小儿白血病教学课件

小儿白血病教学课件第一章白血病基础知识概述什么是白血病？恶性肿瘤特征芽细胞异常增生词汇来源白血病是一种血液或骨髓的恶性肿瘤，以造未成熟白细胞（称为芽细胞）异常增生，血细胞的恶性克隆性增殖为特征并在骨髓及外周血中大量累积白血病的发病机制基因异常骨髓造血干细胞或祖细胞在遗传物质水平发生异常，导致细胞失去正常分化能力克隆性增殖异常细胞克隆不受控制地增殖，逐渐占据骨髓腔，抑制正常造血功能血细胞替代异常白细胞替代正常血细胞，严重影响红细胞、血小板和正常白细胞的生成器官侵袭白血病的历史进展年首次发现11845德国病理学家和英国医生分别独立描述了血液化脓的病Craig Bennet例，标志着白血病的首次医学记录年病因探索21855德国病理学家通过显微镜观察发现骨髓是白血病的起源部位，Neumann为疾病理解奠定基础年治疗突破31946美国病理学家首次使用抗叶酸药物氨基喋呤治疗儿童急性淋巴细Farber胞白血病，开创化疗先河年代联合化疗41960骨髓造血与白血病对比正常骨髓造血白血病骨髓芽细胞大量增生•正常造血被抑制•未成熟细胞进入血液•造血干细胞有序分化•各系血细胞比例正常•成熟细胞释放入血•第二章小儿白血病的流行病学与病因深入了解小儿白血病的发病特点、流行病学数据以及可能的致病因素，为临床预防和早期识别提供科学依据小儿白血病的流行病学31%80%

1.4:1儿童癌症占比所占比例性别比例ALL白血病是儿童最常见的恶急性淋巴细胞白血病男孩发病率高于女孩，男性肿瘤，占所有儿童癌症（）在小儿白血病中占女比例约为ALL

1.4:1病例的以上31%80%流行病学数据显示，白血病发病存在明显的年龄、性别和种族差异白种人儿童的发病率明显高于黑人，而患有唐氏综合征等遗传性疾病的儿童发病率可显著升高，达到正常儿童的倍10-20白血病的病因与危险因素遗传因素环境因素病毒感染唐氏综合征、布鲁姆综合征、范可尼贫血、神经电离辐射暴露（如原子弹爆炸、医学放射检人类淋巴细胞白血病病毒型（）、T IHTLV-1EB纤维瘤病等遗传性疾病患儿发生白血病的风险显查）、苯类化学物质接触、某些化疗药物（如烷病毒等某些病毒感染可能与特定类型白血病的发著增加某些基因多态性也可能影响个体易感化剂）的使用都可能增加白血病发病风险生存在关联，但机制仍需进一步研究性致病因素相互作用白血病的发生通常是多种因素共同作用的结果遗传易感性为疾病发生提供了内在基础，而环境暴露则可能成为触发因素个体遗传背景的差异决定了对环境致癌因子的敏感性不同，这种基因-环境相互作用模式解释了为什么并非所有暴露于危险因素的儿童都会发病染色体基因突变/先天易感变异暴露相关变异基因环境‑互作白血病遗传易感性环境诱因发生第三章白血病的分类白血病的准确分类是制定治疗方案和判断预后的重要依据本章详细介绍各种分类方法和临床意义按病程进展速度分类急性白血病慢性白血病病情进展迅速，通常在数周至数月内出现严重症状骨髓中芽细胞比病情进展缓慢，症状相对隐匿，可能在数月至数年内逐渐发展患者例≥20%，需要立即进行紧急治疗干预如不及时治疗，患者可在短在疾病早期可能没有明显症状，往往通过常规体检发现慢性白血病期内因感染、出血或器官功能衰竭而危及生命在儿童中相对罕见，主要见于成人患者按细胞系分类细胞系来源急性型慢性型淋巴细胞系急性淋巴细胞白血病（）慢性淋巴细胞白血病（）ALL CLL骨髓细胞系急性髓系白血病（）慢性髓系白血病（）AML CML这种分类方法基于恶性增殖的细胞系来源，是临床最常用的分类标准每种类型的白血病在发病机制、临床表现、治疗反应和预后方面都有显著差异急性淋巴细胞白血病（）亚型ALL细胞系细胞系B ALLT ALL前细胞型最常见的儿童类型，占所有的，预后相约占的，多见于年龄较大的儿童和青少年常伴有纵隔肿B ALLALL75-80%ALL15-20%对较好块形成和中枢神经系统受累，预后相对较差，需要更强化的治疗成熟细胞型相对少见，约占的，需要特殊的治疗方案B ALL2-3%急性髓系白血病（）分类AML FAB0102型型（特殊型）M0‑M2M3分别对应髓系细胞分化的早期阶段为微分化型、为未分化型、急性早幼粒细胞白血病，具有特征性的染色体易位，对维甲酸治M0M1M2t15;17为部分分化型急性粒细胞白血病疗敏感，预后相对较好0304型型M4‑M5M6‑M7粒单细胞性和单细胞性白血病，常伴有牙龈肿胀、皮肤浸润等髓外表现分别为红白血病和巨核细胞白血病，相对罕见，治疗较为困难白血病细胞形态学特征不同类型白血病细胞在显微镜下呈现出不同的形态特征急性白血病以芽细胞为主，细胞核大、胞浆少；慢性白血病则以相对成熟的细胞为主某些特殊类型如急性早幼粒细胞白血病可见特征性的小体Auer第四章临床表现了解白血病的典型临床表现对于早期识别和及时诊断至关重要症状的出现反映了正常血细胞功能的损害白血病的主要临床症状贫血表现出血倾向感染易发因红细胞生成减少导致乏力、活动耐力下血小板数量减少和功能异常导致皮肤紫癜、正常白细胞功能受损导致机体免疫力下降，降、面色苍白、心悸气短等症状严重时可瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重时可发生颅容易发生反复感染，表现为持续发热、口腔出现心功能不全内出血溃疡等骨关节痛器官肿大骨髓腔内压力增高引起骨痛，常见于四肢长骨，疼痛可为隐痛或剧白血病细胞浸润导致淋巴结、肝脾肿大，部分患者可出现胸腺肿大压痛，影响儿童正常活动迫气管引起呼吸困难体格检查重点淋巴结检查肝脾触诊系统检查全身浅表淋巴结的大小、质地、活动度和压痛情况，注意颈评估肝脾大小和硬度，测量肝脾下缘距离肋缘的距离，记录质地是否正部、腋窝、腹股沟等部位常骨骼检查皮肤黏膜检查胸骨、脊椎和四肢长骨的压痛情况，观察是否有局部肿胀或畸形仔细观察皮肤和黏膜的出血点、紫癜、瘀斑分布，注意口腔、鼻腔等部位的出血征象儿童白血病典型临床表现进展期表现皮肤广泛出血点•淋巴结明显肿大•肝脾显著增大•严重感染并发症•早期症状识别不明原因的持续发热•活动后气促、乏力•食欲不振、体重下降•皮肤苍白、唇甲缺乏血色•第五章诊断方法准确的诊断是成功治疗的前提本章系统介绍白血病诊断所需的各项检查方法和判断标准实验室检查123血常规检查外周血涂片骨髓穿刺白细胞计数可显著升高（）或正可观察到大量形态异常的芽细胞，细胞核确诊白血病的金标准检查观察骨髓中各系50×10⁹/L常甚至降低，血红蛋白通常，血小大、胞浆少、核质比例失调芽细胞比例血细胞的形态、比例和分化程度，芽细胞90g/L板计数100×10⁹/L这是筛查白血病的重20%提示急性白血病可能≥20%可确诊急性白血病要初步检查免疫表型分析流式细胞术检测通过检测细胞表面和胞内特异性标志物（系列抗原），可以准确区分不同类型的白血CD病细胞标志物、、等B CD19CD20CD22细胞标志物、、等T CD2CD3CD7髓系标志物、、等CD13CD33MPO干细胞标志物、等CD34TdT免疫表型分析对于确定白血病亚型、制定治疗方案和监测微小残留病具有重要意义细胞遗传学与分子生物学检测染色体核型分析基因融合检测基因突变分析检测染色体数目和结构异常，如通过、等技术检测特异性基因检测、、等基因突变PCR FISHFLT3NPM1CEBPA染色体、融合，如、、状态，这些分子标志物对于风险分层、Philadelphia t9;22BCR-ABL TEL-AML1MLL、等特定的染色体异重排等，为精准诊断和靶向治疗提供依预后判断和个体化治疗具有重要价值t12;21t1;19常与预后密切相关，指导治疗强度的选据择影像学检查胸部线检查腹部超声中枢神经系统影像X/CT评估是否存在纵隔肿块（特别是细胞评估肝脾大小、腹腔淋巴结肿大情况，当怀疑中枢神经系统白血病（）T CNSL患者）、肺部感染或白血病细胞浸监测治疗效果超声检查简便、无创，时，行头颅或检查，同时进行腰ALL MRICT润纵隔肿块可能导致上腔静脉综合适用于儿童反复监测椎穿刺脑脊液检查征，需要紧急处理骨髓穿刺与细胞学诊断操作要点•常规选择髂后上棘穿刺•严格无菌操作•适当局部麻醉•获得足够骨髓液标本细胞学特征•芽细胞形态大小不一第六章治疗与预后现代白血病治疗已取得显著进展，儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率已超过，规范85%化治疗是成功的关键治疗原则支持治疗造血干细胞移植包括输血支持纠正贫血和血小板减少、预防分阶段化疗适用于高危患者和复发难治性病例包括自性使用抗生素防治感染、营养支持促进患儿诱导缓解期使用联合化疗方案快速杀灭白体和异体移植，异体移植需要寻找配型生长发育、心理支持帮助患儿和家庭应对疾HLA血病细胞，通常持续4-6周，目标是达到完相合的供者，移植后需要长期随访和并发症病全缓解管理巩固强化期进一步清除残留白血病细胞，防止耐药克隆出现，通常持续个月2-8维持治疗期长期小剂量化疗维持缓解状态，患者通常需要维持治疗年ALL2-3预后因素与生存率85%65%90%五年生存率五年生存率早期诊断获益ALL AML标准危险组儿童急性淋巴细胞白血病五年无病生存率可达85%以上儿童急性髓系白血病治疗效果相对较差，五年生存率约为60-70%早期诊断和规范治疗可使生存率提高至90%以上重要预后因素年龄1-10岁预后最佳初诊白细胞计数50×10⁹/L预后较好染色体异常某些融合基因提示预后良好治疗反应早期达到完全缓解预后佳微小残留病治疗后MRD阴性预后优结语早期识别医学进展早期识别症状和及时诊断是成功治疗的关键现代医学在白血病治疗领域取得了突破性进展规范治疗严格按照指南进行规范化治疗全面关怀未来希望患儿需要医疗团队和家庭的全方位支持基因治疗和免疫疗法带来更多治愈希望小儿白血病虽然是严重的恶性疾病，但随着现代医学的快速发展，治疗效果已有了质的飞跃细胞疗法、单克隆抗体治疗等新兴技术为难治复发CAR-T患者带来了新的希望我们相信，通过持续的科研投入和临床实践，未来将有更多白血病患儿获得完全治愈的机会。