长沙市企业职工劳动能力鉴定申请表

长沙市劳动能力鉴定申请表（未参保人员或委托鉴定）鉴定医院监制机关市劳动能力鉴定委员会办公室姓名性别联系电话身份证编号鉴定人详相片细地址单位名称单位（邮局能闭送达到的通信地址）地址单位联系未参保人员联系电话人或委托鉴定、伤残等级鉴定；、护理依赖程度鉴定；、非因工劳动能力程度的鉴定；、因疾1234申请鉴定病丧失劳动能力程度的鉴定；、非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定；、供养亲56项目属劳动能力鉴定；、安装配置辅助器具的确认；、伤残医疗期鉴定；、其他789伤（病）发诊治医院生时间已确认的因工伤残部位或疾病诊断结论职工或用人单直系亲位意见属意见盖章盖章年月日年月日医疗技术结论医疗技术鉴定机构（章）鉴定医师签名年月日医疗专家组确认意见医疗专家组成员签名医疗专家组（盖章）年月日市劳动能力鉴定委员会结论盖章年月日备注（工伤认定决定书编号）说明、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定并盖章

1、此表的正面由此申请人填写2。