降糖药教学课件

降糖药教学课件课程大纲0102糖尿病简介降糖药分类疾病基础知识与发病机制八大类降糖药物总览0304主要降糖药作用机制口服降糖药用药时间药物作用原理与靶点分析不同药物的最佳服用时机0506各类降糖药代表药物详解胰岛素及其应用重点药物的特点与应用胰岛素的分类与使用要点07降糖药副作用与注意事项临床用药策略与个体化治疗用药安全与风险防控第一章糖尿病基础知识什么是糖尿病？糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷引起这种持续性的高血糖状态会对人体的多个器官系统造成损害主要分型1型糖尿病胰岛素依赖型，主要由胰岛β细胞破坏导致2型糖尿病胰岛素抵抗型，占糖尿病患者的90%以上慢性并发症高血糖长期存在会导致多器官慢性损害，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等微血管并发症，以及心脑血管疾病等大血管并发症糖尿病发病机制简述胰岛细胞功能异常β胰岛β细胞功能进行性减退或遭受自身免疫性破坏，导致胰岛素分泌不足，无法有效调节血糖水平胰岛素敏感性降低机体外周组织对胰岛素的敏感性下降，即使胰岛素分泌正常，也不能充分发挥调节血糖的作用，形成胰岛素抵抗肝脏葡萄糖代谢紊乱肝脏葡萄糖产生异常增加，特别是在空腹状态下肝糖输出过多，进一步加重高血糖状态第二章降糖药分类总览磺酰脲类（）格列奈类SU刺激胰岛素分泌的经典药物，如格列美脲、格列吡嗪等快速促胰岛素分泌剂，如瑞格列奈、那格列奈双胍类噻唑烷二酮类（）TZD以二甲双胍为代表，降糖药物的基石治疗胰岛素增敏剂，如吡格列酮、罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂（）抑制剂α-AGI DPP-4延缓碳水化合物吸收，如阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药，如西格列汀、沙格列汀抑制剂胰岛素及其类似物SGLT-2钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，如达格列净外源性胰岛素补充治疗的多种制剂降糖药作用机制概览促进胰岛素分泌提高胰岛素敏感性延缓碳水化合物吸收磺酰脲类和格列奈类药物通过刺激双胍类和TZD类药物能够改善机体α-葡萄糖苷酶抑制剂在肠道内阻断胰岛β细胞释放更多胰岛素来降低对胰岛素的敏感性，让现有的胰岛碳水化合物的分解，减慢葡萄糖的血糖，适用于胰岛功能尚存的患素发挥更好的降糖效果吸收速度者调节激素平衡促进尿糖排泄DPP-4抑制剂通过延长GLP-1的作用SGLT-2抑制剂阻断肾脏对葡萄糖的时间，既促进胰岛素分泌又抑制胰重吸收，让多余的葡萄糖通过尿液高血糖素的释放排出体外第三章口服降糖药用药时间原则磺酰脲类餐前分钟130需要在餐前30分钟服用，确保胰岛素分泌峰值与餐后血糖峰值同步，达到最佳降糖效果如果忘记餐前服用，不建议餐后补服2格列奈类餐前分钟1-15应在餐前1-15分钟服用，模拟生理性胰岛素分泌模式重要原则不进餐不服药，避免空腹服用导致的低血糖风险二甲双胍根据剂型调整3普通剂型餐中或餐后服用以减少胃肠道反应；缓释剂型建议晚餐时服用；肠溶剂型需餐前15-30分钟服用4葡萄糖苷酶抑制剂与第一口饭同服α-必须与第一口饭同时咀嚼服用，需要有碳水化合物摄入才能发挥作用如果不吃饭则不需要服药新型降糖药不受进餐影响5DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂的服药时间不受进餐影响，可在一天中的任意固定时间服用，提高了用药便利性磺酰脲类代表药物及用法代表药物格列吡嗪短效，需一日多次给药格列美脲长效，一日一次给药格列齐特中效，适合老年患者作用机制通过结合胰岛β细胞膜上的磺酰脲受体，关闭ATP敏感性钾离子通道，促使钙离子内流，刺激胰岛素分泌颗粒释放胰岛素用药要点餐前30分钟服用，确保药物起效时间与餐后血糖升高同步重要提醒易引起低血糖反应，老年人及肾功能不全患者需要减量使用或选择其他药物格列奈类代表药物及用法瑞格列奈那格列奈起效迅速，半衰期短，适合餐时血糖控制常用剂量

0.5-2mg，餐前1-15分钟服用作用更快更短，主要针对餐后血糖常用剂量60-120mg，餐前服用核心特点•快速起效，短效作用•模拟生理胰岛素分泌模式•主要控制餐后血糖峰值•低血糖风险相对较低双胍类（二甲双胍）详解增加胰岛素敏感性提高外周组织特别是肌肉组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖输出主要通过抑制肝脏糖异生和糖原分解，减少肝脏葡萄糖产生，这是其最重要的作用机制延缓肠道吸收减缓肠道对葡萄糖的吸收速度，有助于控制餐后血糖升高用药时间与剂型选择普通剂型餐中或餐后服用，减少胃肠道不适缓释剂型晚餐时服用，持续作用时间长肠溶剂型餐前15-30分钟服用临床优势不引起低血糖，具有心血管保护作用，是2型糖尿病的首选基础治疗药物噻唑烷二酮类（）TZD代表药物罗格列酮首个上市的TZD类药物吡格列酮目前临床应用较多的品种作用机制作为过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）的激动剂，主要通过以下途径发挥作用•激活脂肪细胞和肌肉细胞的PPAR-γ受体•增强胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗•促进葡萄糖的摄取和利用•调节脂质代谢，改善血脂谱用药时间不受进餐影响，建议早餐时服用，便于记忆和依从性重要注意事项可能导致水肿、体重增加，有心衰风险，禁用于心功能不全患者需定期监测肝功能，因为早期有肝毒性报告葡萄糖苷酶抑制剂（）α-AGI平滑血糖波动延缓糖类吸收主要控制餐后高血糖，对空腹血糖影响较小，适合餐后血糖升高明肠道作用机制使碳水化合物的消化吸收延缓，减少餐后血糖的急剧升高显的患者在小肠刷状缘竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，阻断多糖和双糖分解为单糖的过程代表药物阿卡波糖应用最广泛的AGI类药物伏格列波糖选择性更强，副作用相对较少服药方法与第一口饭同时咀嚼服用，必须有碳水化合物摄入才能发挥作用抑制剂DPP-4西格列汀（）沙格列汀（）利格列汀（）Sitagliptin SaxagliptinLinagliptin首个上市的DPP-4抑制剂，每日一次口每日一次5mg口服，主要经肾脏排泄与主要经胆汁排泄，肾功能不全患者无需调服，100mg标准剂量肾功能不全时需要强效CYP3A4抑制剂合用时需要减量整剂量，每日一次5mg口服调整剂量作用机制通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4），延长内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）的半衰期，从而•葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌•抑制胰高血糖素的不适当分泌•延缓胃排空，增加饱腹感临床优势用药时间不受进餐影响，低血糖风险小，耐受性好，不影响体重，是理想的联合用药选择抑制剂SGLT-2达格列净（）恩格列净（）卡格列净（）Dapagliflozin EmpagliflozinCanagliflozin首个在中国上市的SGLT-2抑制剂，每日一次10mg口服，晨服为宜具有明确心血管获益证据，每日一次10-25mg口服，可显著降低心血管死亡风除了SGLT-2抑制作用外，还有轻微的SGLT-1抑制作用，每日一次100-300mg险独特作用机制通过选择性抑制肾脏近曲小管的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2），阻断约90%的肾脏葡萄糖重吸收，使多余的葡萄糖从尿液中排出用药特点•不受进餐影响，任意时间服用•不依赖胰岛功能•降糖效果持久稳定第四章胰岛素基础知识胰岛素的生理作用主要生理功能胰岛素是人体内最重要的降血糖激促进葡萄糖摄取帮助葡萄糖进入素，由胰岛β细胞分泌它在维持血肌肉、脂肪等组织细胞糖稳态中发挥核心作用，是生命必抑制糖异生减少肝脏和肾脏的葡需的激素萄糖生成分子结构促进糖原合成将多余的葡萄糖储存为糖原胰岛素是一个相对分子量为5808的调节脂质代谢促进脂肪合成，抑蛋白质，由A链（21个氨基酸）和B制脂肪分解链（30个氨基酸）组成，通过两条促进蛋白质合成参与蛋白质的合链间的二硫键连接形成具有生物活成和氨基酸的代谢性的分子结构胰岛素不仅是降血糖的关键激素，还是重要的合成代谢激素，参与糖类、脂类、蛋白质三大营养物质的代谢调节胰岛素分类及特点1速效胰岛素类似物代表药物赖脯胰岛素、门冬胰岛素起效时间10-15分钟作用高峰1-2小时持续时间3-5小时2短效胰岛素（常规胰岛素）代表药物人胰岛素起效时间30分钟作用高峰2-4小时持续时间6-8小时3中效胰岛素代表药物NPH胰岛素起效时间1-2小时作用高峰6-8小时持续时间12-16小时4长效胰岛素代表药物甘精胰岛素、地特胰岛素起效时间1-2小时作用高峰无明显高峰持续时间20-24小时不同类型的胰岛素具有不同的药代动力学特点，临床上可根据患者的血糖模式和生活方式选择合适的胰岛素制剂，实现个体化的血糖控制方案胰岛素给药途径与注意事项给药途径皮下注射是胰岛素的主要给药途径，因为口服胰岛素会被胃肠道的蛋白酶完全消化破坏，无法发挥治疗作用注射部位选择腹部吸收最快最稳定，是首选部位上臂外侧吸收速度中等大腿外侧吸收较慢，适合长效胰岛素臀部吸收最慢，较少使用注射技术要点•注射部位轮换，防止脂肪增生或萎缩•同一部位的注射点间距至少1cm•注射角度90度，针头垂直进入皮下•注射后针头留置10秒再拔出血糖监测使用胰岛素期间必须密切监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，预防低血糖和高血糖的发生胰岛素治疗适应症1型糖尿病患者1由于胰岛β细胞完全破坏，内源性胰岛素分泌绝对不足，必须终身依赖外源性胰岛素治疗维持生命这是胰岛素治疗的绝对适应症2型糖尿病血糖控制不佳2当口服降糖药联合治疗无法使血糖达标时（HbA1c7%），或者胰岛功能明显减退时，需要加用胰岛素治疗可以是基础胰岛素或基础-餐时胰岛素方案妊娠期糖尿病3妊娠期血糖控制要求更严格，当饮食控制无法达标时，胰岛素是妊娠期首选的降糖药物，因为它不会通过胎盘，对胎儿相对安全特殊情况应用4包括糖尿病酮症酸中毒、严重感染、手术围术期、严重肝肾功能不全等情况下，胰岛素是首选的血糖控制手段降糖药常见副作用低血糖反应高风险药物磺酰脲类、格列奈类、胰岛素症状表现心慌、出汗、饥饿感、头晕、意识模糊预防措施规律进餐，监测血糖，随身携带糖果胃肠道反应相关药物二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂常见症状腹泻、腹胀、恶心、食欲下降应对策略从小剂量开始，餐时服用，逐渐加量体重变化体重增加磺酰脲类、胰岛素、TZD类体重减轻SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂管理建议注意饮食控制，加强运动锻炼其他特殊副作用水肿、心衰TZD类药物维生素B12缺乏长期使用二甲双胍泌尿生殖系统感染SGLT-2抑制剂降糖药用药注意事项肾功能评估与剂量调整大部分降糖药需要根据患者的肾功能状态调整剂量eGFR30ml/min/

1.73m²时多数药物需要减量或停用，避免药物在体内蓄积导致不良反应血糖监测与方案调整•建立个体化血糖控制目标•定期监测HbA1c、空腹血糖、餐后血糖•根据监测结果及时调整治疗方案•注意血糖波动模式，优化用药时机患者教育与用药依从性临床用药策略基础治疗生活方式干预+二甲双胍二联治疗二甲双胍+其他口服降糖药或基础胰岛素三联治疗三种不同作用机制的降糖药物联合胰岛素强化基础+餐时胰岛素方案个体化治疗考虑因素年龄因素老年患者血糖控制目标可适当放宽体重管理肥胖患者避免使用增重药物心血管风险高风险患者首选具有心血管保护作用的药物经济状况考虑患者的经济承受能力肾脏保护慢性肾脏病患者优选SGLT-2抑制剂依从性选择患者容易坚持的给药方案典型病例分享二甲双胍联合格列美脲治疗病例背景治疗效果患者男性，55岁，体重75kg，BMI

26.8诊断2型糖尿病3年，血糖控制不佳实验室检查HbA1c

8.5%，空腹血糖

11.2mmol/L既往治疗单用二甲双胍500mg bid，血糖控制不达标治疗方案二甲双胍1000mg/日，餐后服用格列美脲2mg/日，早餐前30分钟服用HbA1c%空腹血糖mmol/L生活方式控制饮食，适量运动治疗结果3个月后HbA1c从

8.5%降至

7.0%，达到治疗目标治疗期间无低血糖发生，患者耐受性良好典型病例分享抑制剂在心衰患者中的应用SGLT-2治疗方案调整考虑到患者合并心力衰竭，在原有治疗基础上加用恩格列净10mg每日一次，任意时间服病例特点用治疗效果评估患者男性，65岁主要诊断2型糖尿病8年，射血分数保留的心力衰竭

7.1%-

3.5kg血糖控制HbA1c

7.8%，空腹血糖

8.9mmol/L心功能NYHA心功能II级，LVEF45%体重变化既往用药二甲双胍、格列齐特、ACEI、β受体阻滞剂HbA1c3个月后改善显著减轻68%心衰再住院风险降低临床意义SGLT-2抑制剂不仅改善了血糖控制，还显著改善了心衰症状，减轻了体重，为合并心衰的糖尿病患者提供了理想的治疗选择降糖药物的未来发展趋势新型多靶点激动剂GLP-1/GIP双重受体激动剂如替尔泊肽（Tirzepatide）已显示出卓越的降糖和减重效果未来还将有GLP-1/胰高血糖素双重激动剂等创新药物上市口服胰岛素制剂通过纳米技术、载体技术等手段，科研人员正在努力开发可口服的胰岛素制剂，有望解决胰岛素注射给患者带来的不便和心理负担个体化精准治疗基于基因组学、代谢组学等多组学技术，结合人工智能算法，实现根据患者个体特征量身定制最优的降糖治疗方案数字化血糖管理连续血糖监测、智能胰岛素笔、人工智能辅助决策系统等数字化工具将与药物治疗深度融合，实现更精准的血糖管理未来的糖尿病治疗将更加注重个体化、智能化和患者体验，多学科协作和科技创新将为糖尿病患者带来更好的治疗效果和生活质量降糖药作用机制图解胰岛细胞肝脏β磺酰脲类、格列奈类直接刺激胰岛素分泌二甲双胍抑制肝糖输出，减少葡萄糖产生肾脏肠促胰素系统SGLT-2抑制剂阻断葡萄糖重吸收，促进DPP-4抑制剂延长GLP-1作用时间尿糖排泄外周组织肠道TZD类药物增强胰岛素敏感性，促进葡萄α-葡萄糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物吸收糖利用不同类别的降糖药物通过作用于机体的不同器官和组织，发挥协同的降糖效果理解这些作用机制有助于临床医生合理选择和组合使用降糖药物胰岛素作用过程示意胰岛素与受体结合胰岛素与细胞膜表面的胰岛素受体结合，激活受体的酪氨酸激酶活性信号传导级联反应受体激活后启动一系列细胞内信号传导过程，包括PI3K-Akt通路的激活转位至细胞膜GLUT4信号传导促使葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）从细胞内转移到细胞膜表面葡萄糖进入细胞GLUT4介导葡萄糖跨膜转运，使血液中的葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞促进葡萄糖代谢细胞内的葡萄糖被磷酸化后进入糖酵解途径或合成糖原，从而降低血糖用药时间与血糖变化曲线餐前用药药物磺酰脲类餐前30分钟服用，胰岛素分泌峰值与餐后血糖峰值同步格列奈类餐前1-15分钟服用，快速控制餐后血糖速效胰岛素餐前立即注射，模拟生理胰岛素分泌餐时用药药物α-葡萄糖苷酶抑制剂与第一口饭同服，在肠道发挥作用血糖水平mmol/L胰岛素作用二甲双胍普通剂型餐中或餐后服用，减少胃肠道反应正确的用药时间能够使药物的作用峰值与血糖变化模式相匹配，从而获得最佳的降糖效果和最少的副作用常见误区与答疑二甲双胍是否一定要餐后服用？磺酰脲类低血糖如何预防？解答不一定普通剂型建议餐中或解答预防措施包括

①严格按时进餐后服用以减少胃肠道反应，但肠溶餐，不要随意延迟或跳餐；

②从小剂剂型需要餐前15-30分钟服用，缓释量开始，逐渐调整；

③老年患者和肾剂型建议晚餐时服用关键是要根据功能不全者要减量使用；

④随身携带具体剂型选择合适的服药时间糖果或葡萄糖片；

⑤定期监测血糖胰岛素注射疼痛怎么办？解答减少注射疼痛的方法

①使用超细超短针头；

②注射前将胰岛素放至室温；

③注射时针头快速刺入；

④注射部位轮换；

⑤保持皮肤清洁；

⑥注射后轻压注射部位但不要揉搓重要提醒患者在使用任何降糖药物过程中如有疑问，应及时咨询医生或药师，不要自行调整药物剂量或停药课程总结核心要点回顾药物多样性八大类降糖药物各有特点，作用机制不同，为个体化治疗提供了丰富选择用药时间关键正确的服药时间直接影响药物疗效和安全性，是治疗成功的重要因素个体化治疗根据患者年龄、合并症、经济状况等因素选择最适合的治疗方案安全性重视密切监测副作用，及时调整治疗方案，确保用药安全临床实践指导降糖药物治疗不是简单的药物处方，而是需要综合考虑患者病情、生活方式、依从性等多方面因素的系统工程只有将规范化治疗与个体化方案相结合，才能为糖尿病患者提供最优的治疗效果个体化治疗结合生活方式干预，科学用药与持续监测并重，是现代糖尿病治疗的核心理念谢谢聆听学习成果欢迎交流讨论通过本次课程，您已经全面掌握了降糖药物的分类、作用机制、用药如果您对课程内容有任何时间、临床应用和注意事项希望疑问或需要进一步讨论，这些知识能够帮助您在临床实践中欢迎课后与我交流让我更好地为糖尿病患者提供规范化、们共同为提高糖尿病患者个体化的药物治疗的治疗质量而努力！持续学习糖尿病治疗领域不断发展，新药物、新指南持续更新建议大家关注最新的临床研究进展和诊疗指南，不断提升自己的专业水平。