医院医保培训课件

医院医保培训课件第一章医保基础知识与政策解读医保政策是医疗保障体系的基础本章将详细解读医疗保险的定义、分类、最新政策动态以及医保基金的管理规范，帮助医务人员全面了解医保体系框架基础知识医保定义与分类政策解读最新医保政策动态基金管理医疗保险的定义与意义医保定义医疗保险是社会保障体系的重要支柱，通过基金互济方式，帮助参保人分担疾病风险，减轻医疗费用负担的社会保障制度重要意义有效减轻群众看病就医的经济负担•提高全民健康水平，促进社会和谐稳定•规范医疗服务行为，促进医疗资源合理配置•医疗保险覆盖城乡居民，减轻医疗负担医保制度分类城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险商业医疗保险适用对象城镇企业职工、机关事业单位人适用对象未参加职工医保的城乡居民适用对象自愿参保人群员资金来源个人缴费和政府补助资金来源全部由个人承担资金来源用人单位与个人共同缴纳特点参保门槛低，保障水平适中，无个人特点保障范围广，可作为基本医保的有效特点缴费比例较高，保障水平较高，设立账户补充个人账户医保政策最新动态（2025年重点）国家医保目录调整医保基金监管趋严2025年国家医保药品目录新增了187种药品，调出32种药品，重点关注肿瘤、慢性病等领域新版目录将于2025年3月1日起正式实施国家医保局联合多部门开展2025年打击欺诈骗保专项行动，重点整治虚假医疗、套取医保基金等违法行为医院需加强内控机制，防范医保基金风险医药分家政策推进全面实施处方外流政策，打破院内药房垄断，允许患者凭处方到定点药店购药，有效杜绝药品回扣，规范医生处方行为医保基金的来源与使用用人单位缴费个人缴费城镇职工医保主要来源，单位按职工工资总额职工按工资的缴纳，城乡居民按标准定额2%的缴纳缴纳8%-10%政府补贴其他收入城乡居民医保的主要来源，年人均补助不低于基金利息、滞纳金、罚款等收入元620医保报销范围与限制门诊报销政策住院报销政策普通门诊职工医保个人账户支付，居民医保统筹基金支付住院费用按不同级别医院设定起付线••特殊门诊慢性病、特殊疾病门诊纳入统筹三级医院元，二级医院元，一级医院元••20001500800门诊报销比例职工，居民报销比例职工，居民•40%-80%50%-65%•75%-95%60%-75%年度最高支付限额当地职工年平均工资的倍•6报销限制条件不予报销项目必须在定点医疗机构就医非基本医疗服务费用（如美容整形、健康体检等）••使用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材医保目录外的药品和诊疗服务••遵守转诊规定和医保支付规则•医保基金流向示意图保障健康，守护基金安全基金来源基金使用基金监管单位缴费医疗服务费用支付医保局监督•••个人缴费药品耗材费用支付审计部门审计•••财政补助生育医疗费用支付••第二章医院医保操作流程与实务本章将详细介绍医院医保日常工作流程，包括患者资格核查、费用结算、信息系统使用等实务操作，帮助医务人员规范操作，提高工作效率定点资质资格核查费用结算医保定点医院的资质与责任定点医院申请条件定点医院责任义务•具有独立法人资格，持有医疗机构执业许可证•平等对待医保患者，不得歧视拒诊•医疗设备和技术条件满足医保服务需要•执行医保药品目录和诊疗项目规定•医疗收费符合物价部门规定的标准•据实结算医保费用，不得虚构医疗服务•具备完善的内部医保管理制度和信息系统•配合医保部门开展监督检查•过去2年内无严重违法违规记录•接受医保服务质量和满意度评估患者医保资格核查流程核查结果处理资格确认核查通过→正常办理医保结算；核查异常→分类处理准备工作医院工作人员通过医保系统查询患者参保状态、缴费情况、待遇享患者提供医保电子凭证或实体医保卡、身份证受情况等信息常见资格异常情况异常类型可能原因处理方法参保人员未找到未参保或录入信息有误核对身份信息或建议参保医保卡已停用欠费或医保关系转移补缴费用或联系医保中心待遇暂停享受未按规定转诊或超范围就医按规定办理转诊手续医保费用结算流程详解住院费用预结算1患者入院时，医保科预估医疗费用，告知患者个人负担比例，收取预付款2住院费用正式结算患者出院时，医保科汇总费用，通过医保系统提交明细，系统自动划分医保支付和个人支付部分门诊费用即时结算3患者就诊结束后，持医保凭证在收费窗口直接结算，系统实时划分医保和个人支付部分4特殊病种门诊结算慢性病、特殊疾病患者先备案认证，就诊时系统自动识别，按照特殊政策结算结算注意事项•严格区分医保目录内外项目费用•正确应用各类医保政策（如起付线、封顶线等）•准确识别患者特殊身份（如低保、重症患者等）医保费用审核与报销合理检查审核原则合理用药审核原则合理治疗审核原则检查项目必须与诊断相符，避免重复检查和超适应症检查药品使用须符合临床路径和用药指南，注意药品级别和医保目录限治疗方案符合临床需要，避免过度医疗和高值耗材不合理使用制示例肺炎患者无需同时做胸片和CT，选择一种即可示例普通感冒不宜使用输液治疗，优先口服药物示例抗生素使用需有明确指征，避免联合用药过多常见违规行为•分解住院将一次住院分为多次，规避起付线限制•超范围用药使用医保目录外药品但按目录内药品结算•虚构医疗服务开展未实际提供的医疗服务并结算•串换项目将不符合医保支付范围的项目串换为医保范围内项目医保信息系统使用培训医保电子凭证应用医保结算系统操作医保电子凭证是参保人医保身份的线上电子凭证，与实体医保卡具有同等效力•申请方式国家医保APP、各地医保微信小程序、支付宝医保服务等渠道激活•使用场景门诊就医、住院登记、费用结算、药店购药等•验证方式扫码、刷脸、输入身份证号等多种方式医院需配备电子凭证识读设备，医保窗口工作人员应熟练掌握电子凭证的查验和使用流程医保退费与异议处理退费申请审核验证患者提供原始结算单据和相关证明材料医保科核实原结算记录和退费理由系统操作退款发放在医保系统中提交退费申请，冲正原结算记录将医保基金和个人自付部分分别退还退费注意事项异议处理流程•退费应在原结算后90天内办理•患者提出异议→填写异议申请表•退费必须整单退费，不得拆分退费•医院医保科初步调查→提供解释或解决方案•退费需保留完整记录，便于后续追溯•无法解决→报送医保经办机构审查•特殊情况需报医保中心审批后处理•最终裁定→按规定执行处理结果医院医保结算窗口实景规范操作，保障患者权益医保窗口服务规范窗口布置要求服务质量监督窗口人员应熟悉各类医保政策明显位置展示医保标识和结算流程定期开展患者满意度调查•••主动解释医保报销比例和个人负担部分公示医保政策和投诉电话设置意见箱收集改进建议•••耐心回答患者咨询，避免医患纠纷配备必要的医保宣传材料••第三章医保基金管理与风险防控本章将详细介绍医保基金支付方式、风险点分析以及医保基金监管政策，帮助医院建立完善的医保基金风险防控体系，确保基金安全和合理使用支付方式风险分析监管政策医保基金支付方式按病种付费（DRG）按人头付费按服务项目付费根据疾病诊断相关分组，对同一组病例实行相同的付费标准根据服务人口数量和人均定额标准进行预付根据实际提供的医疗服务项目和数量付费•优点控制医疗成本，提高效率•优点简化结算流程，有利于预防保健•优点直观透明，适应性强•缺点可能导致医院推诿复杂病例•缺点可能导致服务不足•缺点易导致过度医疗•适用场景病情明确、治疗路径标准化的疾病•适用场景基层医疗、慢性病管理•适用场景急诊、复杂疾病治疗2025年我国将全面推广DRG/DIP支付方式改革，医院应积极适应新的支付方式，优化内部管理流程，加强成本核算，合理控制医疗成本，提高医疗服务效率DRG付费模式示意图医保基金风险点分析过度医疗虚假报销不必要的检查检验虚构医疗服务••超适应症用药伪造医疗文书••延长住院时间冒名就医结算••药品回扣重复收费开高价药品谋取回扣同一项目多次计费••超量开药捆绑项目分解收费••与药品供应商利益输送套用高收费项目••内部控制措施监管机制建立临床路径和用药指南，规范医疗行为医院医保管理委员会定期自查••加强处方审核，实行电子处方系统监控设立医保举报箱，鼓励内部监督••设置合理用药监控平台，预警不合理医疗行为医保基金使用情况公示，接受社会监督••实行医疗服务绩效考核，将医保合规纳入考核•医保基金监管政策国家医保局监管职责《医疗保障基金使用监督管理条例》重点内容•制定全国统一的医保基金监管制度和规范•组织开展全国性的打击欺诈骗保专项行动•指导地方医保部门开展监督检查工作•建立全国医保智能监控系统，实现数据共享地方医保局监管职责•负责辖区内医保定点医药机构的日常监管•开展定期和不定期监督检查•受理并调查医保投诉举报•对违规行为进行处罚和通报•明确医保基金使用负面清单•规定医保经办机构、定点医药机构、参保人员的权利义务•细化对欺诈骗保行为的处罚措施•建立多部门联合监管机制•推行双随机、一公开监督检查方式•引入社会力量参与监督医院医保问责制案例案例某三甲医院违规用药被处罚年月，某省会城市三甲医院在医保局例行检查中发现存在大量超适应症用药和不合理检查的问题20243经调查，该院多个科室医生存在为提高科室收入而过度开具检查和使用高值药品的行为，涉及医保基金万元340处理结果医院被追回违规医保资金万元

1.340暂停该院个月医保直接结算资格

2.6相关责任人被追究责任，科室主任降级处理

3.涉案医生暂停处方权个月并接受培训

4.3医院被纳入重点监控名单，加强事前审核

5.问责制度的积极作用明确责任主体，压实医保管理责任•形成震慑效应，预防违规行为•促进医疗机构完善内控机制•提高医务人员合规意识•保障医保基金安全，维护公平正义•医保基金节流与增效策略123优化诊疗路径推广合理用药严控医用耗材使用•制定标准临床路径，规范诊疗流程•实施处方点评制度，控制抗生素使用•实行高值耗材准入制度•避免重复检查，减少不必要医疗服务•推广使用基本药物和国家集采药品•推广国产优质耗材，减少进口依赖•利用多学科会诊，提高诊断准确率•建立药物经济学评估机制•加强耗材使用全程监管案例某医院通过优化肺炎诊疗路径，减少平均住院天数2天，降低患者案例某医院推广国家集采药品使用，药占比从45%下降到32%，患者药案例某医院通过优化心脏支架使用管理，在保证质量的前提下，降低心费用15%品费用平均降低22%脏支架费用30%医院管理措施•将医保基金使用效率纳入科室绩效考核•开展医保合规教育培训，提高医生成本意识•建立临床医学检查互认机制，避免重复检查医院医保管理创新实践信息化管理提升结算效率医保大数据应用助力风险预警构建医保基金使用监测模型，实时监控异常指标•建立医疗行为画像，识别异常就医模式•开发药品使用监测系统，预警不合理用药•运用机器学习算法，自动识别欺诈骗保行为•案例某省级医院利用医保大数据分析，识别出多个可疑欺诈骗保模式，提前干预处理，避免医保基金损失约万元200创新管理模式建立医保管家制度，为患者提供一站式医保咨询•自助结算终端患者自助完成医保结算，减少排队时间•推行医保基金使用透明化，定期公示使用情况•移动医保平台医生手持终端实时查询医保政策，辅助合理诊疗•智能审核系统自动筛查不合理医疗行为，提高审核效率•一码通服务医保码、就诊码、支付码三码合一，简化流程•案例某医院实施智能医保管理系统后，医保结算时间缩短，医保审核60%准确率提升，患者满意度显著提高15%医保基金管理流程图科学管理，保障基金安全基金筹集基金分配监督管理用人单位缴费统筹基金行政监督•••个人缴费个人账户内部审计•••财政补贴大病保险社会监督•••其他收入风险储备金智能监控•••附录一医保相关法律法规汇总《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》2010年10月28日通过，2011年7月1日起施行，是我国社会保险领域的基本法律2020年12月25日国务院令第735号公布，2021年5月1日起施行2020年7月15日国家医保局令第1号公布，规范基本医疗保险用药管理主要内容规定了包括医疗保险在内的社会保险制度的基本框架、参保人权利义务、基金筹集使用、主要内容明确了医保基金使用的监督管理措施、违法行为的法律责任、各方权利义务等，是医保基主要内容规定了医保药品目录的制定调整程序、药品支付标准、医保用药监督管理等内容经办管理等内容金监管的专门法规医保政策文件•《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》•《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》•《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》•《医疗机构医疗保障定点管理评估细则》附录二常用医保编码与术语解释ICD-10疾病编码简介医保结算常用术语释义ICD-10是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版，是世界卫生组织发布的国际通用的疾病分类系统在医保结算中，ICD-10编码用于标准化疾病诊断信息，确保医疗费用与诊断的一致性，便于医保审核和统计分析编码示例对应疾病I10原发性高血压E

11.92型糖尿病J

20.9急性支气管炎K

29.7慢性胃炎附录三医保服务咨询与投诉渠道全国统一服务热线官方网站与移动应用投诉举报渠道国家医保服务热线国家医疗保障局官网国家医保局投诉举报电话12393www.nhsa.gov.cn010-89061396人力资源社会保障咨询热线12333各地医保局官方网站各地医保局投诉举报电话全天候提供医保政策咨询、信息查询和投诉受理服国家医保服务平台APP医保违法违规行为举报信箱务提供政策查询、个人账户查询、电子凭证申领等服受理医保欺诈、乱收费等违规行为举报务医院内部咨询渠道医院医保办公室负责解答院内医保政策咨询•医保结算窗口处理现场医保结算问题•患者服务中心协助患者解决医保相关问题•典型案例分享医保违规风险与防范案例剖析某医院违规报销防范措施与合规效益2023年，某县级医院因医保违规被查处调查发现该院存在以下违规行为将自费药品材料串换为医保目录内项目报销；为未实际入院患者虚开住院费用；对同一患者重复收费；过度检查和不合理用药涉及医保基金金额达450万元违规原因分析•医院内部管理机制不健全，医保合规意识薄弱•临床医生追求经济效益，忽视合理诊疗原则•医保审核把关不严，缺乏有效监督制约•信息系统防控功能不完善，存在技术漏洞•完善制度建立医保合规管理制度，明确责任分工•加强培训定期组织医保政策培训，提高合规意识•严格审核实行医保费用多级审核，控制医疗行为•技术防范升级医保系统，设置智能审核预警•内部监督建立医保内审制度，定期开展自查自纠互动环节医保实操问题答疑常见问题一常见问题二问患者使用医保电子凭证就诊后要求退费，如何操作？问DRG支付方式下，如何控制医疗成本同时保障医疗质量？答医保电子凭证退费与实体卡流程基本相同，但需注意在系统中选择电子凭证退费途径，并要答关键是优化临床路径，制定标准诊疗规范；合理控制住院日；加强药物经济学评估；推广适宜求患者出示原电子凭证二维码或身份证进行身份验证后办理退费技术；建立科室绩效与DRG运行效率挂钩的激励机制现场答疑与经验分享•特殊疾病患者如何办理医保报销？•不同医保类型患者的结算有何差异？•异地就医直接结算流程是什么？•如何处理医保系统故障时的结算问题？欢迎现场提问，分享您在医保工作中遇到的实际问题和经验，我们将一一解答结语携手共筑医保安全防线医保工作的重要意义未来展望维护患者权益，减轻就医负担医保支付方式改革将进一步深化••保障医保基金安全，促进制度可持续智能化监管技术将全面应用••发展医保与医疗、医药协同发展•规范医疗服务行为，提高资源利用效•全民医保体系将更加完善•率推动医疗卫生事业健康发展•让我们携手合作，规范操作，守护医保基金安全，为患者提供优质医疗服务，共同构建和谐医保关系，为健康中国建设贡献力量！。