急腹症科内教学课件

急腹症科内教学课件第一章急腹症概述与临床意义急腹症定义临床重要性突发、剧烈的腹部疼痛，病因复杂，急腹症在急诊中发病率高，约占急诊常需紧急处理表现为急性起病，疼科就诊患者的5-10%，其中约20-痛剧烈，伴有全身症状，可能威胁生30%需要紧急手术治疗，早期诊断至命关重要教学目标急腹症的临床表现与分类疼痛性质分类病因学分类内脏痛由器官牵拉扩张引起，疼痛隐炎症性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等钝，定位不清机械性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻壁层痛腹膜刺激引起，疼痛锐利，定位明确血管性动脉瘤破裂、肠系膜缺血放射痛神经传导引起的远端疼痛，具创伤性腹部外伤、医源性损伤有特征性分布疼痛类型详解内脏痛发生机制1由空腔脏器（如胃肠道、胆道、泌尿道）牵拉、扩张或实质器官包膜紧张引起内脏痛经内脏神经传导，双侧性分布疼痛特点2表现为隐痛、钝痛或绞痛，定位模糊不清，患者难以准确指出疼痛部位，多位于身体中线附近，常伴有恶心、呕吐等自主神经症状典型部位对应疼痛类型详解壁层痛发生机制由腹膜壁层受到炎症、化学刺激或机械刺激引起壁层腹膜有丰富的体神经支配，疼痛传导路径单一明确疼痛特点表现为锐痛、刺痛，定位明确精准，患者能清楚指出疼痛部位疼痛持续性强，随体位变动、咳嗽、深呼吸而加重体征表现局部压痛明显，伴有反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征腹肌呈板样硬，患者倾向于保持静卧位，避免活动临床意义高度提示腹膜炎症，需要紧急评估是否存在手术指征，如穿孔、坏疽等严重并发症疼痛类型详解放射痛胆囊疾病疼痛从右上腹放射至右肩胛下角、右肩部，沿膈神经分布急性胆囊炎时疼痛剧烈，常在进食油腻食物后诱发泌尿系疾病肾绞痛沿输尿管走行放射至腹股沟、外生殖器疼痛呈阵发性绞痛，患者辗转不安，难以找到舒适体位心脏疾病心肌梗死可表现为上腹部疼痛，易误诊为急腹症疼痛可放射至左肩、左臂，伴有胸闷、气促、大汗等症状诊断要点结合解剖学知识理解疼痛放射规律，注意鉴别真正的急腹症与放射性腹痛，避免误诊误治急腹症病史采集要点疼痛起始与演变详细询问疼痛起始时间、发作方式（突发或渐进）、疼痛性质变化、持续时间注意疼痛部位的转移，如阑尾炎的转移性右下腹痛疼痛特征描述疼痛性质（胀痛、绞痛、刺痛、烧灼痛）、程度评估（0-10分）、影响因素（进食、体位、活动）、缓解因素（休息、药物）伴随症状消化系统恶心、呕吐、腹胀、排气排便异常；全身症状发热、寒战、乏力；泌尿生殖系统排尿异常、阴道出血等既往史与家族史手术史、慢性疾病史、用药史（特别是抗凝药物）、过敏史、月经史、家族遗传病史等相关信息体格检查关键点检查顺序重要体征

1.生命体征监测反跳痛腹膜刺激征，提示腹膜炎症

2.全身状况评估肌紧张腹壁肌肉保护性痉挛

3.腹部专科检查Murphy征胆囊炎特异性体征

4.相关系统检查麦氏点压痛阑尾炎典型体征腹部检查四步法特殊检查直肠指检、盆腔检查对于鉴别诊断具有视诊腹部外形、蠕动波、静重要意义，不可忽略脉曲张听诊肠鸣音、血管杂音叩诊鼓音、浊音分布触诊轻触诊后深触诊急腹症的辅助检查实验室检查影像学检查特殊检查血常规白细胞计数及分类，血红蛋白水平；尿腹部超声首选检查，无创、快速；腹部X线腹腔穿刺不明原因腹腔积液的诊断；诊断性腹常规排除泌尿系统疾病；生化检查肝肾功评估肠梗阻、穿孔；CT扫描复杂病例的金标腔镜微创诊断和治疗；FAST评估创伤性急能、电解质、血糖；炎症指标CRP、PCT等准检查方法腹症快速筛查选择合适的辅助检查应基于临床表现和初步诊断，避免过度检查延误治疗时机急腹症诊断流程图病史与体检初步诊断辅助检查明确诊断与决策快速筛查生命体征不稳定者立即抢救，稳定者进行系统评估重点识别需要紧急手术的患者动态观察典型病例分析急性阑尾炎1诊断要点典型疼痛转移上腹部或脐周疼痛转移至右下腹，符合阑尾炎疼痛特点麦氏点压痛右下腹麦氏点明显压痛，伴轻度反跳痛实验室异常白细胞

12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%影像学支持超声显示阑尾肿大，管壁增厚，周围少量积液治疗方案患者信息诊断急性阑尾炎立即完善术前准备，行腹腔镜阑尾切除术术中见阑尾充血水肿，术后恢复基本情况24岁男性，学生主诉腹痛8小时，良好伴恶心呕吐现病史餐后出现上腹部隐痛，2小时后转至右下腹，持续加重典型病例分析急性胆囊炎2患者基本情况145岁女性，肥胖，晚餐后3小时出现右上腹剧痛，放射至右肩背部，伴恶心呕吐，不能进食体格检查发现2Murphy征阳性，右上腹压痛明显，可触及肿大胆囊体温

38.5°C，脉搏102次/分辅助检查结果3超声示胆囊壁增厚达5mm，胆囊内多发结石，胆囊周围积液血WBC

13.2×10⁹/L诊疗方案4诊断急性胆囊炎给予抗感染、解痉止痛治疗，病情稳定后择期行腹腔镜胆囊切除术学习要点Murphy征是急性胆囊炎的特异性体征，阳性率达90%以上超声检查对胆囊疾病诊断准确率极高，应作为首选检查急腹症中的腹膜炎原发性腹膜炎细菌通过血行或淋巴播散引起，多见于肝硬化腹水、肾病综合征患者致病菌多为革兰阴性菌，起病隐匿继发性腹膜炎由腹腔内器官穿孔、破裂引起，是急腹症中最严重的情况常见原因消化性溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、胆囊坏疽穿孔等三期腹膜炎手术后腹腔感染，病情复杂难治需要反复手术清洗引流，抗感染治疗周期长，死亡率高临床表现治疗原则•剧烈持续性腹痛•紧急手术控制感染源•腹肌紧张如板状•彻底清洗腹腔•反跳痛明显•充分引流•肠鸣音减弱或消失•大剂量抗生素•全身毒血症症状•积极支持治疗腹部外伤与急腹症钝性腹部损伤常见于交通事故、坠落伤实质脏器（肝、脾、肾）破裂多见，症状可能隐匿，需要密切观察血压、脉搏等生命体征变化穿透性损伤刀刺伤、枪伤等，损伤路径相对明确空腔脏器损伤易导致腹膜炎，需要紧急手术探查处理诊断工具处理原则FAST超声快速评估腹腔积血，敏感性生命体征稳定严密观察，保守治疗，高，可在抢救室床旁完成定期复查影像学腹部CT详细显示脏器损伤程度和范围，血流动力学不稳定立即手术探查，控是诊断金标准制出血，修复损伤诊断性腹腔穿刺简单快速，对不稳定患明确穿透伤原则上手术探查，排除脏者有重要价值器损伤急腹症中的血管性疾病腹主动脉瘤破裂老年男性多见，典型三联征腹痛、休克、腹部搏动性包块疼痛突发剧烈，可放射至腰背部一旦确诊需要紧急血管外科手术肠系膜上动脉栓塞心房颤动患者多见，表现为剧烈腹痛与体征不符早期腹部体征轻微，但疼痛异常剧烈CTA可明确诊断，需要紧急血管重建肠系膜静脉血栓起病相对缓慢，多有血液高凝状态基础腹痛持续且逐渐加重，伴有腹胀、恶心需要抗凝治疗，严重者需要手术切除坏死肠段诊断关键血管性急腹症往往起病急骤，疼痛剧烈，伴有休克表现CTA检查对确诊有重要价值，但不应延误抢救时机15%50%6h院前死亡率总体死亡率黄金时间窗腹主动脉瘤破裂患者肠系膜血管栓塞肠缺血不可逆转时限妇科急腹症卵巢囊肿扭转突发一侧下腹剧痛，常在体位改变后发生疼痛持续不缓解，伴恶心呕吐超声检查可见扭转的卵巢血流中断异位妊娠育龄期女性下腹痛首要考虑典型表现停经、腹痛、阴道出血破裂时可致失血性休克，需要紧急手术急性盆腔炎双侧下腹痛伴发热、阴道分泌物异常妇科检查宫颈举痛、附件区触痛需要抗感染治疗，严重者需要手术引流病史特点检查要点•月经史末次月经、周期规律性•妇科专科检查必不可少•性生活史有无避孕措施•血β-HCG检测排除妊娠•生育史孕产次、流产史•盆腔超声评估附件情况•避孕方式宫内节育器等•必要时腹腔镜诊治儿童与老年急腹症的特殊考虑儿童急腹症特点老年急腹症特点症状隐匿疼痛阈值高，炎症反应减弱，常缺乏典型症状，容易延误诊断症状表达不典型年幼儿童不能准确描述疼痛性质和部位，常表现为哭闹不安、拒食合并症多心脑血管疾病、糖尿病等增加诊断难度和手术风险常见疾病急性阑尾炎（学龄期）、肠套叠（婴幼儿）、急性肠系膜淋巴结炎特殊疾病胆石性肠梗阻、肠系膜血管疾病、腹主动脉瘤等发病率高检查技巧需要家长配合，温柔细致的体检手法，必要时镇静后检查临床经验儿童和老年患者的急腹症诊断需要更高的临床警觉性，多学科协作，个体化的诊疗方案急腹症的非手术治疗原则适应症评估病因明确且无手术指征的患者，如急性胃肠炎、早期轻症胰腺炎、泌尿系结石、部分肠梗阻患者排除穿孔、坏疽等严重并发症药物治疗抗感染根据致病菌选择抗生素；解痉止痛缓解平滑肌痉挛；抑酸护胃保护胃肠粘膜；营养支持维持水电解质平衡严密监测定时监测生命体征、腹部体征变化、实验室指标建立详细的观察记录，及时发现病情变化，必要时转为手术治疗疗效评估治疗24-48小时后评估疗效，症状缓解、体征改善者继续保守治疗病情无改善或恶化者及时手术治疗非手术治疗期间应禁食水，胃肠减压，维持水电解质平衡密切观察患者一般状况和局部体征变化手术指征与时机把握手术指征决策绝对手术指征相对手术指征手术时机持续腹膜刺激征、休克及血流动力学不稳定、影像学证实脏器穿孔或坏死、腹腔内活动性出血、肠坏死保守治疗无效的肠梗阻、反复发作的胆囊炎、巨大或症状明显的腹主动脉瘤、复发性阑尾炎等需要权紧急手术立即威胁生命的情况；急诊手术6-8小时内完成；择期手术病情稳定后安排时机选择或绞窄性肠梗阻衡手术风险与获益影响预后临床决策中的常见误区与防范误区一疼痛轻视误区二过度依赖影像疼痛不重不要紧的错误观念导致延误影像学检查是辅助诊断工具，不能替代诊断老年患者、糖尿病患者疼痛阈值临床判断某些急性疾病早期影像学可高，症状不典型，需要更加警惕应重能正常，如早期阑尾炎、小肠穿孔等视体征胜过主观感受临床体征更重要误区三观察等待过久对于观察治疗的患者监测不够密切，错失手术时机应该建立规范的观察流程，定时评估病情，及时调整治疗方案防范策略关键提醒•建立标准化诊疗流程宁可过度谨慎，不可掉以轻心急腹症诊断中，临床判断永远是核心，辅助检查只•多学科会诊制度是佐证•定期培训和病例分析•建立质控和反馈机制急腹症中的疼痛管理传统观念误区非药物疗法过去认为止痛会掩盖症状，延误诊断现在研究证实，适当止痛不体位调整、心理安慰、分散注意力等方法适当的环境调节，如安会影响诊断准确性，反而有利于患者配合检查静的环境、适宜的室温等也有助于疼痛缓解1234合理用药原则动态评估在明确诊断前避免使用阿片类药物，可选用非甾体抗炎药或局部麻使用疼痛评分系统定期评估疼痛程度，根据疼痛变化调整用药方醉确诊后应充分镇痛，提高患者舒适度案疼痛突然加重可能提示病情恶化78%85%30%适当镇痛后诊断准确率患者满意度提升程度住院时间减少比例急腹症的多学科协作麻醉与重症支持急诊科主导手术风险与围术期管理初步分诊与协调影像科快速诊断急腹症多学科协作普外科支持即时影像评估外科会诊与手术决策泌尿科参与妇产科介入泌尿系病变评估产科/妇科病因处理典型影像学表现展示阑尾炎超声胆囊炎穿孔线片肠系膜缺血CT X阑尾壁增厚2mm，管腔扩张，周胆囊壁厚度3mm，周围脂肪间隙膈下游离气体是消化道穿孔的典型CTA显示动脉栓塞或血栓，肠壁水围回声增强，可见少量积液模糊，可见胆石高密度影征象，立位或侧卧位摄片显示肿增厚，肠系膜血管显影中断影像学检查应该有针对性地选择，避免过度检查延误治疗超声检查快速无创，应作为首选；CT检查适用于复杂病例急腹症常用评分系统介绍评分系统（阑尾炎）评分Alvarado APACHEII用于评估重症急腹症患者病情严重程度和预后，包括症状/体征分值备注•急性生理指标（12项）转移性右下腹痛1分典型表现•年龄评分恶心或呕吐1分伴随症状•慢性健康状况厌食1分消化症状评分越高，死亡率越高25分死亡率50%右下腹压痛2分重要体征反跳痛1分腹膜刺激征发热

37.3°C1分炎症表现白细胞100002分实验室检查中性粒细胞左移1分感染指标评分解释≤4分低风险，5-6分中风险，≥7分高风险急性阑尾炎评分系统可以辅助诊断和评估预后，但不能替代临床判断应该结合具体情况综合分析急腹症病例讨论与互动复杂病例分享多重诊断困境初步检查结果病例基本情况血WBC

8.5×10⁹/L，血糖

15.8mmol/L，心电图示T波改变，腹部超声未见明显异常，患者症状持续65岁男性，既往有冠心病、糖尿病史主诉上腹痛3天，伴恶心、乏力查体上腹部轻压痛，无反跳痛最终诊断与处理诊断分析讨论完善血酮、心肌酶、淀粉酶检查，确诊为糖尿病酮症酸中毒给予胰岛素、补液治疗后症状缓解可能诊断

①糖尿病酮症酸中毒

②心肌梗死

③急性胰腺炎

④急性胃炎需要进一步完善相关检查鉴别学习要点讨论话题

1.老年患者症状不典型•如何避免误诊？

2.多种疾病可表现为腹痛•检查的优先顺序？

3.需要系统化鉴别诊断•多学科会诊时机？

4.基础疾病影响临床表现•类似病例处理经验？急腹症的预防与健康教育合理饮食适量运动避免暴饮暴食，减少油腻食物摄入，戒烟限酒，促进肠蠕动，预防便秘，增强体质，维持健康体规律进餐，预防胆囊炎、胰腺炎等疾病重，降低代谢性疾病风险急救常识定期体检学习基本急救知识，了解急诊科就诊流程，早期发现胆囊结石、腹主动脉瘤等高危因建立正确的求医意识素，及时干预，预防急性发作合理用药疾病认知避免滥用抗生素和非甾体抗炎药，注意药物不良了解急腹症的常见症状，掌握就医时机，避免延反应，遵医嘱服药误治疗特别是高危人群的健康管理健康教育是预防急腹症的重要措施，医护人员应该在日常工作中加强对患者和家属的宣教工作最新研究进展与技术应用微创手术技术快速床旁超声（）POCUS01FAST评估快速评估腹腔出血，敏感性高达90%以上02胆囊评估快速诊断胆囊炎、胆石症，准确率达95%03血管评估评估主动脉瘤、血管损伤等腹腔镜技术在急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻等疾病中广泛应用，创伤小、恢复快机器人手术精确性更高，适用于复杂的腹腔手术，减少并发症发生率NOTES技术经自然腔道手术，进一步减少创伤，提高患者舒适度急腹症科内教学总结核心要点回顾临床思维1快速诊断及时处理+2病史采集体格检查辅助检查++3多学科协作个体化治疗动态观察质量控制+++4教学重点强化未来发展方向系统化诊断流程的重要性急腹症诊治将向更加精准化、个体化、微创化方向发展新技术的应用将进一步提高诊断准确率和治疗效果临床思维训练胜过死记硬背多学科合作提升救治效果持续学习与实践相结合急腹症的诊治是急诊医学的核心内容之一，需要医务人员具备扎实的理论基础、敏锐的临床判断力和良好的团队协作精神参考文献与推荐阅读核心教材•《急诊医学》第5版-人民卫生出版社•《外科学》第9版-人民卫生出版社•《急腹症诊断与治疗学》-科学出版社•Schwartzs Principlesof Surgery11th Edition临床指南•中国急诊急腹症诊疗专家共识（2019版）•急性阑尾炎诊疗规范（2020年版）•急性胆囊炎诊疗指南•World Societyof EmergencySurgery Guidelines重要期刊•中华急诊医学杂志•中华外科杂志•Emergency MedicineJournal•Annals ofEmergency Medicine在线资源•中华医学会急诊医学分会网站•UpToDate临床决策支持系统•Medscape EmergencyMedicine•NEJM JournalWatch EmergencyMedicine建议医务人员定期阅读最新文献，关注学科发展动态，不断更新知识结构，提高诊疗水平致谢与答疑谢谢！感谢聆听交流讨论感谢各位同事的耐心聆听和积极参与急腹症诊治是一欢迎大家提出问题和建议，分享各自的临床经验和心得个不断学习和进步的过程，希望通过今天的分享能够对体会让我们在交流中共同提高，在合作中共同进步大家的临床工作有所帮助持续改进临床实践是最好的老师，希望大家能够将今天学到的知识运用到实际工作中，在实践中不断完善和提高诊疗水平联系方式后续安排如有进一步的问题或学术交流需求，欢迎随时联系下一步教学计划•科内学术交流群

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