甲状腺疾病病理培训课件

甲状腺疾病病理培训课件第一章甲状腺基础知识概述甲状腺的解剖与生理解剖位置激素分泌调控机制位于颈前甲状软骨下方，形似蝴蝶，由左右主要分泌三碘甲状腺原氨酸（）和甲状腺受下丘脑垂体甲状腺轴调控，刺激甲T3--TSH两叶及峡部组成，是人体最大的内分泌腺素（），调节全身新陈代谢、体温、心率状腺激素合成与释放，形成精密的负反馈调T4体，重量约克及蛋白质合成节系统15-25甲状腺的组织学结构1甲状腺滤泡由单层立方上皮细胞围成的囊状结构，内含胶质，是甲状腺激素合成和储存的功能单位滤泡细胞负责碘的摄取、甲状腺球蛋白的合成2滤泡旁C细胞散在分布于滤泡间，分泌降钙素调节钙磷代谢细胞是髓样甲状腺癌的起源细C胞，具有重要临床意义甲状腺功能异常的临床表现甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症免疫性甲状腺炎机体代谢显著增强，患者表现为心悸、手代谢明显减慢，患者出现乏力、怕冷、皮颤、怕热多汗、体重下降、易激惹、失眠肤干燥粗糙、反应迟钝、体重增加、便秘等交感神经兴奋症状严重者可出现甲状等症状严重者可发生黏液性水肿昏迷腺危象基础代谢率降低•15-40%基础代谢率增高•20-30%心率缓慢，常低于次分•60/心率常超过次分•100/皮肤黏膜苍白、干燥、毛发稀少•眼部症状突眼、眼睑水肿•第二章常见甲状腺疾病分类良性疾病概览单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤地方性甲状腺肿主要由碘缺乏引起，甲状腺弥漫性或结节性增良性单发结节，具有完整包膜功能性腺瘤可分泌过多激素导致大，但功能正常散发性甲状腺肿与遗传因素、致甲状腺肿物质甲亢；非功能性腺瘤通常无症状，需与癌肿鉴别诊断暴露相关桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎最常见的自身免疫性甲状腺疾病，以淋巴细胞浸润、滤泡破坏为特征，是成人甲减的主要原因女性发病率显著高于男性恶性疾病概览未分化癌15%髓样癌25-10%滤泡癌310-15%乳头状癌480-85%甲状腺癌发病率逐年上升，乳头状癌是最常见类型，预后相对较好滤泡癌易发生血行转移，髓样癌与遗传因素密切相关，未分化癌恶性程度极高甲状腺淋巴瘤及转移癌相对少见，需结合临床及免疫组化综合诊断甲状腺结节的临床意义01良恶性鉴别甲状腺结节中为恶性，准确鉴别良恶性是临床管理的核心问题，直接影响治疗策略5-15%选择02TI-RADS分级甲状腺影像报告和数据系统，根据超声特征将结节分为级，指导后续管理决策1-503FNA指征结合结节大小、超声特征、临床风险因素，制定个体化的细针穿刺活检策略甲状腺超声影像显示多发结节第三章甲状腺细针穿刺细胞学诊断基于版专家共识，系统介绍技术规范、分类系统及临床应用价值2023FNA Bethesda技术及适应症FNA术前准备评估凝血功能，告知患者注意事项，准备必要的急救药物，确保无菌操作环境穿刺操作超声引导下使用细针，多点取材，确保获得充足的细胞学标本，操作轻柔避免出血25-27G标本处理立即制片、快速固定，进行细胞学染色，必要时行免疫细胞化学染色辅助诊断适应症包括直径≥1cm的实性结节、TI-RADS4-5级结节、有家族史或放射史的高危结节、临床怀疑恶性的任何大小结节系统细胞学分类BethesdaI类非诊断性II类良性细胞量不足或固定不良，无法做出诊断，建议重复或临床随恶性风险，以结节性甲状腺肿、腺瘤样结节为主，可临床观FNA1%访察III类意义不确定IV类滤泡肿瘤恶性风险，细胞学特征不典型，建议密切随访或重复恶性风险，无法排除滤泡癌，通常需要手术切除明确诊断5-15%FNA15-30%V类疑似恶性VI类恶性恶性风险，高度怀疑癌肿但不完全符合恶性诊断标准恶性风险，确诊为甲状腺癌，应立即制定手术治疗方案60-75%97-99%各类细胞学诊断特点及临床处理建议分类恶性风险临床处理建议Bethesda类（非诊断性）重复，结合超声特征决定后续管理I1-4%FNA类（良性）临床观察，定期超声随访，症状明显可考虑手术II1%类（意义不确定）密切随访，可重复或分子检测辅助诊断III5-15%FNA类（滤泡肿瘤）手术切除，术中冰冻病理检查指导手术范围IV15-30%类（疑似恶性）强烈建议手术治疗，制定个体化手术方案V60-75%类（恶性）确诊恶性，立即手术，术前评估转移情况VI97-99%制定个体化管理方案时应综合考虑患者年龄、性别、家族史、超声特征、临床症状等多种因素，避免过度诊疗或诊疗不足细胞学图像示例FNA乳头状癌特征滤泡腺瘤与癌桥本氏甲状腺炎典型的眼核核大、圆形、核细胞学难以区分滤泡腺瘤与滤泡癌，需依靠组大量淋巴细胞和浆细胞浸润，滤泡细胞呈Orphan Annie染色质稀疏呈毛玻璃样，核沟和核内包涵体是织学检查包膜和血管侵犯情况来确诊细胞样变，胞质丰富嗜酸性Hürthle重要诊断依据第四章甲状腺良性病变病理特征详细分析各种良性甲状腺疾病的病理学特点，掌握鉴别诊断要点单纯性甲状腺肿病理表现病理特征大体表现甲状腺弥漫性对称性肿大，表面光滑，质地软韧，重量可达克100-200镜下特点滤泡细胞增生活跃，滤泡大小不一，胶质丰富呈粉红色，无炎细胞浸润胶质变化胶质稠厚，边缘出现扇贝状边缘，反映甲状腺功能活跃状态病因分析地方性甲状腺肿主要由碘缺乏引起，机体代偿性分泌更多刺激甲状腺增生生理性TSH甲状腺肿常见于青春期、妊娠期等甲状腺激素需求增加的生理状态单纯性甲状腺肿组织学切片甲状腺腺瘤病理学特征良性单发结节，具有完整的纤维包膜，包膜内滤泡结构多样，可见微滤泡、大滤泡或实性细胞巢排列腺瘤组织与周围正常甲状腺组织界限清楚功能性分类功能性腺瘤又称毒性腺瘤，可自主分泌甲状腺激素导致甲亢，放射性核素扫描呈热结节非功能性腺瘤不分泌激素，临床通常无症状恶变风险甲状腺腺瘤恶变率较低（），但长期存在的腺瘤，特别是直径的腺瘤有5%4cm一定恶变风险，需定期随访监测桥本氏甲状腺炎滤泡破坏淋巴细胞浸润正常滤泡结构被破坏，滤泡细胞萎缩变性，胶质减少或消失大量淋巴细胞和浆细胞浸润，形成淋巴滤泡，是最重要的病理特征纤维化晚期出现不同程度的纤维组织增生，甲状腺体积缩小质地变硬Hürthle细胞自身抗体滤泡细胞呈细胞样变，胞质丰富嗜酸性，Hürthle含丰富线粒体血清、阳性率高达以上，是诊断TPOAb TgAb90%的重要依据桥本氏甲状腺炎是成人甲减最常见的病因，女性发病率是男性的倍，具有明显的家族聚集性5-10亚急性甲状腺炎01急性期甲状腺肿大疼痛，镜下见多核巨细胞肉芽肿形成，滤泡破坏，胶质外漏02亚急性期炎症减轻，肉芽肿逐渐被纤维组织替代，疼痛缓解但可持续数月03恢复期炎症完全消退，甲状腺功能多数恢复正常，少数患者可遗留永久性甲减亚急性甲状腺炎肉芽肿性炎症病程通常持续个月，具有自限性，约患者可完全恢复正常甲状腺功能2-690%第五章甲状腺恶性肿瘤病理诊断系统掌握各型甲状腺癌的病理学特征，提高恶性肿瘤诊断的准确性和规范性乳头状甲状腺癌（）PTC流行病学特点1占甲状腺癌的，女性发病率是男性的倍，可发生于任何年龄，以岁最80-85%3-430-50多见典型核特征2眼核核大、圆形或卵圆形，核染色质稀疏呈毛玻璃样外观核沟纵Orphan Annie行核沟是重要特征核内包涵体嗜酸性核内包涵体具有诊断价值转移特点3主要经淋巴道转移至颈部淋巴结，转移率可达血行转移相对较少，晚期可转30-80%移至肺、骨等器官预后评估4总体预后良好，年生存率预后与患者年龄、肿瘤大小、包膜外侵犯、淋巴结1095%转移等因素相关滤泡甲状腺癌病理学特征包膜侵犯肿瘤细胞突破完整包膜是诊断的关键依据血管侵犯癌细胞侵入血管腔内，形成癌栓细胞形态滤泡样排列，核异型性相对较轻转移方式主要血行转移，常见肺、骨转移鉴别诊断难点滤泡癌与滤泡腺瘤在细胞学上难以区分，必须依靠组织学检查包膜和血管侵犯情况微创性滤泡癌预后较好，广泛浸润性滤泡癌预后相对较差滤泡癌包膜侵犯病理图像滤泡癌诊断需严格遵循标准，避免过度诊断或漏诊WHO髓样甲状腺癌1细胞来源起源于甲状腺滤泡旁细胞，分泌降钙素和癌胚抗原（），可作为肿C CEA瘤标志物监测2遗传背景为家族性，与综合征相关，基因突变是重要致病因20-25%MEN-2RET素，需要基因筛查3病理特征细胞呈实性、小梁状或滤泡状排列，胞质丰富嗜酸性，核圆形或卵圆形，间质可见淀粉样物质沉积4免疫组化降钙素、、嗜铬粒蛋白阳性，甲状腺球蛋白阴性，有助于鉴别诊CEA A断未分化甲状腺癌高度恶性组织学表现占甲状腺癌的，恶性程度极高，细胞高度异型，可呈肉瘤样、梭形细2-5%侵袭性强，预后极差中位生存期仅胞样或多形性巨细胞样核分裂像多个月，年生存率见，坏死广泛，缺乏甲状腺分化特4-12510%征临床紧急处理确诊后应立即制定多学科综合治疗方案，包括手术切除、放化疗等早期积极治疗可能改善预后未分化甲状腺癌进展迅速，诊断后应在小时内启动治疗，时间窗口极其48-72关键甲状腺淋巴瘤病理特征甲状腺原发淋巴瘤罕见，占甲状腺恶性肿瘤的最常见的是黏膜相关淋巴组织2-5%（）淋巴瘤和弥漫性大细胞淋巴瘤MALT B淋巴瘤进展缓慢，预后相对较好MALT弥漫性大细胞淋巴瘤侵袭性强，需积极治疗B与桥本氏甲状腺炎的关系约的甲状腺淋巴瘤发生在桥本氏甲状腺炎基础上，长期慢性炎症刺激可能是致病因80%素患有桥本氏甲状腺炎的患者应定期随访，警惕淋巴瘤的发生甲状腺淋巴瘤病理切片MALT第六章临床病理结合与诊断流程建立规范化的甲状腺疾病诊断流程，实现临床、影像学、病理学的有机结合甲状腺疾病诊断流程图临床表现评估详细询问病史，体格检查，评估甲状腺功能，了解家族史和放射暴露史等危险因素影像学检查超声检查是首选方法，评估结节的大小、形态、血流等特征，必要时行、或核素扫描CT MRIFNA细胞学根据分级和临床指征行细针穿刺活检，获得分类结果指导后续管理TI-RADS Bethesda病理诊断手术标本的组织学检查是最终诊断依据，结合免疫组化和分子检测提高诊断准确性治疗决策基于病理诊断结果制定个体化治疗方案，包括手术方式、术后治疗和长期随访计划典型病例分享乳头状甲状腺癌病例桥本氏甲状腺炎病例多发结节性甲状腺肿岁女性，超声发现右叶低回声结节，岁女性，乏力、怕冷个月升高，岁男性，颈部肿块逐渐增大年超声示双侧

451.2cm326TSH585级诊断为类（恶性）手术阳性超声示甲状腺弥漫性低回声诊断多发结节，最大为类（良性）TI-RADS4B FNAVI TPOAb

3.5cm FNAII病理确诊乳头状癌，伴淋巴结转移为桥本氏甲状腺炎伴甲减，给予左甲状腺素替代因压迫症状明显，行甲状腺大部切除术治疗甲状腺疾病的预防与管理建议碘营养平衡定期体检适量摄入碘盐，避免碘缺乏或碘过量妊娠期和哺乳期妇女应特别关注碘营养状况建议岁以上成年人每年进行甲状腺功能检40查和超声检查，高危人群应增加检查频率健康生活方式保持良好作息，适度运动，控制体重，戒烟限酒，减少放射线暴露，管理精神压力家族筛查规范治疗有甲状腺疾病家族史者应定期筛查，髓样癌患者家属需进行基因检测RET确诊甲状腺疾病后应在专科医生指导下规范治疗，定期监测病情变化，调整治疗方案总结与展望关键诊断要点技术发展趋势掌握甲状腺正常解剖生理和病理改变分子病理学技术在甲状腺疾病诊断中的应用••熟练应用分类系统人工智能辅助病理诊断系统•Bethesda•准确识别各型甲状腺癌病理特征液体活检技术的临床转化••重视临床病理结合诊断个体化精准治疗策略••致谢互动答疑感谢各位同道的参与和支持，共同推进甲状腺疾病病理诊断水平的提欢迎各位专家和同行提出问题，让我们一起探讨交流，不断提升诊断技高能。