医保医师试题及答案

医保医师试题及答案

一、文档说明本文档为医保医师专业知识考核试题及参考答案，内容涵盖医保政策基础、医师职责规范、诊疗行为要求、违规处理等核心知识点，适用于医保医师日常学习、培训考核及执业规范自查试题紧密结合医保工作实际，注重理论与实践结合，答案参考最新医保政策及行业标准，可作为医保管理部门、医疗机构培训参考资料

二、单项选择题（共30题，每题1分）（以下每题只有一个正确答案，将正确答案序号填在括号内）医保医师在接诊患者时，首要核对的信息是（）A.患者病历B.医保电子凭证C.既往病史D.就诊卡号根据当前医保政策，门诊慢性病患者的用药保障方式主要是（）A.全额自费B.按比例报销C.限额报销D.专项门诊报销医保目录中的“甲类药品”特点是（）A.需自付一定比例B.全额纳入统筹基金报销C.需医生特殊审批D.仅限住院使用住院患者的“起付线”是指（）A.患者需自付的最低医疗费用B.医保基金开始报销的费用门槛C.药品自付部分的上限D.检查项目的报销比例医保医师开具处方时，以下哪项是必须遵守的原则（）A.优先选择高价药品B.可根据患者要求调整适应症C.药品剂量不超过说明书范围D.无需注明药品用法用量患者使用自费药品时，医保医师应（）A.无需告知患者B.仅在患者询问时说明C.主动告知并经患者或家属同意D.直接使用后从医保基金扣除第1页共8页医保统筹基金的主要来源是（）A.个人缴费B.单位缴费C.财政补贴D.个人缴费+单位缴费门诊大病患者的报销比例通常比普通门诊（）A.更低B.更高C.相同D.不确定医保医师在诊疗过程中，以下哪项行为符合规范（）A.为非医保患者提供医保报销服务B.重复检查以增加收入C.合理选择检查项目，避免过度医疗D.优先使用进口高价耗材根据医保政策，住院患者的“自费项目”是指（）A.不在医保目录内的项目B.患者自愿选择的项目C.需家属签字的项目D.医生建议的项目医保医师的“首诊负责制”要求（）A.仅负责患者首次就诊B.对患者诊疗全程负责C.转诊患者后无需跟进D.可推诿疑难患者以下哪项属于医保违规行为（）A.按规定为患者办理医保登记B.向患者说明自费项目费用C.诱导患者购买非必要保健品D.规范记录诊疗过程医保目录中的“诊疗项目”报销需满足的条件是（）A.符合临床诊疗规范B.患者自付比例低于30%C.仅限三甲医院使用D.无需医生开具处方门诊统筹基金主要用于支付（）A.住院费用B.大病医疗费用C.小额门诊费用D.慢性病购药费用医保医师在病历书写中，应确保（）A.仅记录阳性体征B.如实记录诊疗过程C.夸大病情以增加报销D.虚构检查结果患者使用“乙类药品”时，需（）第2页共8页A.完全自费B.自付一定比例后再按统筹比例报销C.无需自付D.仅限住院使用医保基金的“支付范围”是指（）A.所有医疗费用B.医保目录内的费用C.患者自付部分D.医院收取的费用医保医师在转诊患者时，应（）A.随意转诊以增加业绩B.符合转诊指征并规范操作C.不告知患者转诊去向D.推荐非定点医院根据当前政策，医保电子凭证的作用是（）A.替代身份证使用B.用于医保身份核验和结算C.仅能在药店使用D.无需患者主动出示医保违规行为中，“分解住院”是指（）A.为患者分多次办理住院B.故意拆分住院天数以套取医保基金C.患者自行要求分两次住院D.医生因床位紧张建议分两次住院医保医师在处方点评中，发现不合理处方时应（）A.忽视问题继续处方B.主动修改并记录改进措施C.向医保部门隐瞒问题D.按患者要求调整处方住院患者的“自付比例”由（）决定A.医院等级B.医保类型和费用项目C.患者年龄D.疾病严重程度以下哪项不属于医保医师的“九不准”行为（）A.不准违规开处方B.不准诱导患者过度消费C.不准如实记录诊疗D.不准分解处方医保目录动态调整的周期通常为（）A.每月B.每季度C.每年D.每两年门诊特殊病种患者的就医流程是（）第3页共8页A.直接到任意医院就诊B.需在定点医院备案并按规定就医C.无需备案即可报销D.仅能在社区医院就诊医保医师在诊疗中，应优先选择（）A.医保目录外高价药B.疗效最好的药品C.医保目录内且性价比高的药品D.患者指定的进口药患者投诉医保医师违规时，医疗机构应（）A.推诿扯皮B.及时调查处理并反馈C.不做处理D.要求患者撤诉医保基金的“支付限额”是指（）A.患者每月可报销的最高费用B.医保基金全年支出上限C.单次诊疗的最高报销金额D.药品的最高限价以下哪项是医保医师的“告知义务”内容（）A.仅告知患者检查项目费用B.告知医保政策、自费项目及总费用C.不告知自费项目D.仅告知报销比例医保违规行为的处理措施不包括（）A.暂停医保服务资格B.追回违规医保基金C.吊销医师执业证书D.通报批评

三、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选均不得分）医保医师在接诊时，需核对的患者信息包括（）A.姓名B.医保卡号C.医保类型D.既往病史医保目录通常包括（）A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.诊疗项目门诊统筹基金可报销的费用类型有（）A.普通门诊诊查费B.常用药品C.检查项目D.住院押金医保违规行为的常见类型包括（）A.过度用药B.重复检查C.虚假住院D.合理转诊第4页共8页医保医师的职责有（）A.执行医保政策B.规范诊疗行为C.向患者解释医保政策D.参与医保管理培训住院患者的费用结算涉及的环节包括（）A.每日费用清单核对B.出院时总费用结算C.医保报销比例计算D.自费部分告知以下属于医保“自费项目”的有（）A.美容整形项目B.进口心脏支架C.常规体检项目D.中医理疗项目医保电子凭证的优势包括（）A.安全便捷B.全国通用C.无需实体卡D.可替代身份证使用医保目录动态调整的依据有（）A.临床需求变化B.药品疗效C.基金承受能力D.市场价格医保医师在处方开具时，需注意的细节有（）A.药品剂量与病情相符B.用法用量规范C.适应症与诊断一致D.不得开具超说明书药品门诊大病患者与普通门诊患者的区别在于（）A.报销比例更高B.起付线更低C.药品范围更宽D.无需备案医保基金的“专款专用”原则是指（）A.仅用于患者医疗费用报销B.不可用于医院建设C.不可用于人员工资D.不可投资盈利医保违规行为的后果包括（）A.个人信用受损B.暂停医保服务资格C.经济处罚D.刑事责任以下符合医保诊疗规范的行为有（）第5页共8页A.先检查后诊断B.合理使用检查设备C.避免重复检查D.优先选择基础检查医保医师在病历书写中，应包含的关键信息有（）A.主要诊断B.检查结果C.用药情况D.患者联系方式患者使用医保目录外药品时，医师应做到（）A.明确告知自费性质B.经患者或家属同意C.记录在病历中D.可随意使用医保政策中，“异地就医”的备案条件包括（）A.长期在外地居住B.转往上级医院C.紧急抢救D.所有患者均可直接就医医保医师的“诚信积分”制度可能影响（）A.医保服务资格B.绩效奖金C.职称晋升D.职业声誉以下属于医保“总额预付”管理的特点是（）A.医院按年度预算使用医保基金B.超支需医院承担部分C.结余可用于激励D.患者自付比例固定医保医师在面对患者咨询时，应（）A.耐心解答疑问B.提供准确的医保政策信息C.引导患者合理就医D.夸大报销比例吸引患者

四、判断题（共20题，每题1分，正确的打“√”，错误的打“×”）医保医师在接诊时，无需核对患者医保信息，系统会自动识别（×）甲类药品需患者自付一定比例后再进入统筹报销（×）医保目录内的诊疗项目无需医生开具处方即可报销（×）医保患者使用自费药品时，医师可随意选择，无需告知（×）第6页共8页住院起付线是医保基金开始报销的最低费用标准（√）医保医师可根据患者要求，为非医保患者办理医保报销（×）门诊统筹基金主要用于支付小额、常见病的门诊费用（√）医保违规行为包括为患者重复开具处方（√）医保电子凭证需患者主动出示才能使用（√）乙类药品的报销比例高于丙类药品（√）医保医师的“首诊负责制”仅适用于住院患者（×）医保目录动态调整仅新增药品，不删除旧药品（×）患者出院时，医师需提供详细的费用清单（√）医保基金可用于支付患者的保健品费用（×）门诊特殊病种患者无需备案即可报销（×）医保医师应优先选择医保目录外高价药以提高收入（×）医保违规行为“分解住院”可能导致医保基金拒付（√）医保目录内药品的价格由医院自主决定（×）患者投诉后，医疗机构应及时调查处理（√）医保医师的“告知义务”仅包括费用告知，无需告知政策细节（×）

五、简答题（共2题，每题5分）简述医保医师的“三查七对”具体内容及意义答案“三查”指操作前查、操作中查、操作后查；“七对”指对床号、姓名、药品名称、浓度、剂量、用法、时间意义规范诊疗行为，避免因信息错误导致的医疗差错和医保违规，保障患者安全和医保基金合理使用列举3种常见的医保违规行为，并说明其主要后果第7页共8页答案

①过度检查如重复CT、化验，导致基金浪费，医师可能被约谈、暂停医保服务资格；

②超适应症用药如给高血压患者开具糖尿病药物，影响治疗安全，面临违规处理及基金拒付；

③虚假上传数据如虚构住院记录，情节严重者吊销医保服务资格，追究法律责任

六、参考答案单项选择题1-5BDBAC6-10CBBCA11-15BCACB16-20BBABB21-25BBCAB26-30CBAC C多项选择题

1.ABC

2.ABD

3.ABC

4.ABC

5.ABCD

6.ABCD

7.AC

8.ABC

9.ABCD

10.ABC

11.AB

12.ABD

13.ABCD

14.BCD

15.ABC

16.ABC

17.ABC

18.ABCD

19.ABC

20.ABC判断题

1.×

2.×

3.×

4.×

5.√

6.×

7.√

8.√

9.√

10.√

11.×

12.×

13.√

14.×

15.×

16.×

17.√

18.×

19.√

20.×文档说明本文试题基于当前医保政策框架设计，答案参考《医疗保障基金使用监督管理条例》及各地医保工作规范，可根据实际需求调整内容学习后有助于医保医师强化政策理解，规范执业行为，保障医保基金安全和患者权益第8页共8页。