心内科 教学课件

心内科教学课件心脏结构、疾病与临床实践第一章心脏的结构与功能概述心脏位置四腔结构主要血管位于胸腔中央偏左，第2-6肋间隙之由左、右心房和左、右心室组成心房间，重量约250-350克心尖指向左负责接收血液，心室负责泵血房室间下方，底部朝向右上方，形成心脏特有由瓣膜分隔，确保血流单向流动的锥形结构心脏壁的三层结构心外膜（Epicardium）心脏最外层，由单层间皮细胞和结缔组织构成，具有保护作用心外膜下含有冠状动脉主干及其分支心脏壁的三层结构各司其职，共同维持心脏的正常功能心肌层的厚度在不同部位有所差异，左心室壁最厚，以适应高压泵血的需要心肌层（Myocardium）心脏壁最厚的一层，由心肌细胞组成，负责心脏收缩功能心肌纤维呈螺旋状排列，确保高效的泵血能力心内膜（Endocardium）心腔内表面的薄层结构，由内皮细胞组成，表面光滑，减少血流阻力瓣膜也由心内膜衍生而来心脏的电传导系统窦房结（SA结）位于右心房上部，是心脏的天然起搏点，正常情况下以60-100次/分的频率产生电冲动房室结（AV结）位于心房与心室交界处，负责延缓电信号传导，使心房完全收缩后再激活心室收缩希氏束与浦肯野纤维快速传导电信号至心室各部分，确保心室同步有效收缩，维持正常心脏节律通过这些解剖图像，我们可以清楚地观察到心脏的四腔结构和主要血管的空间关系左心房接收来自肺部的含氧血，左心室将其泵入主动脉供应全身右心房收集全身静脉血，右心室将其泵入肺循环进行氧合第二章心脏生理与血液循环心脏生理功能的核心是维持有效的血液循环本章将深入探讨心脏的泵血机制、循环系统的组成以及血流动力学的基本原理，帮助理解心脏如何协调工作以满足机体的代谢需求心脏泵血功能与心输出量心输出量计算心输出量（CO）=心率（HR）×每搏输出量（SV）正常成人静息状态下约5-6L/min心输出量是评估心功能的重要指标，反映心脏泵血效率在运动、应激等情况下，机体通过神经体液调节增加心输出量以满足调节机制代谢需求•交感神经增加心率和收缩力•迷走神经降低心率•激素调控肾上腺素、甲状腺素等肺循环与体循环肺循环体循环右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静脉→左心室→主动脉→全身动脉→组织毛细血左心房在肺泡进行气体交换，静脉血管→静脉→腔静脉→右心房向全身组织变为动脉血供氧并清除代谢产物心脏瓣膜的功能与听诊要点二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣位于左心房与左心室之间，防止分隔右心房与右心室，正常时收控制左心室与主动脉之间的血位于右心室出口处，防止血液反血液反流听诊区位于心尖部，缩期关闭听诊区在胸骨左缘第流听诊区在胸骨右缘第2肋间流入右心室听诊区在胸骨左缘异常时可闻及收缩期杂音4肋间隙隙，狭窄时产生收缩期杂音第2肋间隙临床要点心音S1由房室瓣关闭产生，S2由半月瓣关闭产生病理性杂音的识别对瓣膜病诊断具有重要意义心脏血流路径动态演示血流通过心脏的路径遵循严格的单向性原则静脉血经腔静脉进入右心房，流向右心室，再经肺动脉进入肺循环氧合后的血液通过肺静脉返回左心房，进入左心室，最终通过主动脉分布至全身整个过程由心脏瓣膜精确调控，确保血流方向正确无误第三章心力衰竭病理生理与临床表现心力衰竭是心内科最常见的临床综合征之一，严重影响患者的生活质量和预后理解其病理生理机制对于临床诊断和治疗具有重要指导意义本章将全面阐述心力衰竭的分类、病因、代偿机制及临床表现心力衰竭定义与分类心力衰竭是指心室收缩和（或）舒张功能障碍，导致心脏泵血功能下降，不能满足机体代谢需要的临床综合征123按收缩功能分类按解剖部位分类按血流动力学分类•收缩性心衰（HFrEF）射血分数•左心衰肺循环淤血为主•低输出性心衰心输出量降低≤40%•右心衰体循环淤血为主•高输出性心衰心输出量增加但仍•舒张性心衰（HFpEF）射血分数不足•全心衰双侧心衰并存≥50%•中间值心衰（HFmrEF）射血分数41-49%心力衰竭的病因冠心病最常见病因，约占60-70%心肌梗死导致心肌坏死，心脏收缩功能受损慢性缺血可引起冬眠心肌和顿抑心肌高血压长期高血压导致左心室压力负荷过重，心肌肥厚，最终发展为心力衰竭与冠心病常并存，继发因素互相促进•甲状腺功能亢进•严重贫血瓣膜性心脏病•心律失常包括风湿性瓣膜病、退行性瓣膜病等造成容积或压力负荷过重，导致心室重构和功能恶•感染性心内膜炎化•药物性心肌损害心肌病扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等原发性心肌疾病，直接影响心脏泵血功能代偿机制与病理改变心肌重构交感神经激活RAAS系统激活心肌细胞肥大、心腔扩张，早期维持心输释放去甲肾上腺素，增加心率和收缩力肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，增加出量长期代偿导致心肌纤维化，功能进长期激活导致心肌损害和心律失常风险增循环血量过度激活引起水钠潴留和血管一步恶化加收缩这些代偿机制在疾病早期有助于维持心输出量，但长期激活会产生有害效应，导致心力衰竭进行性加重，形成恶性循环心力衰竭的临床表现呼吸困难乏力疲劳最典型症状，包括劳力性呼吸困难、端心输出量减少导致组织灌注不足活动坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难反映肺耐量下降，日常活动能力受限，生活质循环淤血程度量明显下降体征改变下肢水肿肺部啰音、颈静脉怒张、肝肿大、心脏体循环淤血的表现，多从下肢开始，逐杂音等第三心音奔马律是心力衰竭的渐向上发展严重时可出现腹水、胸腔重要体征积液心力衰竭患者影像学表现胸部X线检查是心力衰竭诊断的重要手段典型表现包括心脏扩大、肺门阴影增重、肺纹理增粗、胸腔积液等急性左心衰时可见典型的蝴蝶翼样肺水肿影像超声心动图能更准确评估心功能，包括射血分数、室壁运动、瓣膜功能等重要参数第四章心肌梗死急性冠脉综合征心肌梗死是心内科最严重的急危重症之一，具有高致死率和致残率及时识别、快速诊断和有效治疗对改善患者预后至关重要本章将详细讲解心肌梗死的病理机制、临床表现、诊断要点和治疗策略心肌梗死的病因与发病机制动脉粥样硬化冠状动脉内膜脂质沉积形成斑块，管腔逐渐狭窄，血流受限斑块破裂不稳定斑块在应激、感染等因素作用下破裂，暴露血栓原性物质血栓形成血小板聚集、凝血级联反应激活，形成血栓完全阻塞血管心肌坏死心肌持续缺血超过20-30分钟，发生不可逆的细胞坏死心肌梗死的临床表现与诊断典型症状心电图变化心肌标志物胸痛压榨性、烧灼样，持续30分钟STEMI ST段抬高≥

0.1mV肌钙蛋白特异性最高，6-12小时达峰NSTEMI ST段压低、T波倒置放射痛左臂、下颌、背部、上腹部CK-MB12-24小时达峰病理Q波Q波宽度

0.04s伴随症状出汗、恶心、呼吸困难LDH2-3天达峰，持续1-2周心肌梗死的急救与治疗原则0-10分钟30分钟-24小时初步评估心电图、建立静脉通道、吸氧、镇标准化治疗双联抗血小板、抗凝、阻滞剂、β痛给予阿司匹林300mg咀嚼ACEI/ARB、他汀类药物123410-30分钟24小时后再灌注策略首选急诊PCI，如条件不具备可考康复治疗心脏康复、二级预防、生活方式指虑溶栓治疗时间就是心肌导、定期随访时间窗发病12小时内为再灌注治疗最佳时间窗，STEMI患者症状出现后应尽快实施急诊PCI，目标是首次医疗接触到球囊扩张时间FMC2B≤90分钟心肌梗死并发症及预防急性期并发症二级预防策略心律失常室性心律失常最危险，需持续心电监护，备好除颤设备房室传导阻滞可能需要临时起搏急性心力衰竭泵功能衰竭，严重者可发生心源性休克需要血流动力学药物治疗阿司匹林、氯吡格雷、β阻滞剂、ACEI、他汀监测和IABP支持生活方式戒烟、限酒、低盐低脂饮食运动康复有氧运动，逐步增加强度机械性并发症危险因素控制血压、血糖、血脂达标室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏破裂等发生率低但病死率极高，需要急诊手术心肌梗死心电图的动态变化心肌梗死的心电图变化具有时序性特点急性期可见ST段抬高，数小时后出现病理性Q波，T波开始倒置随着时间推移，ST段逐渐回落，但病理Q波和T波倒置可持续存在不同导联的改变反映不同冠脉供血区域的梗死，如II、III、aVF导联异常提示下壁心梗，V1-V6导联异常提示前壁心梗第五章瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病是一类常见的心血管疾病，包括瓣膜狭窄和关闭不全两大类随着人口老龄化，退行性瓣膜病发病率逐年增加本章将重点介绍二尖瓣和主动脉瓣疾病的病理生理、临床表现及治疗策略常见瓣膜病类型二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主要由风湿性心脏病引起，瓣叶可由风湿性病变、感染性心内膜老年人常见，多为退行性病变导急性多由感染、外伤引起；慢性增厚、钙化、融合正常瓣口面炎、缺血性心脏病等引起血液致钙化正常瓣口面积3-可由风湿性病变、主动脉疾病等积4-6cm²，狭窄时2cm²反流入左心房，增加容积负荷4cm²，重度狭窄时1cm²左导致左心室容积负荷增加导致左心房压力增高，肺淤血心室压力负荷增加瓣膜病的病理生理与临床表现压力负荷如主动脉瓣狭窄，左心室收缩时需要更大压力克服梗阻长期压力负荷导致向心性肥厚，心肌耗氧量增加容积负荷临床表现如二尖瓣关闭不全，血液反流增加心室充盈量心室扩张、离心性肥症状呼吸困难、胸痛、昏厥、心悸厚，最终导致收缩功能损害体征心脏杂音、心脏扩大、心律失常并发症心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎心脏重构长期血流动力学异常导致心室壁厚度、腔室大小改变代偿期维持正常功能，失代偿后出现心衰症状瓣膜病的诊断与治疗临床评估超声心动图详细病史询问，重点关注风湿热史、感染史体格检查重点听诊断金标准，可评估瓣膜形态、开放度、反流程度、心功能诊心脏杂音的性质、强度、传导方向多普勒超声测定跨瓣压差药物治疗手术治疗症状控制为主利尿剂减轻淤血，抗心律失常药物，抗凝治疗瓣膜修复术或置换术生物瓣不需长期抗凝但耐久性差，机械预防血栓不能逆转瓣膜病变瓣耐久但需终身抗凝手术时机选择至关重要症状出现前的最佳时机既能避免不可逆心肌损害，又能最大化手术获益超声心动图检查是瓣膜病诊断的重要依据通过二维超声可观察瓣膜形态、活动度，彩色多普勒显示血流方向和速度，连续多普勒测量跨瓣压差现代超声技术如三维超声、实时三维经食管超声心动图为瓣膜病诊断和手术决策提供了更精确的信息第六章总结与临床思考心内科学是一门理论与实践紧密结合的学科通过前面章节的学习，我们已经掌握了心脏的基本结构功能、主要疾病的病理生理机制和临床表现在临床实践中，需要将理论知识与患者的具体情况相结合，制定个体化的诊疗方案心内科疾病的综合管理与未来展望个体化治疗早期诊断基于患者基因型、表型特征，制定精准的治疗方案考虑患者年龄、合并症、社会经济因素等运用先进影像学技术、生物标志物检测等手段，实现疾病的早期识别和干预，改善患者预后新兴技术心脏再同步治疗、介入心脏病学、干细胞疗法、基因治疗等为心血管疾病治疗带来新希多学科协作望心内科、心外科、影像科、康复科等多学科团队预防为主合作，为患者提供全方位、连续性的医疗服务加强健康教育，控制危险因素，建立完善的心血管疾病预防体系，降低发病率和死亡率心血管疾病防治是一项长期的社会工程，需要医疗工作者、患者和社会各界的共同努力随着医学科技的不断进步，我们有信心为心血管疾病患者提供更加精准、有效的诊疗服务，不断提高患者的生活质量和生存预期让我们携手共创心血管疾病防治的美好未来！。