甲状腺功能减退教学课件

甲状腺功能减退教学课件第一章甲状腺基础知识概述甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈部前下方，负责调节机体新陈代谢深入理解甲状腺的解剖结构、激素合成机制以及生理作用，是掌握甲状腺功能减退症诊疗的重要基础甲状腺解剖结构解剖位置甲状腺位于气管前方，甲状软骨下方，呈蝴蝶状结构由左右两个侧叶和连接两叶的峡部组成，重量约15-25克血液供应血供极其丰富，主要来自上甲状腺动脉（颈外动脉分支）和下甲状腺动脉（甲状颈干分支），血流量可达每分钟4-6毫升/克组织甲状腺激素合成机制0102碘摄取碘化反应甲状腺滤泡细胞通过钠碘转运体（NIS）主动摄取血液中的碘离子，并在甲活性碘与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基结合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二状腺过氧化物酶作用下氧化为活性碘碘酪氨酸（DIT）0304偶联过程激素释放两个DIT分子偶联形成四碘甲状腺原氨酸（T4），一个MIT和一个DIT偶联在TSH刺激下，滤泡细胞重新摄取胶质，通过蛋白酶水解释放T3和T4进入形成三碘甲状腺原氨酸（T3）血液循环甲状腺激素的生理作用基础代谢调节心血管系统影响甲状腺激素是调节基础代谢率的主要增强心肌收缩力，加快心率，提高心激素，影响蛋白质、糖类和脂类代输出量同时影响外周血管阻力，维谢，维持机体能量平衡T3的生物活持正常血压水平性比T4高3-4倍神经系统发育对大脑发育至关重要，特别是胎儿期和婴幼儿期缺乏时可导致智力发育障碍和神经功能异常甲状腺功能减退定义甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷导致机体代谢活动减慢的一组临床综合征根据病变部位的不同，可分为以下三种类型123原发性甲状腺功能减退继发性甲状腺功能减退三级性甲状腺功能减退甲状腺本身病变导致，占甲减病例的95%以垂体病变导致TSH分泌不足，甲状腺功能减上TSH升高，FT4降低是典型的实验室表退TSH和FT4均降低现甲状腺功能减退的流行病学发病特点甲状腺功能减退症是最常见的甲状腺疾病之一女性发病率明显高于男性，女男比例约为4-8:1，尤其以中老年女性为主要发病群体发病率随年龄增长而升高，50岁以上女性发病率可达10-15%在某些地区，由于碘缺乏或碘过量，发病率会有所变化主要病因自身免疫性甲状腺疾病，特别是桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎），是原发性甲减的最主要原因，占成人甲减的80-90%第二章临床表现与诊断甲状腺功能减退症的临床表现多样且往往起病隐匿，症状发展缓慢，容易被忽视准确识别临床症状和体征，结合恰当的实验室检查，是正确诊断甲减的关键本章将详细介绍甲减的典型临床表现、不同年龄群体的特点差异，以及规范的诊断流程和鉴别诊断要点典型临床症状全身症状神经精神症状乏力、疲倦是最常见的症状，患者经常感到精力不足体重增加记忆力减退、注意力不集中、思维迟钝语言迟缓，反应能力下明显，即使食欲不振也会出现体重增长畏寒怕冷，即使在温暖降情绪低落，易激动，严重时可出现抑郁症状环境中也感觉寒冷心血管症状消化系统症状心率减慢（通常低于60次/分），心输出量减少可出现心包积食欲减退但体重增加便秘是常见症状，由于肠蠕动减慢所致液，严重时发生心力衰竭血压变化多样，可高可低腹胀、消化不良也较常见此外，患者还可出现面部浮肿、眼睑肿胀、声音低沉嘶哑等特征性表现，皮肤干燥粗糙，毛发稀疏易脱落儿童与成人表现差异儿童甲状腺功能减退成人甲状腺功能减退呆小症先天性甲减的典型表现，包括智力发育迟缓、身材矮小生长发育身高体重增长缓慢，骨骼发育延迟，骨龄落后智力影响学习能力下降，语言发育迟缓，反应迟钝青春期性发育延迟或性早熟，月经异常新生儿甲减如不及时治疗，可导致不可逆的智力损害体格检查要点甲状腺检查神经反射触诊甲状腺大小、质地和结节原发性甲减早期可有轻度肿大，后期深腱反射迟缓是甲减的特征性体征跟腱反射延迟最为明显，松弛期可萎缩桥本甲状腺炎触诊质地较硬，表面不平延长，可作为早期诊断指标皮肤毛发面部特征皮肤粗糙、干燥、发凉，缺乏弹性毛发稀疏、干燥易折断，眉毛外面部浮肿，特别是眼睑和面颊部表情呆滞，眼裂变小声音低沉嘶1/3脱落是典型表现指甲生长缓慢，质脆易裂哑，语速缓慢体格检查还应注意心率、血压、体温的变化，以及是否存在心包积液的体征，如心音遥远、心界扩大等实例病例分享病例资料患者张某，女性，50岁，教师主诉乏力、体重增加20斤，持续6个月临床表现实验室检查•明显乏力，工作效率下降检查项目结果参考值•体重从55kg增至65kg•畏寒，需要比以前穿更多衣服TSH

15.2uU/ml

0.4-

4.0•便秘加重，3-4天一次大便FT

40.6ng/dl

0.8-

1.8•记忆力减退，学生反映讲课语速变慢抗TPO抗体185U/ml5•月经量增多，周期延长体格检查总胆固醇

6.8mmol/L

5.2诊断与治疗•面部轻度浮肿，眉毛外1/3稀疏•甲状腺轻度肿大，质韧诊断原发性甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎）•心率52次/分，血压150/90mmHg•跟腱反射松弛期延长治疗方案左甲状腺素钠片25μg，每日一次，4-6周后复查甲功，根据结果调整剂量实验室检查甲状腺功能检测TSH FT4FT3促甲状腺激素游离甲状腺素游离三碘甲状腺原氨酸最敏感的筛查指标原发性甲减时明显升高，继发性甲减反映甲状腺功能的直接指标甲减时显著降低正常范早期甲减时可正常，晚期明显降低正常范围

2.3-

4.2时降低或正常正常范围

0.4-

4.0mU/L围

0.8-

1.8ng/dl pg/ml自身免疫指标其他相关检查抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO）桥本甲状腺炎的重要指标血脂甲减常伴血脂异常，总胆固醇和LDL升高抗甲状腺球蛋白抗体（抗TG）辅助诊断自身免疫性甲状腺病肌酶CK、LDH可升高促甲状腺激素受体抗体（TRAb）鉴别Graves病等电解质可有低钠血症贫血常见轻至中度贫血影像学检查甲状腺超声检查其他影像学检查放射性碘摄取率通过I-131或I-123测定甲状腺摄取功能，帮助鉴别甲减病因•甲状腺炎症期摄取率降低•碘缺乏性甲减摄取率可正常或升高•药物性甲减根据药物不同而异甲状腺显像评估甲状腺功能分布和异位甲状腺组织，对某些特殊情况有诊断价值甲状腺超声是评估甲状腺形态结构的首选方法，具有无创、方便、重复性好的优点大小评估测量甲状腺体积，判断是否肿大或萎缩结构分析观察回声强度、均匀性，识别结节血流情况彩色多普勒评估血流丰富程度桥本征象不均匀低回声，蜂窝样改变鉴别诊断继发性甲状腺功能减退由垂体病变导致TSH分泌不足特点TSH降低或正常偏低，FT4降低常伴其他垂体激素缺乏症状，如生长激素缺乏、性腺功能减退等需要垂体MRI检查三级性甲状腺功能减退下丘脑病变导致TRH分泌不足实验室表现与继发性甲减相似，但TRH刺激试验可鉴别常伴下丘脑其他功能异常药物性甲状腺功能减退胺碘酮、锂盐、干扰素等药物可导致甲减通常在停药后甲状腺功能可恢复正常需仔细询问用药史其他代谢性疾病肾病综合征、肝硬化等可出现类似甲减的症状糖尿病酮症酸中毒恢复期也可有暂时性甲状腺功能异常需结合病史和相关检查鉴别第三章治疗与护理甲状腺功能减退症的治疗目标是补充不足的甲状腺激素，恢复正常的生理代谢状态，改善临床症状，预防并发症治疗需要个体化，根据患者年龄、病情严重程度、合并疾病等制定合适的治疗方案本章将详细介绍甲减的治疗原则、监测方法、特殊人群管理以及护理要点治疗原则甲状腺激素替代治疗首选药物剂量计算左甲状腺素钠（L-T4）是治疗甲减的首选成人起始剂量药物，具有以下优势•年轻健康成人

1.6-

1.8μg/kg/天•半衰期长（7天），血药浓度稳定•老年人或有心脏病25-50μg/天•可在体内转化为活性的T3•严重甲减

12.5-25μg/天•剂量调节方便，副作用少调整原则每4-6周调整一次，每次增加•口服吸收良好，生物利用度高

12.5-25μg，直至TSH恢复正常服药注意事项空腹服用，与早餐间隔至少30-60分钟；避免与钙剂、铁剂、咖啡等同时服用治疗监测治疗初期（个月）维持期（年以上）0-31每4-6周检测TSH和FT4，根据结果调整L-T4剂量目标TSH

0.4-

2.5mU/L症剂量稳定的患者每6-12个月检查一次TSH老年患者可适当延长监测间隔状改善通常在治疗后2-4周开始123剂量稳定期（个月）3-12剂量稳定后每3个月检查一次甲功大多数患者在治疗后3-6个月达到目标TSH水平监测要点过量的表现不足的表现•心悸、心动过速•甲减症状持续存在•失眠、焦虑、震颤•TSH仍然升高•体重减轻、怕热多汗•胆固醇水平无改善•TSH被抑制（

0.1mU/L）•体重无减轻趋势特殊人群管理儿童甲状腺功能减退老年患者管理妊娠期甲状腺功能减退治疗特点剂量按体重计算，通常为2-4起始剂量通常从

12.5-25μg开始，缓慢增加治疗目标孕早期TSH

2.5mU/L，孕中晚期μg/kg/天需密切监测生长发育指标，包括身剂量，避免心血管事件TSH

3.0mU/L高、体重、骨龄和智力发育目标TSH可放宽至4-6mU/L，特别是80岁以剂量调整妊娠期L-T4需求增加30-50%，应监测频率治疗初期每月检查，稳定后每3个上患者需评估心血管风险在确认妊娠后立即调整剂量月检查甲功和生长指标妊娠期未治疗的甲减可导致妊娠并发症、胎儿发育异常和智力损害，必须积极治疗并发症及危象处理甲状腺功能减退危象（黏液性水肿昏迷）识别危象紧急处理支持治疗123意识障碍、体温过低（35°C）、心动过立即静脉给予L-T4200-500μg负荷剂量，保温但避免快速复温，维持呼吸道通缓、低血压、低通气多由感染、寒随后每日100-200μg同时给予氢化可的畅，必要时机械通气积极治疗诱发因冷、药物等诱因引发，病死率可达20-松100mg每8小时，纠正低血糖、低钠血素，监测电解质和酸碱平衡50%症心血管并发症其他并发症心包积液可无症状或引起心包填塞贫血慢性病性贫血，可合并缺铁心力衰竭主要为舒张功能不全肌病CK升高，肌肉疼痛无力冠心病血脂异常增加心血管风险睡眠呼吸暂停上气道肌肉张力降低高血压舒张压升高为主抑郁症严重影响生活质量生活方式与护理建议均衡饮食保证充足的蛋白质摄入，多食富含维生素和矿物质的食物适量补充碘，避免碘过量限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入适度运动根据个人体质选择合适的运动方式，如散步、游泳、太极拳等避免剧烈运动，循序渐进增加运动量运动有助于改善心血管功能和情绪保暖防寒甲减患者体温调节能力差，应注意保暖，避免寒冷刺激室内保持适宜温度，外出时适当增加衣物心理支持甲减可影响情绪和认知功能，需要家庭和社会的理解支持必要时寻求心理咨询，保持积极乐观的心态护理要点日常护理随访管理•规律作息，保证充足睡眠•按时服药，不随意停药或改变剂量•皮肤护理，使用保湿护肤品•定期复查甲状腺功能•预防便秘，增加纤维素摄入•记录症状变化和药物反应•定期监测体重变化•及时就医，特别是出现心血管症状药物相互作用与注意事项影响吸收的药物L-T4消化道药物矿物质补充剂其他药物抗酸药氢氧化铝、碳酸钙等可减少L-T4吸收30-50%质子泵抑制剂奥美拉唑等可影响胃酸分泌，铁剂硫酸亚铁可形成不溶性复合物钙剂碳酸钙可降低L-T4吸收达40%建议间隔4小时以上服胆汁酸螯合剂考来烯胺等可结合L-T4大豆制品含有异黄酮，可影响激素吸收和代谢降低吸收效率用影响代谢的药物L-T4甲状腺功能减退的预防早期筛查高危人群应定期检测甲状腺功能包括有甲状腺疾病家族史、自身免疫病患者、60岁以上女性、妊娠期妇女等合理碘摄入在碘缺乏地区推广碘盐，预防地方性甲减在碘充足地区避免过量摄入，防止碘致甲状腺功能异常疾病监测对自身免疫性疾病患者进行定期甲状腺功能监测及时发现和治疗甲状腺炎、甲状腺手术后等高危情况一级预防二级预防碘营养适宜推荐成人每日碘摄入150μg新生儿筛查TSH筛查预防呆小症避免致甲状腺肿物质木薯、卷心菜等定期体检包含甲状腺功能检测环境因素避免放射性物质接触高危人群每年检查TSH和抗体健康生活方式戒烟限酒，减少应激妊娠筛查孕前或孕早期检查最新研究进展新型甲状腺激素制剂T3/T4复合制剂研究表明部分患者联合T3治疗可能获得更好的症状改善缓释制剂长效L-T4制剂提高患者依从性个体化治疗策略基因多态性DIO

2、MCT10等基因变异影响激素代谢，指导个体化用药生物标志物除TSH外，探索新的疗效评估指标免疫治疗探索免疫调节针对桥本甲状腺炎的免疫抑制治疗研究生物制剂单克隆抗体在自身免疫性甲状腺病中的应用转化医学研究分子机制研究临床应用前景•甲状腺激素受体信号通路•精准医疗在甲减治疗中的应用•组织特异性激素作用机制•人工智能辅助诊断和治疗•甲状腺发育和再生机制•远程监测和数字化管理•自身免疫反应的分子基础•再生医学治疗策略典型病例讨论与互动病例一老年男性甲减患者李某，男，72岁主诉乏力、记忆力减退6个月，最近出现胸闷气短病史特点•既往高血压病史20年•近期体重增加5kg•活动耐力明显下降•夜间睡眠质量差检查结果•TSH:

28.5mU/L•FT4:

0.5ng/dl•心电图窦性心动过缓•超声心动图心包积液讨论要点

1.老年甲减的治疗起始剂量如何选择？

2.如何评估和管理心血管风险？

3.治疗目标TSH范围是否需要调整？

4.随访监测的重点是什么？常见误区与解答误区一甲减不严重，可以不治误区二症状改善就可以停药疗解答甲减通常需要终生替代治疗症状解答即使是轻度甲减也会影响心血管、改善是治疗有效的表现，但停药后症状会神经系统功能，增加心血管疾病风险亚复发，甚至可能发生甲减危象临床甲减在某些情况下也需要治疗误区三服药时间不重要解答L-T4最好空腹服用，与进食间隔至少30-60分钟服药时间的一致性对维持稳定的血药浓度很重要患者教育重点疾病认知用药指导•甲减是可以有效控制的疾病•正确的服药方法和时间•正确理解替代治疗的意义•药物相互作用的避免•了解不治疗的严重后果•不良反应的识别•认识到定期随访的重要性•剂量调整的原则甲状腺功能减退与其他疾病关系抑郁与认知障碍心血管疾病甲减常伴抑郁症状，记忆力减退甲状腺激素对大脑功能至关重要积极治疗可改善认知功能和情绪状态甲减增加冠心病、心衰风险血脂异常、动脉硬化、心肌病变都与甲减相关治疗后心血管风险显著降低妊娠并发症甲减增加流产、早产、胎儿发育异常风险妊娠期甲减需要密切监测和及时调整治疗方案骨骼疾病代谢综合征甲减影响骨代谢，增加骨质疏松和骨折风险特别是绝经后女性需要关注骨骼健康甲减患者常伴肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗与2型糖尿病、代谢综合征密切相关多学科协作管理涉及科室协作要点内分泌科诊断和治疗主导•制定个体化综合治疗方案心血管内科心血管并发症管理•定期评估多系统功能精神科抑郁等精神症状治疗•合理使用多种药物妇产科妊娠期甲减管理•关注药物相互作用视觉化图表展示甲状腺激素合成流程碘摄取氧化碘化偶联生成MIT/DIT释放T3/T4甲减临床表现分布课堂小结疾病特点诊断要点甲状腺功能减退是常见且可治愈的内分泌疾病，女性多发，症状多样但往往起病隐匿，容易漏诊或误早期诊断与规范治疗是改善预后的关键TSH是最敏感的筛查指标，结合临床表现可确立诊断诊治疗原则综合管理左甲状腺素钠替代治疗是标准方案，需要个体化剂量调整，定期监测甲状腺功能，大多数患者需要终生多学科协作可以显著提升患者生活质量，重视并发症预防，加强患者教育和长期随访管理治疗关键信息回顾必须掌握临床重点•甲减的病因和发病机制•早期识别高危人群•典型临床表现和体征•规范化诊疗流程•实验室诊断标准•个体化治疗策略•L-T4替代治疗方案•长期随访管理•特殊人群管理要点•并发症预防处理致谢与提问感谢聆听欢迎提问交流联系方式本次甲状腺功能减退教学课件涵盖了从基础知识到临床实践的全面内容希望通过今天的学习，大家对甲减的诊断、治疗和管理有了更深课件制作内分泌科教学组入的理解技术支持医学教育中心临床医学是一门实践性很强的学科，理论学习只是基础，更重要的是联系邮箱在实际工作中不断积累经验，提高诊疗水平endocrine@hospital.edu.cn学而时习之，不亦说乎持续的学习和实践是医生成长的必经参考文献推荐之路•中华医学会内分泌学分会《甲状腺疾病诊治指南》•American ThyroidAssociationGuidelines•《实用内分泌学》第4版•近期甲状腺相关权威期刊文献愿每一位医者都能在救死扶伤的道路上不断前行，为患者带来健康与希望。