血透室 医院感染管理质量控制

血透室医院感染管理质量控制考核督查表检查时间检查人考核项目考核标准评分细则分值

一、医院感染

1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确科室感染管理小组未落实工作全管理组织（

52、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施扣，参加医院感染会议缺一次扣分）、参加医院感染会议2分

3、有本科室的医院感染控制制度（血透室医院感染管理制度1消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管

二、医院感染理制度医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等），查阅科室院感培训记录本无记录管理的规章制并组织学习落实扣5分现场抽考医护人员一次度及院感知识

2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，每月一次

3、不合扣2分培训（分）10参加科室与院内感染培训及考试（至少每季一次，包含前三月学习内容）院感病例未及时登记报告每1

三、院感病例

1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上例扣1分监测报，有院感暴发征兆立即上报院感科缺、漏报每例扣分3（10分）

2、完善各项感染病例相关的辅助检查感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚、空气监测合格

1、物体表面监测合格

2、医务人员手卫生监测合格

3、使用中的消毒剂，微生物监测合格4消毒效果监测一项一次不合格、紫外线灯照射（空气消毒机）有》青毒登记、紫外线灯按要5扣分2

四、消毒效果求监测，并按要求进行清洁管理监测（10分）

6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在消毒记录漏填一次扣

0.5分其余每项不合格每次扣分

1、透析液、透析用水每个月监测次，当怀疑被污染或有严71重感染患者时，增加采样点、及时检测内毒素每个月至3少监测次，含量透析用水化学污染物除机器1W2EU/ml运行外，每年监测次

21、在有效期内使用

1、包装完好无破损、标识清楚

2、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面距320cm,

五、一次性医离墙壁5cm疗卫生用品、

4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，过期物品每次扣5分,无开启时间无菌物品管理开启后使用时间不得超过24小时扣2分,其余一项不合格每次扣1及使用情况、、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期5分静滴药、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，启6（分）10之小时后不得使用

2、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药小时后不得使用，用小包724装、布局合理，分别设有普通和隔离血液净化间、治疗室、水每项不符扣分每项不符扣分122处理室、更衣室和待诊室，流程规范；有良好的通风设备和空每项不符扣分2气净化设备或紫外线消毒器具，每天进行空气消毒，记录齐全规范每项不符扣2分每项不符扣2分

2、盛消毒液的容器每周

二、五更换并高压灭菌每项不符扣2分

3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下每项不符扣2分层为污染区、无菌镶子罐（干罐）小时更换一次44

六、消毒隔离

5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂每次不符扣2分每次不符扣2分执行情况（

306、污被、污物入桶放置、不落地分）、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉带一人一用一消毒，7血压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次、病室8床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒、对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路原则上9一次性使用、定期供水管路消毒有记录

10、透析患者必须进行、和、梅毒检测，检11HBsAg HCVHIV测阳性和特殊感染患者，应在隔离透析室进行治疗，每半年复查一次且记录齐全

七、个人防护、

1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣5分违反标准预防、无

2、操作时着装整齐无菌操作每人次扣3分洗手未按菌操作及手卫

3、遵守标准预防无菌操作原则要求每人次扣1分必要时未采取生（5分）

4、每床凡有患者应备有手消毒液，手消毒液在有效期内标准预防每人次扣3分、有危急值登记

1、有隔离医嘱

2、一览表上有标识3

八、多重耐药一项不符扣分

1、按要求进行隔离患者，并有标识，病人及家属知晓4菌的管理（有多次一项检查不合格的屡计加

10、保洁员知晓并按要求消毒床单位5分）分,扣完10分为止、患者产生的垃圾按感染性废物处理

6、抗生素使用合理

7、病人出院、转科之后床单位必须进行终未消毒并登记

8、用后的一次性物品处理符合要求

1、医疗废物分类放置，有标识2

九、医疗废物、医用废弃物不与生活垃圾混放3一项不符扣分1处理（分）

5、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

4、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

5、包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范6年终科室考评成绩内一科占血透室占（培训与考试由内一科统一）60%,40%。