急诊多发伤教学查房课件

急诊多发伤教学查房课件概述多发伤的急诊管理多发伤是急诊科最常见的危重症之一，涉及多个解剖部位的严重创伤其特点是伤情复杂、病情变化快、死亡率高有效的急诊管理需要遵循标准化流程，快速识别和处理威胁生命的损伤，同时避免遗漏潜在的危险因素多发伤定义多发伤是指同一致伤因子引起的涉及身体两个或两个以上解剖部位的严重创伤，其中至少有一处损伤或多处损伤的综合效应足以危及患者生命多发伤的特点包括损伤部位多，涉及多个器官系统•病情复杂，相互影响和制约•病理生理改变严重•并发症多，死亡率高•需要多学科协作处理•急诊多发伤处理流程快速评估和复苏遵循原则进行初步评估，识别和处理威胁生命的损伤，建立生命支持系统ABCDE详细检查和诊断系统性全身检查，结合影像学检查明确诊断，评估损伤严重程度和范围早期干预和治疗根据损伤性质和严重程度制定治疗方案，优先处理危及生命的损伤持续监测和再评估A气道Airway评估要点气道开放性检查是否存在气道梗阻呼吸音听诊双肺呼吸音是否对称口咽部检查清除异物、分泌物、血液颈椎保护怀疑颈椎损伤时保持中立位干预措施开放气道（仰头抬颌法、托颌法）•清除气道异物和分泌物•必要时行气管插管或环甲膜切开•B呼吸Breathing评估呼吸频率观察呼吸深度正常次分评估潮气量是否充足12-20/异常次分（呼吸抑制）或注意是否存在呼吸费力、辅助呼吸肌20/24次分（呼吸急促）参与/检查对称性观察双侧胸廓运动是否对称触诊胸廓是否有压痛、骨擦音关键干预措施给予高流量氧气支持，必要时行胸腔减压术治疗张力性气胸，机械通气支持严重呼吸衰竭患者C循环Circulation心率评估血压监测皮肤灌注正常次分收缩压正常皮肤温度、湿度、颜色60-100/90mmHg心动过速次分，常提示失血性休克低血压提示循环衰竭毛细血管充盈时间正常秒100/2心动过缓次分，需警惕心脏损伤脉压差反映心输出量状态末梢循环状态评估60/紧急处理控制活动性出血，建立静脉通路，快速输液复苏，必要时输血和使用血管活性药物维持血压D神经功能Disability格拉斯哥昏迷量表评估GCS睁眼反应（1-4分）自发睁眼4分，言语刺激3分，痛觉刺激2分，无反应1分言语反应（1-5分）言语流利5分，言语混乱4分，词汇错乱3分，发音模糊2分，无言语1分运动反应（1-6分）遵嘱运动6分，定位疼痛5分，屈曲逃避4分，异常屈曲3分，异常伸展2分，无运动1分瞳孔检查大小、形状、对光反应，注意是否存在瞳孔不等大或对光反应迟钝快速神经系统检查肢体活动能力、病理反射、颈项强直等体征E暴露与环境控制Exposure andEnvironment12完全暴露全面检查小心脱去患者所有衣物，避免遗漏任何隐匿性损系统性检查全身各部位，包括背部、腋窝、会阴伤注意保护隐私，动作轻柔，避免加重损伤部等容易忽视的部位，仔细寻找伤口、瘀斑、畸形等3防止失温维持体温稳定，使用保温毯、调节室温，避免因失温加重休克和凝血功能障碍注意失温是创伤患者的死亡三联征之一（失温、酸中毒、凝血功能障碍），必须积极预防和纠正快速评估与复苏重点时间要求有序原则黄金分钟初步评估应在分钟内严格遵循顺序不可颠倒或跳1010ABCDE完成跃每个步骤快速而准确，避免在非关键问团队协作，多人同时进行不同步骤的评题上浪费时间估危及生命的情况立即处理气道梗阻、张力性气胸、心包填塞活动性出血、失血性休克等威胁生命的状况快速评估阶段的目标是识别和纠正威胁生命的问题，建立稳定的生理状态，为后续详细检查和治疗创造条件每一秒都至关重要，标准化流程确保不遗漏关键步骤详细检查与诊断病史采集要点在条件允许的情况下，快速采集关键病史信息病史过敏史、用药史、既往病史、末次进AMPLE AllergiesMedications Pastmedical history食、事件经过Last mealEvents外伤机制致伤原因、受伤时间、现场情况症状发展意识变化、疼痛程度、出血情况体格检查系统性全身查体头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、四肢重点检查根据损伤机制和初步评估结果重点检查可能受损部位影像学检查策略根据患者病情稳定程度和临床表现选择合适的影像学检查，平衡检查的必要性和患者安全影像学检查重点即刻检查1床旁线胸片、骨盆片X床旁超声检查（腹腔、心包积液）FAST用于不稳定患者的快速评估紧急2CT全身稳定患者的全面评估CT头颅疑似颅脑损伤CT胸腹盆内脏损伤评估CT特殊检查3血管损伤评估CTA脊髓损伤评估MRI根据具体病情选择性应用检查原则生命体征不稳定的患者应优先复苏稳定，切勿为了完善检查而延误抢救时机早期干预与治疗外科干预骨折固定针对具体损伤的手术治疗，如开颅减压、开胸探查、剖腹探查等遵循生及时固定骨折，减少疼痛和进一步损伤开放性骨折需紧急清创，大出血命第一原则，优先处理危及生命的损伤骨折需优先止血清创处理药物治疗彻底清洁开放性伤口，清除异物和坏死组织，预防感染大面积创面需分抗生素预防感染，止痛药物控制疼痛，必要时使用血管活性药物维持循环期处理稳定治疗原则多发伤治疗需要多学科协作，制定个体化治疗方案，兼顾各个损伤的轻重缓急，合理安排治疗顺序持续监测与再评估生命体征监测连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度尿量监测反映肾脏灌注状态体温监测预防和纠正失温实验室检查•血常规、电解质、肝肾功能•凝血功能、血气分析•心肌酶谱、乳酸水平动态评估定期重新评估患者病情变化，及时发现新出现的问题或并发症调整治疗方案以适应病情发展特别注意意识水平变化、呼吸模式改变、循环状态恶化等警示信号多发伤常见损伤胸部损伤颅脑损伤包括肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤等，严重影响呼吸功能最常见且最危险的损伤之一，可引起颅内压增高、脑疝等致命并发症腹部损伤内脏器官损伤可引起内出血，诊断相对困难，需高度警惕四肢骨折骨盆骨折虽不直接威胁生命，但可影响功能，开放性骨折需防治感染高能量损伤，常伴有大出血，是多发伤的重要死亡原因这些损伤常常并存，相互影响，需要综合评估和系统性治疗损伤的严重程度和组合决定了患者的预后颅脑损伤评估意识水平评估瞳孔反应检查神经系统体征评分分正常，分轻度，瞳孔大小正常，散大，缩运动功能肢体肌力、肌张力、病理反射GCS1513-149-122-5mm5mm分中度，≤8分重度小2mm感觉功能痛觉、触觉反应动态观察意识水平变化趋势比单次评分更重对光反应直接和间接对光反应，双侧瞳孔脑干功能角膜反射、咽反射等要不等大提示颅内病变关键指标评分下降、瞳孔变化、局灶性神经功能缺失是颅脑损伤加重的重要征象，需立即处理GCS颅脑损伤处理01维持脑灌注压保持收缩压，脑灌注压避免低血压和低氧血症，这是脑损伤的二次打击因90mmHg60mmHg素02控制颅内压抬高床头，过度通气使维持在，使用渗透性脱水剂如甘露醇30°PaCO₂30-35mmHg03预防并发症预防感染、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症维持正常体温，避免高热加重脑损伤04神经外科会诊及时请神经外科医师会诊，评估是否需要开颅手术减压重度颅脑损伤需监护治疗ICU胸部损伤评估临床症状呼吸困难程度、性质、诱发因素胸痛部位、性质、与呼吸的关系咯血量的多少、颜色性质紫绀中心性或周围性体格检查视诊胸廓对称性、呼吸运动、皮下气肿触诊压痛、骨擦感、气管位置叩诊浊音、鼓音听诊呼吸音强弱、湿啰音、摩擦音胸部损伤处理气胸处理开放性气胸立即封闭胸壁创口，三面封闭法1张力性气胸紧急胸腔穿刺减压，随后胸腔闭式引流单纯性气胸少量可观察，大量需胸腔闭式引流血胸处理少量血胸，密切观察300ml2中等量血胸，胸腔闭式引流300-1500ml大量血胸，引流同时准备开胸手术1500ml连枷胸处理镇痛充分镇痛改善呼吸功能3呼吸支持氧疗，必要时机械通气内固定严重者可考虑手术内固定腹部损伤评估临床症状腹痛部位、性质、程度，注意转移性腹痛恶心呕吐可能提示肠道损伤或腹膜刺激排便异常血便提示肠道损伤，无排气提示肠梗阻体格检查视诊腹部外形、肠型、蠕动波、皮肤颜色听诊肠鸣音变化，血管杂音触诊压痛、反跳痛、肌紧张、包块叩诊肝浊音界、移动性浊音特殊检查腹腔穿刺检测腹腔积血检查床旁超声评估腹腔积液FAST检查明确内脏损伤部位和程度CT腹部损伤的诊断具有一定隐蔽性，需要结合临床表现、影像学检查和实验室指标综合判断腹部损伤处理非手术治疗指征生命体征稳定，腹膜刺激征不明显，影像学检查无活动性出血征象需要严密监测，随时准备手术手术治疗指征生命体征不稳定，明显腹膜刺激征，影像学提示内脏破裂或活动性出血剖腹探查是诊断和治疗的金标准手术时机对于血流动力学不稳定的腹部损伤患者，应立即手术探查，不宜过度依赖影像学检查而延误手术时机腹腔内出血是腹部损伤的主要危险，及时识别和处理是救治成功的关键手术决策需要综合考虑患者的整体状况和损伤严重程度骨盆骨折评估骨盆稳定性检查骨盆分离试验双手分别置于双侧髂前上棘，向外分离骨盆挤压试验双手置于双侧髂前上棘，向内挤压骨盆摇摆试验一手固定骶骨，另一手摇摆一侧髂骨稳定性骨折前环单处断裂，后环完整不稳定性骨折前后环均有损伤出血情况评估生命体征变化•血红蛋白水平•腹腔积血•会阴部血肿•高危征象开放性骨盆骨折、不稳定性骨折、合并神经血管损伤的骨折死亡率极高骨盆骨折处理输血复苏紧急稳定积极输血纠正失血性休克，启动大量输血方案监测凝血功能，及时使用骨盆带或床单紧急固定骨盆，减少骨折端活动和出血固定位置纠正凝血障碍应在大转子水平手术固定血管介入不稳定性骨折需要手术内固定，恢复骨盆环的完整性开放性骨折需经动脉栓塞术控制盆腔内活动性出血，特别适用于动脉性出血和内科清创和外固定治疗无效的情况治疗原则骨盆骨折的治疗重点是控制出血和稳定骨折，需要多学科协作，包括急诊科、骨科、介入科和输血科四肢骨折评估局部检查畸形成角、短缩、旋转畸形疼痛程度、性质、活动时是否加重功能障碍主动和被动活动受限异常活动完全骨折的特有体征血管神经评估血管检查远端脉搏、毛细血管充盈、皮肤温度和颜色神经检查感觉功能、运动功能、反射筋膜间隙综合征征象（疼痛、感觉异常、脉搏消失、肌肉无力、苍白）5P开放性骨折分级级创口，轻度软组织损伤I1cm级创口，中度软组织损伤II1cm级严重软组织损伤，常伴血管神经损伤III四肢骨折处理闭合性骨折1临时固定夹板或石膏固定镇痛充分的镇痛治疗功能复位恢复肢体长度和对线定期复查线检查骨折愈合情况X开放性骨折2紧急清创小时内彻底清创6-8抗生素预防感染的关键措施外固定严重开放性骨折首选二期处理软组织覆盖和内固定血管神经损伤3血管修复小时内行血管吻合术6神经修复一期或二期神经修复筋膜切开预防筋膜间隙综合征功能康复早期康复训练处理原则四肢骨折虽不直接威胁生命，但处理不当可导致严重功能障碍开放性骨折需要紧急处理以预防感染病例讨论车祸多发伤患者病例简介患者男性，岁，高速公路车祸后送急诊现场意识模糊，分，右侧瞳孔散大，呼吸急促，血压，心率次28GCS1080/50mmHg120/分体格检查发现头部外伤，右侧胸廓塌陷，腹部膨隆压痛，骨盆不稳定，右股骨开放性骨折0102初步评估紧急处理ABCDE气道通畅；右侧呼吸音减弱，怀疑血气胸；低血压，心率快；分，右瞳高流量吸氧，建立双静脉通路，快速输液，右胸腔穿刺引流，骨盆带固定，股骨骨折临时固定A BC DGCS10散大；多处外伤E0304影像学检查多学科治疗床旁胸片示右侧血气胸，骨盆片示骨盆不稳定性骨折，头颅示右侧颞叶血肿神经外科急诊开颅血肿清除术，骨科骨盆外固定和股骨内固定，胸外科胸腔闭式引流CT治疗结果经过积极的多学科协作治疗，患者生命体征逐渐稳定，神经功能恢复良好，骨折愈合满意，个月后基本恢复正常活动能力3。