车祸责任同等理赔向法院申请模板范文

车祸责任同等理赔向法院申请模板范文原告［原告姓名］，［性别］，［民族］，］出生年月日］出生，住址［家庭住址］,联系方式［联系电话］被告［被告姓名］，［性别］，［民族］，］出生年月日］出生，住址［家庭住址］,联系方式［联系电话］

一、诉讼请求I.请求判令被告赔偿原告因本次交通事故所遭受的各项损失共计［X］元，具体包括医疗费［X］元，依据为医院出具的收费票据、病历、诊断证明等误工费［X］元，按照原告的月收入［X］元，误工天数为［X］天计算（或按行业标准计算），提供了收入证明、银行流水、误工证明等证据护理费［X］元，根据当地护工工资标准［X］元/天，护理天数为［X］天（或家属护理的误工证明）交通费［X］元，以就医交通票据为依据（或酌定合理费用）住院伙食补助费［X］元，按照当地标准［X］元/天，住院天数为［X］天计算营养费［X］元，按医嘱建议的营养期［X］天，每天［X］元计算残疾赔偿金（如构成伤残）［X］元，依据司法鉴定意见书确定的伤残等级［X］级，按照城镇居民人均可支配收入［X］元/年乘以伤残系数乘以20年计算被扶养人生活费（如有）［X］元，根据城镇居民人均消费支出［X］元/年、抚养年限、伤残系数以及扶养人数进行计算精神损害抚慰金［X］元，考虑到伤残等级及事故对原告生活的影响车辆维修费［X］元，有维修发票、定损单为证物品损失费［X］元，依据损坏物品购买凭证、现场照片等鉴定费［X］元，为伤残鉴定、车辆损失评估等产生的费用

2.请求判令被告承担本案的诉讼费

二、事实与理由［具体日期］，原告驾驶［车辆类型及车牌号］在［具体地点］与被告驾驶的［车辆类型及车牌号］发生碰撞事故发生后，双方均报了警，经［警方单位名称］进行现场勘查，出具了事故责任认定书，认定双方在此次事故中负有同等责任事故发生后，原告被送往［医院名称］进行治疗，经诊断，原告身体多处受伤，如［具体伤情］,为此支出了大量的医疗费用原告的车辆也遭受了严重损坏，产生了车辆维修费用同时，因本次事故，原告在误工、护理、交通等方面也产生了诸多费用，且身体和精神上承受了较大痛苦原告认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关司法解释，被告应当对原告的损失承担相应的赔偿责任虽经原告与被告多次协商,但双方就赔偿事宜未能达成一致意见为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请贵院依法判如所请

三、证据和证据来源，证人姓名和住所

1.事故现场照片及视频资料，证明事故发生的现场情况

2.警方出具的事故责任认定书，证实双方在事故中负同等责任

3.原告的医疗费用单据、病历、诊断证明等，用于证明原告的医疗支出及伤情

4.原告车辆的维修费用发票、定损单，证明车辆维修的花费

5.原告的误工证明、收入证明及银行流水，用以计算误工费

6.护理人员的身份证明及误工证明（若家属护理）或当地护工收费标准证明，用于主张护理费

7.就医交通票据，佐证交通费支出

8.司法鉴定意见书（若有伤残），确定伤残等级及计算残疾赔偿金等的依据

9.被扶养人的身份证明、关系证明等，用于计算被扶养人生活费（如有）

10.损坏物品购买凭证、现场照片等，证明物品损失情况

11.鉴定费发票，证明鉴定费用的支出

12.证人［证人姓名］，住址为［证人住址］,联系方式为［证人电话］,其目睹了事故发生的经过，可证明事故发生的具体情况此致［具体法院名称］附本起诉状副本［X］份（按被告人数确定份数）起诉人（签名）［原告姓名］日期［起诉日期］。