脓毒血症和感染性休克的定义及标准2025

脓毒血症和感染性休克的定义及标准2025指南在泌尿系感染脓毒症一节中强调:2025EAU尿路感染性脓毒症患者应早期诊断全身炎症反应综合征（）以发热或低体SIRS温、白细胞增多或减少、心动过速和呼吸急促为特征，已被确认为一组警示症状；然而，最新的脓毒症术语中不再包含（表）［］SIRS7306脓毒症越严重，死亡率越高尿脓毒症的治疗包括充分的生命支持治疗、恰当且及时的抗菌治疗、辅助措施以及泌尿道疾病的优化管理通过解除泌尿道内的任何梗阻并引流较大的脓肿来进行源头控制至关重要］建议泌尿科医生与重症监护科医生及感染病科专家合作来治疗患者尿脓毒症可见于社区获得性感染和医疗保健相关感染可通过预防医院感染的措施来降低医院获得性尿脓毒症的发生，例如缩短住院时间、尽早拔除留置导尿管、避免不必要的尿道插管、正确使用密闭式导尿系统，以及注重简单的日常无菌操作技术以避免交叉感染当存在感染的临床证据，同时伴有全身炎症反应的体征、出现器官功能障碍的症状，以及存在与组织缺氧相关的持续性低血压时，即可诊断为脓毒症（表）7o表脓毒血症和感染性休克的定义及标准7:定义定义由宿主对感染的失调反应所导致的危及生命的器官功能障碍在临脓床应用中，器官功能障碍可表现为序贯性［脓毒症相关］器官衰竭毒评分（）增加分及以上为了快速识别，开发了快速序SOFA2症贯器官衰竭评分（）呼吸频率达到或超过次/分钟、qSOFA:22精神状态改变，或收缩压达到或低于毫米汞柱100感染性休克应被定义为脓毒症的一个亚型，其中存在尤为严重的循染环、细胞和代谢异常，与单纯的脓毒症相比，其死亡风险更高临床上，在不存在低血容量的情况下，需要使用血管活性药物来维持平均动脉压在毫米汞柱及以上，且血清乳酸水平高于毫唐尔/升（＞65218毫克/分升）的患者可被认定为感染性休克患者泌尿道感染的表现多样，从临床症状不明显的菌尿到脓毒症或严重脓毒症不等，具体情况取决于感染在局部的状况以及是否存在潜在的全身扩散需要重点留意的是，患者有可能在极短时间内从几乎无害的状态迅速发展为严重的脓毒症脓毒症相关的死亡率会因感染的器官来源不同而有所差异，通常来说,尿路脓毒症的死亡率要低于其他来源的脓毒症脓毒症在男性中的发病率高于女性近年来，各种来源的脓毒症总体发病率每年以的速度增长，不过相关的死亡率却有所

8.7%下降，这说明患者的管理水平有所提高（在年至年期间，医院内的总体死亡率从降至）尽

1995200027.8%

17.9%管由革兰氏阳性菌和真菌引发的脓毒症的发生率有所上升,但在尿脓毒症中，革兰氏阴性菌依然占据主导地位和其他类型的脓毒症一样，尿脓毒症的严重程度主要取决于宿主的反应更容易患上尿脓毒症的患者群体包括老年患者、糖尿病患者、免疫功能受到抑制的患者，比如器官移植受者，以及正在接受癌症化疗或皮质类固醇治疗的患者尿脓毒症的发生还与局部因素有关，例如尿路结石、尿路任何部位的梗阻、先天性尿路疾病、神经源性下尿路功能障碍（）或内窥镜操作不过，所有NLUTD患者都有可能受到那些能够在尿路内引发炎症的细菌种类的影响o在诊断脓毒症的全身症状时，应采用完整的序贯［脓毒症相关］器官衰竭评估（）评分系统或快速序贯器官衰竭评估（）评分SOFA quickSOFA系统（见表）应当进行尿液微生物学采样，采集两组血培养样本，并且根据7o实际情况进行引流液采样应尽早开展影像学检查，比如超声检查和计算机断层扫描（）检查CT大肠杆菌仍然是最为常见的微生物在一些国家，细菌菌株可能具有耐药性或多重耐药性，因此难以治疗［］最常见的情况是，这种病症发生在身体状况较差312O的患者身上（例如患有糖尿病或免疫功能低下的患者），伴有全身性脓毒症的典型症状以及局部感染症状作为脓毒症反应标志物的细胞因子细胞因子参与了脓毒症的发病机制它们是调节宿主炎症反应的强度和持续时间的分子在各种感染刺激下，细胞因子由包括单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞在内的多种细胞释放在严重脓毒症中，促炎反应和抗炎反应之间的复杂平衡会被打破在最初的促炎机制之后会进入免疫抑制阶段脓毒症可能表明免疫系统严重受损，无法清除病原体，或者炎症反应不受控制且过度激活，也可能两者兼而有之对于一些患者来说，遗传易感性可能是导致脓毒症的一个原因脓毒症患者器官衰竭和死亡的机制仍未被完全理解生化标志物降钙素原是降钙素的无活性前体肽正常情况下，在健康人体内无法检测到其存在在发生伴有全身症状的严重全身性感染（细菌、寄生虫和真菌感染）时，降钙素原水平会升高相反，在发生严重病毒感染或非感染性炎症反应时，降钙素原水平仅会出现中度升高或不升高中段肾上腺髓质素前体是另一种脓毒症标志物研究表明，中段肾上腺髓质素前体在脓毒症早期高动力循环的诱导以及进展为感染性休克的过程中起着决定性作用对于可能发生脓毒症的患者，监测降钙素原水平可能有助于判断病情，并将其与并非由细菌感染引起的严重炎症状态区分开来］此外，血清乳酸是器官功能障碍的一个标志物，并且与脓毒症患者的死亡率相关因此，对于患有严重感染的患者，也应该监测其血清乳酸水平感染性休克是因社区获得性感染和医院获得性感染而住院的患者最常见的死亡原因（占比）尿脓毒症的治疗需要综合多种治疗方法，包括源头控20%-40%o制（解除尿路梗阻）、充分的生命支持治疗以及适当的抗菌治疗［］309,314在这种情况下，建议泌尿科医生与重症监护科医生和感染病科专家合作，以便对患者进行最佳治疗预防医院获得性尿脓毒症的最有效方法与预防其他医院获得性感染的方法相同，这些方法包括根据当地和国家的建议，对携带多重耐药菌的患者进行隔离・•谨慎使用抗菌药物进行预防和治疗已确诊的感染，以避免筛选出耐药菌株应根据医院环境中特定感染部位的主要病原体来选择抗生素缩短住院时间手术前长时间住院会导致医院获得性感染的发生率・更高•只要患者病情允许，尽早拔除留置导尿管膀胱导尿和输尿管支架置入都会增加医院获得性尿路感染的发生率［］抗生素预防并不能321防止支架被细菌定植，在永久性输尿管支架置入的患者中，会出现支100%架细菌定植，而在临时置入支架的患者中，这一比例为70%o•使用封闭式导尿管引流系统，并尽量减少系统完整性的破坏，例如在进行尿液采样或膀胱冲洗时在患者病情稳定之前，使用侵入性最小的方法来解除尿路梗阻・•注意日常的简单无菌操作技术，包括常规使用一次性防护手套、频繁进行手部消毒，以及采取感染控制措施以防止交叉感染适当的围手术期抗菌预防在一项随机、对照、单中心研究中，早期目标导向性复苏最初被证明可以提高因感染性休克就诊于急诊科患者的生存率然而，在改进的急诊医学背景下进行的后续研究并未通过该策略取得积极效果对后来三项多中心试验的个体患者数据进行的荟萃分析得出结论，早期目标导向治疗与常规治疗相比，并不能带来更好的治疗效果，而且还会增加住院费用抗菌治疗初始经验性抗菌治疗应提供针对所有可能的致病病原体的广泛抗菌覆盖范围，并且一旦获得培养结果，就应根据结果调整治疗方案对于脓毒症综合征患者来说，抗菌药物的剂量至关重要，一般情况下剂量应较高,并根据肾功能进行适当调整一旦临床上怀疑为脓毒症，应在一小时内给予抗菌药物源头控制尿路梗阻是尿脓毒症最常见的泌尿外科病因因此，解除梗阻和引流脓肿,以及去除异物（如导尿管或结石）是最重要的源头控制策略这些都是该策略的关键组成部分这种情况属于绝对紧急情况辅助措施在脓毒症的治疗中，最重要的辅助措施如下:•采用晶体液进行液体治疗，如果晶体液无法充分升高血压，则可使用白蛋白被动抬腿引起的心输出量和动脉脉压变化可作为成年人对液体治疗反应性的预测指标

[327];血管升压药首选去甲肾上腺素，若存在心肌功能障碍则使用多巴酚•丁胺;仅在液体治疗和使用血管升压药后仍无法使平均动脉压达到＞•65时，才给予氢化可的松;mmHg输注血液制品，使血红蛋白水平达到•7-9g/dL;采用机械通气，潮气量设定为平台压《玲•6mL/kg,30cm O,并给予较高的呼气末正压;尽量减少镇静药物的使用，避免使用神经肌肉阻滞剂;•将血糖水平控制在•4180mg/dL;皮下注射低分子量肝素以预防深静脉血栓形成;•对于有风险的患者，使用质子泵抑制剂进行应激性溃疡预防;•尽早（＜小时）开始肠内营养•48总之，泌尿外科领域的脓毒症仍然是一种严重的疾病，死亡率相当高最近的一项“脓毒症生存指南”运动旨在在未来几年内将死亡率降低早期识别症状，及时治疗尿路疾病（如梗阻或尿路结石），可能会25%O降低死亡率充分的生命支持措施和适当的抗菌治疗为提高患者生存率提供了最佳条件脓毒症的预防取决于良好的医疗实践，以避免医院获得性感染，并谨慎且合理地使用抗菌预防和治疗措施表尿脓毒症的推荐抗菌治疗方案8:每日剂量治续时间头沟塞月亏克天2t.i.d7-10较长的疗程适用于临床反头殉他啜克1-2t.i.d应缓慢的患者头殉曲松标准剂量2gq.d高剂量2givb.i.d头预毗胎标准剂量Igiv t.i.d或2g ivbid高剂量2g ivt.i.d哌拉西林/他座标准剂量克哌拉西4巴坦林克他哇巴坦+

0.5静脉注射分钟x430输注或通过延长小x3IV4时输注高剂量克哌拉西林4克他哇巴坦+

0.5通过延长小x4IV3时输注头抱洛扎/他晚克

1.5t.i.d巴坦头抱他咤/阿维克

2.5t.i.d巴坦庆大霉素*毫克/千克6-7q.d阿米卡星*毫克/千克25-30q.d克Ertapenem1q.d亚胺培南/西司.克5q.i.d他丁美罗培南标准剂量lg t.i.d高剂量2g ivt.i.d*未作为尿脓毒症的单一疗法进行研究每天两次;每天次;每天;b.i.d=t.i.d=3q.d=iv=静脉注射。