肺癌医生教学查房课件下载

肺癌医生教学查房课件第一章肺癌概述与流行病学全球负担中国现状肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶中国肺癌死亡率过去30年上升465%，性肿瘤之一，每年新发病例超过200已成为首位恶性肿瘤死因，每年新发万，死亡人数近180万病例约78万例危险因素肺癌的分类组织学分类分子分型小细胞肺癌（SCLC）关键驱动基因突变及融合•约占所有肺癌的15-20%•EGFR突变亚裔非吸烟女性腺癌常见（40-50%）•神经内分泌来源，生长迅速•ALK融合年轻患者中更常见（5-7%）•早期远处转移，对化疗敏感•ROS1融合约1-2%肺腺癌•与吸烟高度相关（95%）•KRAS突变西方人群常见（25-30%）•BRAF、MET、RET、NTRK等新兴靶点非小细胞肺癌（NSCLC）•约占所有肺癌的80-85%•包括腺癌（40%）、鳞状细胞癌（25-30%）、大细胞癌（10-15%）•生长相对较慢，治疗方案差异大肺部解剖与肿瘤分布解剖学特点肿瘤分布特点•右肺三叶上、中、下叶•中心型肺癌主支气管及肺门附近•左肺两叶上、下叶•周围型肺癌肺野外周部位•肺门支气管、血管和淋巴管进出的•上叶肺癌在吸烟者中更常见部位•淋巴引流肺内、肺门、纵隔、锁骨上肺癌的临床表现呼吸系统症状转移症状旁癌综合征•咳嗽（最常见症状，性质变化）•脑转移头痛、恶心、呕吐、癫痫•高钙血症（PTHrP分泌）•咯血（10-20%患者，少量血丝或中量鲜•骨转移骨痛、病理性骨折•SIADH（抗利尿激素分泌异常）血）•肝转移黄疸、右上腹痛•库欣综合征（ACTH分泌）•胸痛（持续性钝痛或刺痛）•肾上腺转移常无症状•杵状指（肺性肥大性骨关节病）•呼吸困难（晚期或胸腔积液患者）•肌无力综合征（Lambert-Eaton）•气促、喘息（支气管阻塞）典型病例分享一例晚期患者的临床表现与诊断过程NSCLC基本信息张先生，62岁，退休工人，40包年吸烟史主诉咳嗽3个月，咯血2周，右侧胸痛1个月体格检查右肺呼吸音减弱，右侧锁骨上可触及肿大淋巴结辅助检查•胸部CT右上肺

6.5cm肿块，纵隔淋巴结肿大•PET-CT原发灶及纵隔淋巴结FDG摄取增高，右肾上腺结节•支气管镜右上叶支气管狭窄，活检提示腺癌•分子检测EGFR19外显子缺失突变诊断右上肺腺癌（cT3N2M1，IVA期），EGFR突变阳性肺癌的诊断流程临床评估病史采集（吸烟史、职业暴露、家族史）体格检查（肺部听诊、锁骨上淋巴结触诊）实验室检查（血常规、肝肾功能、肿瘤标志物）影像学检查胸部X线初筛工具，敏感性有限胸部CT密度、大小、形态、位置评估PET-CT全身转移灶评估，SUV值判断良恶性MRI适用于评估胸壁、纵隔侵犯及脑转移病理学诊断支气管镜检查及活检（中心型肺癌首选）经皮肺穿刺活检（周围型肺癌）EBUS-TBNA（纵隔淋巴结评估）胸腔镜手术活检（诊断困难病例）分子病理学检测NGS全基因组测序（靶向治疗选择）液体活检（ctDNA检测耐药机制）肺癌分期的重要性分期系统（第版）TNM IASLC8肺癌分期是治疗决策和预后评估的关键依据，采用国际通用的TNM分期系统（第8版于2017年更新）•早期（I-II期）局限于肺内，可手术切除•局部晚期（III期）侵犯胸壁或纵隔，或有区域淋巴结转移•晚期（IV期）有远处转移五年生存率与分期关系•IA期约92%•IB期约68%•IIA期约60%•IIB期约53%•IIIA期约36%•IIIB期约26%•IV期约10%以下肺癌分期详解TNM（原发肿瘤）（区域淋巴结）（远处转移）T N M•Tx无法评估•Nx无法评估•M0无远处转移•T0无原发肿瘤证据•N0无区域淋巴结转移•M1a对侧肺结节、胸膜结节或恶性胸腔积液•Tis原位癌•N1同侧肺门淋巴结转移•M1b单个器官的单处远处转移•T1≤3cm，无胸膜侵犯•N2同侧纵隔淋巴结转移•M1c多个器官的远处转移或多处转移•T23cm但≤5cm•N3对侧纵隔、肺门或锁骨上淋巴结转移•T35cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌等•T47cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管等临床分期TNM组合治疗策略I期T1-2aN0M0手术为主，高危因素辅助化疗II期T2b-3N0M0,T1-2N1M0手术+辅助化疗，必要时放疗III期T3-4N1-2M0,T1-4N3M0同步放化疗±免疫治疗，部分可手术IV期任何T任何NM1a-c分期示意图与淋巴结分布TNM淋巴结站点分布临床评估要点•N1区（1-14号站）肺内、肺门、支精确的TNM分期需要综合气管周围淋巴结•高质量胸部CT（增强）•N2区（2-9号站）同侧纵隔和隆突•PET-CT全身评估下淋巴结•可疑区域的病理学确认•N3区对侧纵隔、肺门和锁骨上淋巴结肺癌筛查现状与指南筛查效益高危人群定义•美国国家肺癌筛查试验NLST低剂量•年龄55-80岁（中国推荐50-74岁）CT筛查可降低肺癌死亡率20%•吸烟史≥30包年•NELSON研究男性肺癌死亡率降低•现在吸烟或戒烟时间15年24%，女性可达33-59%•有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等）•早期发现率提高至70%以上•有肺癌家族史•有慢性肺部疾病史筛查流程•年度低剂量CT扫描（辐射剂量

1.5mSv）•结节评估遵循Lung-RADS标准•持续筛查至少15年或直到不适合接受治疗肺癌治疗总览早期肺癌局部晚期肺癌晚期肺癌主要策略以手术切除为主主要策略多学科综合治疗主要策略系统治疗为主•I期手术切除，高危因素考虑辅助化疗•部分可切除IIIA手术+新辅助/辅助治疗•靶向治疗EGFR/ALK/ROS1等基因变异•II期手术+辅助化疗（4个周期铂类双药）•不可切除III期同步放化疗•免疫治疗PD-L1表达≥50%•巩固免疫治疗PD-L1抑制剂Durvalumab•免疫+化疗PD-L1表达50%替代治疗•化疗无驱动基因或免疫标志物特殊情况•不能手术立体定向放疗SBRT局部治疗•边缘切缘阳性术后放疗•胸壁侵犯扩大切除•Pancoast瘤新辅助放化疗+手术•寡转移局部消融或放疗5年生存率60-90%•脑转移立体定向放疗5年生存率15-35%手术治疗策略标准术式肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫•早期NSCLC的金标准治疗•右侧清扫

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10、11站淋巴结•左侧清扫

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10、11站淋巴结•切缘要求2cm或等于肿瘤直径扩大术式适用于局部侵犯性病变•袖式肺叶切除保留健康肺组织•双肺叶切除跨叶生长肿瘤•全肺切除广泛侵犯支气管树•扩大切除侵犯胸壁、膈肌、心包等亚肺叶切除适用于特定人群•楔形切除浅表小结节，肺功能差•肺段切除≤2cm GGO，肺功能受限•解剖学肺段切除保留肺功能同时获得足够切缘•局限于高选择人群肺功能差，年龄大微创手术VATS（胸腔镜）/RATS（机器人）•创伤小，恢复快，疼痛少•单孔、双孔、三孔等术式•与开胸手术肿瘤学结局相当•学习曲线较长，技术要求高放射治疗进展立体定向放射治疗（SBRT）局部晚期NSCLC放疗策略在早期不能手术NSCLC的应用同步放化疗标准方案•适应症T1-2N0M0，医学不能耐受手术•剂量60-66Gy/30-33次•技术特点高精度、大分割、少次数•与化疗同步进行，增强疗效•常用剂量50-60Gy/3-5次•PACIFIC研究放化疗后PD-L1抑制剂巩固•局部控制率90%，可达手术切除水平•主要毒性放射性肺炎、胸壁疼痛•禁忌症中心型肿瘤、肿瘤5cmSBRT对寡转移灶的应用•脑转移单发或少数（1-3个）•肾上腺转移延长生存期•骨转移缓解疼痛，预防骨相关事件最新技术进展•调强放疗（IMRT）提高适形度化疗方案与药物选择基本原则NSCLC首选方案铂类双药方案为基础组织学指导的化疗选择•顺铂/卡铂+第三代化疗药物•非鳞癌优选培美曲塞+铂类•疗程通常为4-6个周期•鳞癌可选紫杉醇/多西他赛+铂类•辅助治疗4周期，姑息治疗4-6周期•白蛋白结合型紫杉醇降低神经毒性•疗效平台期后停药或维持治疗•吉西他滨联合铂类疗效确切SCLC化疗方案不良反应管理依托泊苷联合铂类为标准•骨髓抑制G-CSF支持，预防性抗生素•局限期同步放化疗，EP方案•恶心呕吐5-HT3拮抗剂，NK1拮抗剂•广泛期EP/EC方案，联合免疫治疗•神经毒性维生素B6，谷氨酰胺•二线伊立替康、拓扑替康•肾毒性水化，避免肾毒性药物•预防性全脑放疗完全缓解后考虑靶向治疗EGFR突变阳性其他靶点约占中国肺腺癌患者的40-50%，常见于女性、不吸烟患者ROS1融合1-2%•一代TKI吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼•克唑替尼、恩曲替尼•二代TKI阿法替尼、达克替尼BRAF V600E1-2%•三代TKI奥希替尼（对T790M耐药突变有效）•达拉非尼+曲美替尼•常见耐药机制T790M突变50-60%、MET扩增、HER2扩增•一线PFS9-14个月（一/二代），18-19个月（三代）MET14号外显子跳跃3-4%ALK融合阳性•卡马替尼、特泊替尼NTRK融合＜1%约占NSCLC的5-7%，多见于年轻、不吸烟患者•拉罗替尼、恩曲替尼•一代TKI克唑替尼•二代TKI色瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼RET融合1-2%•三代TKI劳拉替尼、布睿替尼•普拉替尼、塞尔帕替尼•一线PFS10-12个月（一代），25-34个月（二代）HER2突变2-4%•CNS穿透性二/三代优于一代•普拉替尼、图卡替尼免疫治疗抑制剂联合治疗策略PD-1/PD-L1可用药物免疫+化疗•PD-1抑制剂帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、•提高缓解率（40-60%）替雷利珠单抗、信迪利单抗•适用于无驱动基因突变患者•PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗•可考虑培美曲塞维持治疗适应症免疫+抗VEGF•晚期NSCLC一线治疗（PD-L1≥50%）•贝伐珠单抗+免疫+化疗•与化疗联用（PD-L1＜50%）•改善免疫微环境•局部晚期不可切除NSCLC巩固治疗双免疫（CTLA-4+PD-1）•伊匹木单抗+纳武利尤单抗不良反应管理免疫相关不良反应irAE•肺炎（3-5%）胸部CT监测，糖皮质激素•结肠炎（1-3%）腹泻，类固醇治疗•肝炎（5-10%）肝功能监测，停药•内分泌疾病（5-10%）甲状腺功能异常•皮疹（15-20%）外用类固醇，抗组胺药严重irAE需停药并使用免疫抑制剂典型病例分析突变阳性肺腺癌患者的治疗EGFR路径患者信息治疗过程1初始治疗刘女士，56岁，从不吸烟主诉咳嗽3个月，体检发现右肺结节选择奥希替尼150mg qd影像学右下肺

2.5cm结节，右肺门及纵隔多发淋巴结肿大，一线治疗选择理由FLAURA研究显示奥希替尼左肺多发结节PFS优于一代TKI病理经皮肺穿刺活检示腺癌2一个月评估分子检测EGFR19外显子缺失突变症状明显改善，原发灶及转移灶缩小50%诊断右肺腺癌（cT1cN2M1a，IVA期），EGFR突变阳性不良反应轻度皮疹、腹泻，无需调整剂量318个月后影像学提示原发灶增大，新发肝转移液体活检检出C797S突变方案调整奥希替尼+化疗（培美曲塞+卡铂）4目前状态疾病稳定，ECOG PS1分持续随访监测肺癌的并发症与支持治疗123肿瘤相关症状控制营养与康复支持治疗相关不良反应•疼痛管理WHO三阶梯原则，阿片类药物•营养状态评估NRS

2002、PG-SGA量表•化疗相关恶心呕吐（5-HT3拮抗剂）、骨髓抑制（G-CSF）•呼吸困难氧疗，支气管扩张剂，支架置入•营养干预高蛋白、高能量、免疫营养素•放疗相关放射性肺炎（类固醇）、食管炎•咯血支气管动脉栓塞，内镜介入，止血药•康复训练呼吸功能锻炼，肺康复（保护剂）物•心理支持焦虑抑郁筛查，心理咨询•靶向药相关皮疹（抗生素软膏）、腹泻•恶性胸腔积液胸腔穿刺，胸腔引流管，胸•中医辅助治疗提高生活质量，减轻症状（洛哌丁胺）膜固定•免疫治疗相关自身免疫相关不良反应（糖•上腔静脉综合征支架，放疗，糖皮质激素皮质激素）肺癌患者的随访与复发管理随访方案二线及后续治疗靶向治疗后进展随访时间点检查项目目的•获得耐药突变更换对应TKI术后1-2年胸部CT每3-6个月，肿瘤标志物早期发现局部复发•慢速进展继续原TKI±局部治疗•快速进展转化疗或免疫治疗术后3-5年胸部CT每6个月，肿瘤标志物监测晚期复发化疗后进展术后5年后胸部CT每年，肿瘤标志物长期随访•多西他赛、培美曲塞二线靶向/免疫治疗期间胸部CT每6-12周，必要时全身评估疗效评估与调整•免疫检查点抑制剂复发类型及处理策略免疫治疗后进展•伪进展评估（iRECIST）•局部复发考虑再次手术、放疗或消融治疗•化疗或临床试验•区域淋巴结复发放疗、化疗或联合治疗•远处转移系统治疗（化疗、靶向、免疫）•孤立性转移局部治疗（手术、放疗）+系统治疗肺癌临床研究与未来方向新型靶向药物针对耐药机制的新一代药物•第四代EGFR-TKI针对C797S突变•RAS通路抑制剂KRAS G12C抑制剂索托拉西布•MET抑制剂对MET扩增引起的耐药•抗体偶联药物ADC HER

2、TROP2免疫组合疗法提高免疫治疗有效率•双免疫检查点抑制PD-1/PD-L1+CTLA-4•新型免疫靶点LAG-

3、TIM-

3、TIGIT•免疫+靶向针对驱动基因阳性患者•个体化新抗原疫苗mRNA技术应用早期诊断技术液体活检技术进展•循环肿瘤DNA（ctDNA）检测•循环肿瘤细胞（CTC）分析•外泌体microRNA标志物•多组学整合分析提高敏感性•人工智能辅助影像诊断医学影像在肺癌诊疗中的角色检查影像引导技术CT PET-CT常规胸部CT临床价值CT引导下穿刺活检•结节密度实性、部分实•原发灶SUV评估（

2.5可•周围型肺结节首选性、磨玻璃疑恶性）•并发症气胸（15-30%）•边缘毛刺、分叶、胸膜•全身分期一站式检查•出血（5-10%）凹陷•隐匿转移灶发现影像学疗效评估•内部空泡、空洞、钙化•治疗效果评估•大小长径、短径、体积•RECIST

1.1实体瘤疗效局限性评价增强CT价值•对小于1cm结节敏感性低•iRECIST免疫治疗疗效•评估血管侵犯评价•脑转移检出率低•鉴别肿瘤与肺不张•体积测量比直径更准确•炎症性病变假阳性•淋巴结转移评估•低代谢肿瘤（如BAC）假人工智能辅助阴性高分辨CT（HRCT）•结节检出敏感性提高•微小结节检出•良恶性预测模型•早期肺间质改变•预后评估辅助支气管镜及介入技术常规支气管镜适应症•中心型肺癌活检•支气管内病变可视化检查•声带以下气道评估采样方式•钳夹活检（敏感性70-80%）•刷检细胞学（敏感性50-60%）•支气管肺泡灌洗（BAL）荧光支气管镜工作原理•自荧光支气管镜（AFB）•窄带成像（NBI）增强血管显示临床价值•早期病变检出率提高

1.5-2倍•原位癌和高级别上皮内瘤变检出•手术范围界定辅助EBUS-TBNA超声支气管镜引导下针吸活检•纵隔淋巴结实时引导活检•替代纵隔镜，微创N分期•敏感性89%，特异性100%•可评估

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10、11站淋巴结治疗性介入技术•激光治疗气道内肿瘤切除•氩气等离子体凝固（APC）止血•冷冻治疗肿瘤减灭和活检•气道支架解除气道阻塞•热支气管腔内热疗（TBT）•气道内近距离放疗肺癌患者生活质量提升策略康复锻炼与呼吸训练临终关怀与姑息治疗•呼吸肌训练增强横膈肌和辅助呼吸肌力量姑息治疗原则（应尽早介入）•缩唇呼吸法改善气体交换，减轻呼吸困难•症状控制疼痛，呼吸困难，恶心•胸廓扩张训练增加肺活量•功能维持日常生活能力保持•有氧运动循序渐进，每周150分钟中等强度•心理支持应对恐惧，焦虑和抑郁•阻抗训练维持肌肉质量，防止恶病质•生命终末期决策预立医疗指示社会支持与患者教育•患者支持团体同伴支持，经验分享•心理干预认知行为疗法，正念减压•家庭照护者培训基本医疗知识，应急处理•疾病认知教育治疗期望，复发征兆识别•社会资源链接医保政策，慈善援助肺癌防控与健康宣教戒烟干预环境与职业防护吸烟是肺癌首要可预防因素减少有害暴露•戒烟后5年内肺癌风险降低30-50%•室内空气污染改善通风，避免被动吸烟•戒烟15年后风险降至非吸烟者的

1.5-2倍•氡气检测地下室和一层住宅•5A原则询问、建议、评估、帮助、安排•职业防护石棉、砷、铬等致癌物防护•药物辅助尼古丁替代疗法，伐尼克兰•空气质量监测重污染天气减少户外活动•行为干预认知行为疗法，动机访谈•防护设备职业暴露工人佩戴合格口罩早期症状识别高危人群警示症状•持续咳嗽超过3周，或性质变化•反复肺部感染或肺炎•咯血（即使少量）•持续性胸痛，尤其与呼吸相关•原因不明的体重减轻、乏力、食欲不振•55岁以上吸烟者出现以上症状应及时就诊医生查房实用技巧高效组织肺癌病例讨论多学科团队合作模式

1.病例准备查房前回顾影像、病理和实验室结果MDT（多学科讨论）成员组成

2.结构化汇报简明扼要，突出关键点•胸外科医师手术适应症评估

3.演示病历摘要模板•肿瘤内科医师系统治疗方案•基本信息年龄、性别、职业、吸烟史•放疗科医师放疗时机与计划•现病史症状、持续时间、治疗反应•呼吸科医师肺功能评估•既往史合并疾病、药物过敏•影像科医师影像学解读•关键检查影像、病理、分子标志物•病理科医师组织学与分子诊断•治疗方案与反应•营养师与康复师支持治疗

4.问题导向针对具体诊疗困难点讨论

5.时间控制每例10-15分钟，留出讨论时间互动环节肺癌诊疗疑难问题讨论案例讨论问题思考方向

1.EGFR突变阳性患者在一线TKI治疗10个月后出现孤立性脑转移，其他病灶仍控制良•治疗耐药机制分析好，如何处理？•特殊人群（老年、合并症）治疗考量

2.局部晚期（T3N2）肺鳞癌患者，ECOG PS2分，伴有严重COPD，治疗方案如何选•局部进展与系统性进展的区别处理择？•临床试验机会评估

3.70岁老年晚期NSCLC患者，无驱动基因突变，PD-L1表达50%，合并自身免疫性疾•综合患者意愿和生活质量的决策病，一线治疗如何选择？

4.SCLC患者在EP方案4周期后达到PR，但3个月后即进展，二线治疗应如何选择？

5.ALK阳性患者在阿来替尼治疗中出现CNS进展但其他部位仍控制良好，下一步治疗方案？资源推荐经典文献权威指南•NEJM/Lancet/JAMA系列肺癌重要临床•NCCN肺癌指南（每年更新）研究•ESMO临床实践指南（欧洲）•JCO/JTO/Annals ofOncology肺癌专题•中国临床肿瘤学会CSCO肺癌诊疗指南•中华肿瘤杂志/中华肺部疾病杂志•中国原发性肺癌诊疗规范•IASLC肺癌图谱与教科书•IASLC肺癌分期手册•每月更新的关键研究摘要集锦病例库与工具在线学习平台•中国肺癌MDT病例数据库•IASLC在线教育平台•肺癌驱动基因检测指导平台•ASCO Education肺癌模块•肺癌TNM分期计算工具•中国胸部肿瘤研究协作组网站•临床试验注册平台•中国医师协会肿瘤医师分会网络课程•抗肿瘤药物不良反应管理应用•UpToDate肺癌专题总结与展望肺癌诊疗进展未来展望过去十年肺癌诊疗领域取得显著进步肺癌防控重点方向•驱动基因发现推动精准医学发展•早筛早诊液体活检技术完善，AI辅助影像筛查•靶向药物世代更迭，疗效持续提升•耐药机制深入研究异质性和适应性耐药•免疫治疗突破传统治疗瓶颈•联合策略靶向+免疫+抗血管生成多模式协同•微创手术技术普及，降低手术创伤•个体化方案基于NGS的全面分子分型•放疗精准度提高，副作用明显降低•微环境调控肿瘤免疫微环境重塑•生物标志物指导治疗选择趋于成熟医生能力建设但仍面临挑战•跨学科知识整合，多学科团队协作•70%以上患者初诊即为晚期•前沿研究及时转化，循证医学实践•靶向药物耐药不可避免•精准决策辅助系统应用•免疫治疗有效人群有限•患者教育与宣传能力提升•生物标志物预测价值不足•治疗成本高昂，可及性受限谢谢聆听欢迎提问与交流后续支持资源联系方式•课件电子版下载扫描右侧二维码胸部肿瘤MDT办公室•肺癌诊疗指南手册可向科室索取•电话010-XXXXXXXX•在线继续教育课程医院内网平台•邮箱lungcancer@hospital.edu.cn•每月肺癌MDT讨论会周四下午2点•微信公众号胸部肿瘤诊疗中心•患者教育材料包门诊护士站领取。