肾病综合征教学课件

肾病综合征医学危机与康复之路开场案例来自急诊的危情呼救患者基本信息病情发展急诊检查7岁男童，既往健康，无慢性病史家长发仅48小时内，从眼睑轻微肿胀发展为全身明尿常规显示蛋白尿+++，24小时尿蛋白定量现孩子眼睑肿胀，初以为是睡眠不足所致显水肿，体重迅速增加，尿液出现明显泡沫严重超标，血清白蛋白显著降低危机初现水肿为何来袭？第一幕隐匿入侵肾病综合征是什么？——疾病定义肾病综合征是指肾小球滤过屏障受损，导致大量蛋白质从尿液中丢失，进而引起低蛋白血症、水肿和高脂血症的临床综合征这不是一个独立的疾病，而是多种肾小球疾病的共同表现流行病学特点•儿童年发病率2-7/10万人•成年人年发病率1-3/10万人•男童发病率高于女童（2:1）•成人以继发性肾病综合征为主核心症状的四重奏大量蛋白尿低白蛋白血症24小时尿蛋白定量

3.5g，或尿蛋白/肌酐比值300mg/mmol尿液血清白蛋白30g/L，严重者可低至15-20g/L白蛋白是维持血管内胶出现持续性泡沫，不易消散体渗透压的关键蛋白明显水肿高脂血症从眼睑、面部开始，逐渐发展至下肢、腹部，严重时可出现胸腹水，影响呼吸和心脏功能蛋白流失的可视化正常尿液蛋白尿透明淡黄色，偶有少量泡沫但迅速消散，蛋白质含量极低病例推进一天之内，水肿蔓延全身1第天上午1眼睑轻度肿胀，家长以为是睡眠问题，体重增加1kg2第天下午1面部肿胀明显，双下肢开始水肿，尿量明显减少，体重再增2kg第天2全身水肿，腹部膨胀，呼吸困难，急诊就医总体重激增5kg第二幕追寻病源肾小球的谜——团肾小球精密构造关键筛查指标肾小球是由毛细血管袢、基底膜和足细胞构成的三层滤•24小时尿蛋白定量过屏障正常情况下，这个屏障具有高度选择性，只允•血清白蛋白、总蛋白许水分和小分子物质通过，而阻止蛋白质等大分子物质•血脂谱（胆固醇、甘油漏出三酯）滤过功能异常•电解质（钠、钾、氯）•肾功能（尿素、肌酐）当滤过屏障受损时，足细胞足突消失或融合，基底膜增厚或变薄，导致蛋白质大量漏出到尿液中这种损伤可能是免疫介导、代谢异常或遗传缺陷引起的病因分型原发与继发肾病综合征原发性肾病综合征病因不明的肾小球疾病，包括微小病变型、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等儿童中

76.4%为微小病变型，对激素治疗反应良好继发性肾病综合征由已知疾病引起，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒感染、恶性肿瘤等成人患者中继发性占比较高，需要针对原发病进行治疗准确的病因分型对制定治疗方案和判断预后具有重要意义原发性肾病综合征的治疗以激素和免疫抑制剂为主，继发性则需要同时治疗原发疾病电子显微镜下的肾小球滤过屏障这是人体最精密的生物滤器，由内皮细胞窗孔、基底膜和足细胞足突构成的三重屏障，正常时能精确控制蛋白质的通过微小病变病理学的神秘特写病理特征光镜下肾小球结构基本正常，但电子显微镜下可见足细胞足突广泛消失或融合这种微观结构的改变导致滤过屏障的选择性丧失临床特点•儿童最常见类型（约80%）•对糖皮质激素反应敏感•预后相对良好•复发率较高但可反复缓解大多数患儿经过规范激素治疗后可完全缓解，成年后肾功能多能保持正常危险的硬化之路局灶节段性肾小球硬化治疗挑战（）FSGS对激素治疗反应差，完全缓解率仅以肾小球毛细血管袢塌陷和透明变20-30%需要联合使用多种免疫抑性为特征，伴有足细胞损伤和丢失制剂，治疗周期长，副作用风险高这种病理改变是不可逆的，会逐渐进展预后严峻10年内约50%的患者进展为慢性肾衰竭，最终可能需要透析或肾移植治疗早期诊断和积极干预至关重要病理对比希望与绝望的分水岭微小病变局灶硬化足突消失但结构完整，治疗后可恢复正毛细血管袢硬化，形成疤痕，不可逆转常并发症的阴影悄然笼罩感染并发症低蛋白血症导致免疫功能下降，易发生细菌性感染肺炎、腹膜炎、皮肤感染是常见类型，严重感染是儿童死亡的首位原因血栓形成血液浓缩、血小板功能异常、凝血因子改变导致血栓风险增加肺栓塞、下肢深静脉血栓可危及生命循环系统并发症严重水肿可导致血容量不足性休克，心脏负荷过重引起心力衰竭电解质紊乱影响心律生长发育影响长期蛋白质丢失、激素副作用影响儿童正常生长发育，可导致身材矮小、骨质疏松等问题死神边缘肺栓塞是肾病综合征最凶险的并发症之一，血栓堵塞肺动脉可在数分钟内致命及时识别胸痛、呼吸困难等症状，紧急抗凝治疗是挽救生命的关键检验突破精准诊断利器01尿液检查尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞形态、尿沉渣镜检24小时尿蛋白定量是诊断金标准，尿蛋白/肌酐比值可替代02血液生化血清白蛋白、总蛋白、胆固醇、甘油三酯、肌酐、尿素氮电解质平衡（钠、钾、氯、钙、磷）监测03免疫学检查补体C

3、C4，抗核抗体、抗双链DNA抗体，乙肝、丙肝病毒标志物排除继发性肾病综合征04特殊检查必要时行肾穿刺活检，获得病理诊断基因检测可发现遗传性肾病，指导个体化治疗影像解读肾脏超声和的作用CT超声检查价值肾脏超声是首选影像检查，可评估肾脏大小、形态、实质回声肾病综合征患者肾脏通常增大，皮质回声增强可发现肾积水、结石等结构异常增强扫描CT当怀疑继发性肾病或需要排除肿瘤时使用能显示肾脏血管结构、占位病变，评估肾功能分布但需注意造影剂肾毒性其他影像胸部X线可发现胸水、肺水肿腹部超声检查肝脏、脾脏，排除系统性疾病影像检查主要用于排除器质性病变，评估病情严重程度，监测治疗效果鉴别诊断大闯关心源性水肿急慢性肾炎心力衰竭引起的水肿从下肢开始，伴有心悸、以血尿、高血压为主要表现，蛋白尿相对较轻，气促等心脏症状，尿蛋白阴性或轻度阳性一般不出现低蛋白血症和明显水肿营养性水肿肝源性水肿严重营养不良导致低蛋白血症，但无蛋白尿，肝硬化、肝功能不全导致白蛋白合成不足，但多有明确的营养缺乏病史尿蛋白检查正常，肝功能异常明显第三幕治疗逆转走出危机——一般治疗1急性期严格卧床休息，减轻心脏和肾脏负担限制钠盐摄入至2-3g/天，控制水肿避免感染源，保持皮肤清洁营养管理2高质量蛋白饮食

1.0-

1.2g/kg·d，足够热量35kcal/kg·d适量脂肪，多不饱和脂肪酸补充维生素D和钙剂感染防治3严格无菌操作，避免不必要的侵入性操作出现感染征象立即使用广谱抗生素，根据药敏结果调整基础治疗是药物治疗的重要补充，能显著改善患者症状，减少并发症发生免疫抑制剂的魔法时刻糖皮质激素治疗泼尼松是一线治疗药物，初始剂量2mg/kg·d，最大60mg/d足量使用4-6周，蛋白尿转阴后逐渐减量总疗程至少6个月免疫抑制剂激素无效或依赖者使用•环磷酰胺细胞毒性药物•他克莫司钙调神经磷酸酶抑制剂•环孢素A T细胞抑制剂•吗替麦考酚酯新型免疫抑制剂药物选择需要根据病理类型、年龄、病情严重程度等因素个体化制定规范的激素治疗方案可使80%的儿童患者获得完全缓解从绝望到希望规范的激素治疗让肿胀的小脸重新绽放笑容，这是医学创造的奇迹，也是坚持治疗换来的希望之光药物副作用警告激素相关副作用免疫抑制剂毒性•感染风险增加免疫抑制•骨髓抑制白细胞减少•水钠潴留血压升高、水肿•肝肾毒性功能损害•骨质疏松骨折风险•感染风险机会性感染•生长迟缓儿童身高受影响•致畸风险生育期注意•代谢异常糖尿病、肥胖•肿瘤风险长期使用定期监测血常规、肝肾功能、电解质，及时发现和处理药物副作用权衡获益与风险，个体化调整剂量系统管理多学科合作医疗团队协作儿科/肾内科医师负责诊断治疗，护理团队提供专业护理，药师指导合理用药，营养师制定饮食方案心理社会支持长期疾病对患儿和家庭造成心理负担，需要心理咨询师介入学校配合，确保患儿正常学习生活康复指导康复治疗师指导适当运动，预防肌肉萎缩物理治疗改善循环，促进水肿消退长期随访建立完善的随访体系，定期监测病情变化，及时调整治疗方案，预防复发和并发症实际转折案例危机解除治疗第周11-2开始足量激素治疗，严格控制饮食和水分水肿开始减轻，尿量逐渐增加，蛋白尿有所改善2治疗第周3-4水肿明显消退，体重下降4kg尿蛋白定量从

8.5g降至

2.1g，血清白蛋白上治疗第周3升至28g/L5-8蛋白尿完全转阴，血生化指标恢复正常开始减量激素治疗，密切监测复发征象4治疗第个月后3患儿重返校园，生长发育恢复正常轨迹定期随访，维持缓解状态，生活质量完全恢复生活如初经过规范治疗，小患者重新获得健康，与家人共享天伦之乐这份来之不易的康复，见证了现代医学的力量和医患携手的奇迹复发与预防管理复发特点与规律成人肾病综合征复发率高达50%，多在停药后6个月内发生儿童复发率相对较低，但微小病变型可反复复发缓解复发多与感染、劳累、精神压力等因素相关预防策略•严格按医嘱用药，不可随意停药•避免感染疫苗接种、个人卫生建立患者健康档案，制定个性化随访计•规律生活充足睡眠、适当运动划利用互联网+医疗，提供便民服务•定期复查尿常规、血生化•心理调适避免过度焦虑早期识别教育患者和家属识别复发早期征象晨起眼睑水肿、尿液泡沫增多、体重快速增加等前沿进展基因与分子靶向治疗基因突变发现NPHS

1、NPHS

2、WT1等基因突变与遗传性肾病综合征相关基因检测可指导个体化治疗，预测预后分子机制研究深入了解足细胞损伤、免疫调节、代谢异常等机制，为开发新靶点提供理论基础精准治疗应用根据基因型选择最适合的治疗方案，利用生物标志物监测疗效，实现个体化精准医疗新型生物制剂如利妥昔单抗、阿巴西普等在难治性肾病综合征中显示出良好前景，为传统治疗无效患者带来新希望精准医学路在脚下从传统的经验医学到基于基因和分子机制的精准医学，肾病综合征的治疗正在迎来革命性变革未来十年，个体化治疗将成为现实总结肾病综合征诊疗流程全景010203症状识别实验室检查鉴别诊断眼睑水肿、尿液泡沫、体重增加等典型症状的早尿蛋白定量、血生化、免疫学检查，确立诊断，排除继发性因素，明确原发性肾病综合征诊断期识别和重视评估病情040506病理分型规范治疗并发症防治必要时行肾穿刺活检，明确病理类型，指导治疗个体化制定治疗方案，规范使用激素和免疫抑制密切监测，积极预防和处理感染、血栓等并发症剂07长期管理建立随访体系，监测复发，维持长期缓解状态人命关天，科学守望危机时刻，知识就是生命防线肾病综合征虽然凶险，但通过早期识别、社会关注规范治疗、精心管理，大多数患者能够获得良好预后医学的进步为患者带来提高公众认知，早发现早治疗了更多治疗选择和希望让我们携手努力，用专业知识和人文关医护携手怀，为每一个受疾病困扰的孩子和家庭点亮康复的明灯，守护生命的奇迹多学科协作，全程呵护新生之路为每一个小肾脏撑起希望。