭窄的干预策略，包括药物治疗强化和可能的血管重建（如颈动脉内膜剥脱术或支架植入术）此外，该患者合并多种代谢性疾病，需要多学科协作管理，包括神经内科、内分泌科、心血管科等查房流程查房前准备1资料收集•查阅患者病历、检查结果2床边查房流程•了解患者最新生命体征和神经功能评分•复习相关治疗方案和用药情况患者介绍（由住院医师进行）•准备讨论要点和教学内容•简要介绍患者基本情况、入院诊断团队组建•概述疾病进展和治疗经过•主治医师、住院医师、责任护士、护士长•报告最新检查结果和体征变化•康复治疗师、药师（根据需要）神经系统评估（由主治医师带领团队进行）•实习医生、实习护士•意识状态评估•脑神经检查•运动功能评估肌力、肌张力、协调能力护理计划制定与调整3•感觉功能检查•反射检查病情分析•NIHSS评分复查•综合分析患者目前状况护理评估汇报（由责任护士进行）•评估治疗和护理效果•生命体征监测情况•识别存在的问题和风险•吞咽功能评估结果护理计划制定•压疮、深静脉血栓等风险评估•明确护理重点和目标•各项护理措施执行情况•制定个体化护理干预措施•患者反馈和存在的问题•分配护理任务和职责•设定评估时间点和指标4查房后工作多学科讨论记录与沟通•康复方案的制定和调整•更新护理记录和评估表•药物治疗的优化•修改护理计划并记录在案•并发症预防和管理策略•向患者和家属解释计划变更•出院计划和随访安排•确保团队成员了解新计划教学反思•总结查房中的教学要点•分享专业知识和经验•讨论护理质量改进的方向•记录教学内容和学习成果本例患者的护理查房重点查房总结与教学反思王先生病例的护理要点总结急性期血管再通治疗的护理王先生接受了静脉溶栓治疗，护理团队严密监测了生命体征，特别是血压控制在目标范围内（SBP180mmHg，DBP105mmHg），并密切观察出血并发症，溶栓后NIHSS评分从8分降至5分，说明治疗有效血管危险因素的管理患者合并多种危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟），这些都是脑梗死的重要危险因素，也是复发的危险因素护理团队协助监测血压、血糖、血脂，确保达到目标值，并进行戒烟教育早期康复的实施患者右侧肢体偏瘫，言语不清，生活能力受限康复护理从病情稳定后24小时开始，包括被动关节活动、坐位平衡训练、言语功能训练等，患者恢复良好并发症的预防通过正确的体位摆放、定时翻身、呼吸道管理、吞咽评估等措施，患者未发生肺部感染、压疮等并发症8→5NIHSS评分变化溶栓后神经功能明显改善70%颈动脉狭窄程度需要进一步干预评估0住院期间并发症结束语护理查房的核心价值未来展望脑梗死护理查房是提升护理质量的关键环节，具有多重价值脑梗死的护理管理正在向以下方向发展患者中心通过系统评估，了解患者的个体需求，提供个性化护理精准化基于患者个体特点和疾病亚型的精准护理团队协作促进多学科团队之间的沟通和协作，形成统一的治疗和护理策略智能化利用信息技术和人工智能辅助护理决策和实施质量保障及时发现和解决问题，降低并发症发生率，提高护理质量全程化从急性期到康复期再到社区随访的全程管理专业发展为护理人员提供学习和成长的平台，提升专业技能和知识专业化培养脑卒中专科护士，提供专业化护理服务教学功能传授专科知识和经验，培养新一代护理人才家庭化加强家庭和社区参与，实现无缝衔接的护理服务知识与技能实践与创新责任与使命脑梗死护理需要扎实的理论基础和熟练的技术操作掌握理论与实践相结合是提高护理质量的关键将所学知识应护理不仅是一种职业，更是一种责任和使命脑梗死患者脑血管解剖、病理生理机制、临床表现、诊断方法和治疗用于临床实践，并在实践中不断反思、总结和创新，是专常面临长期功能障碍和生活质量下降的挑战，需要护理人原则，是提供高质量护理的前提同时，熟练掌握神经系业成长的必由之路鼓励护理人员积极参与科研活动，关员提供专业、温暖、持续的支持守护患者的生命健康，统评估、生命体征监测、药物管理、康复护理等技能，是注最新研究进展，不断更新知识体系，提高护理实践的科促进功能恢复，提高生活质量，是每一位护理人员的神圣实施有效护理的保障学性和有效性使命通过本次课件学习，希望大家对脑梗死的临床特点、诊断治疗流程和护理要点有了全面的了解脑梗死的救治是一个复杂的系统工程，需要多学科团队的紧密协作作为护理人员，我们是这个团队中不可或缺的重要力量在今后的工作中，希望大家将理论与实践紧密结合，不断提升专业素养，为脑梗死患者提供科学、规范、人性化的护理服务同时，也要关注自身的专业发展，积极参与继续教育和专科培训，跟进学科前沿，提高专业水平最后，感谢大家的积极参与和认真学习让我们携手努力，为提高脑梗死患者的生存率和生活质量贡献自己的力量！。