甲状腺癌超声教学课件

甲状腺癌超声教学课件甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势超声检查作为甲状腺疾病诊断的首选影像学方法，在甲状腺癌的早期发现、诊断评估、治疗指导及术后监测中发挥着至关重要的作用第一章甲状腺癌概述流行病学特征病理分型预后评估甲状腺癌发病率逐年上升，女性发病率为男按病理类型分为分化型甲状腺癌（乳头状癌性的3-4倍，好发年龄为30-50岁全球每年85%、滤泡状癌10%）、髓样癌4%和未分化新发病例超过50万例，我国发病率约为癌1%不同类型预后差异显著

7.7/10万甲状腺的解剖与生理基础解剖结构特点甲状腺位于颈前区，呈蝴蝶状，由左右两叶及峡部组成正常成人甲状腺重量约15-25g，长度4-5cm，宽度

1.5-2cm，厚度2-

2.5cm甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血甲状腺与周围重要结构关系密切，包括气管、食管、颈动脉鞘、喉返神经等，这些解剖关系对超声检查及手术治疗具有重要意义甲状腺癌的危险因素放射线暴露遗传因素儿童期头颈部放射线暴露是甲状腺癌最重要的危险因素核事故、医疗放约5-10%的甲状腺癌具有家族聚集性髓样癌中约25%为遗传性，与RET基射检查（CT、核素扫描）、放疗等均可增加发病风险暴露剂量与发病风因突变相关有甲状腺癌家族史者发病风险增加3-8倍，需加强筛查险呈正相关，潜伏期通常为5-20年甲状腺疾病碘摄入异常既往甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等可增加癌变风险特别是多发性甲状腺结节，恶性风险较单发结节高慢性炎症状态可能促进癌变过程甲状腺解剖结构超声显示超声是评估甲状腺形态结构的首选方法，可清晰显示甲状腺的大小、形态、边界及内部回声特征正常甲状腺超声表现为双侧叶对称，边界清晰，内部回声均匀，呈中等回声水平，略高于颈部肌肉回声超声检查应系统扫描甲状腺各个切面，包括横断面、纵断面及斜切面，全面评估甲状腺实质、血流分布及周围淋巴结情况高频线阵探头（7-15MHz）是甲状腺超声检查的标准配置第二章甲状腺结节的超声评估筛查发现超声特征分析淋巴结评估甲状腺结节发现率高达20-76%，女性多于男系统评估结节的大小、位置、数量、边界、形颈部淋巴结超声检查至关重要，需评估中央区性超声检查敏感性高，可发现直径2-3mm态、回声、钙化、血流等特征重点关注恶性及侧颈部淋巴结异常淋巴结表现为短径的微小结节体检中意外发现的结节需进一步征象如微钙化、边界不规则、纵横比

1、低回5mm、皮髓质界限不清、内部异常回声、异评估恶性风险声等常血流信号等分级系统简介C-TIRADS系统优势特点中国甲状腺结节超声恶性风险分层系统（C-TIRADS）是基于中国人群特点制定的本土化分级系统该系统采用计分法，操作简便，重现性好，已成为国内甲状腺结节评估的标准工具C-TIRADS将结节分为1-5级，分别对应极低风险（1%）、低风险（1-5%）、中等风险（5-10%）、高风险（10-50%）和极高风险（50%）不同分级对应不同的管理策略•C-TIRADS1正常甲状腺，无需随访•C-TIRADS2良性结节，1年随访•C-TIRADS3可能良性，6-12个月随访•C-TIRADS4可疑恶性，考虑FNA•C-TIRADS5高度可疑恶性，建议FNA分级关键超声特征C-TIRADS结节形态钙化类型血流评估回声特征低回声（2分）、极低回声（3微钙化针尖样强回声（3分）血流分布内部血流丰富（1分）分）粗大钙化团块状强回声（1分）血流模式不规则血流（1分）边界边界不清晰（2分）边缘钙化结节周边钙化（2分）阻力指数RI

0.7提示恶性可能形态纵横比1（3分）微钙化是甲状腺癌最具特征性的超声表现，彩色多普勒超声评估血流有助于鉴别良恶性形态学特征是恶性风险评估的基础，低回声检出率达85%结节和边界不清是重要的恶性指标分级超声图像对比C-TIRADS不同C-TIRADS分级结节的超声表现存在显著差异C-TIRADS2级结节通常表现为边界清晰、回声均匀的等回声或高回声结节，内部可见粗大钙化或囊性变C-TIRADS4-5级结节则多表现为低回声、边界不清、内部微钙化、纵横比1等恶性征象临床实践中需要结合多个超声特征综合评估，避免单一特征的过度解读同时应注意不典型表现的识别，如囊实性结节中的实性部分、多发结节中的可疑结节等细针穿刺活检（）技术FNA0102适应证评估术前准备根据C-TIRADS分级确定穿刺适应证C-TIRADS4级且直径≥1cm，C-评估凝血功能，停用抗凝药物向患者解释操作过程及风险准备穿刺设TIRADS5级且直径≥

0.5cm的结节建议行FNA临床高度怀疑恶性或有症状备22-25G细针、注射器、超声引导设备选择合适体位，充分暴露穿刺的结节可适当放宽标准部位0304超声引导穿刺标本处理超声实时引导下进行穿刺，确保针尖位于结节内采用自由手技术或穿立即制作涂片或液基细胞学标本现场快速染色评估标本充分性必要时刺引导架辅助针尖到达结节后快速抽吸2-3次，获取足够细胞学标本可重复穿刺标本送病理科进行细胞学诊断的局限与误区FNA技术局限性FNA在某些甲状腺癌类型的诊断中存在局限性滤泡状癌难以通过细胞学与滤泡状腺瘤鉴别，需要组织学检查包膜和血管侵犯情况髓样癌细胞学特征相对典型，但仍需免疫组化或分子检测确诊标本不足是FNA常见问题，发生率约10-15%主要原因包括结节囊性变、钙化、纤维化或操作技术不当标本不足需要重复穿刺或考虑其他诊断方法假阴性风险FNA假阴性率约5-10%，主要见于结节较大、内部坏死囊变、穿刺部位偏离病变或细胞学诊断经验不足等情况因此需要将FNA结果与临床表现、超声特征综合分析重要提醒FNA结果应结合临床症状、超声表现、实验室检查等综合判断良性细胞学结果不能完全排除恶性可能，仍需定期随访观察超声引导下细针穿刺操作超声引导下细针穿刺活检是获取甲状腺结节病理诊断的金标准方法操作过程需要严格的无菌技术，实时超声监控确保针尖准确定位于结节内部穿刺路径应避开重要血管和神经结构成功的FNA操作关键在于1）选择最佳穿刺路径和角度；2）实时超声监控针尖位置；3）充分的抽吸获取足够标本；4）立即制片并评估标本质量操作后需观察15-30分钟，排除出血等并发症第三章甲状腺癌超声影像特征详解乳头状癌（）85%1典型表现低回声或极低回声，边界不规则，内部微钙化（砂粒体钙化），纵横比1血流信号丰富，多为内部血流易发生淋滤泡状癌（）巴结转移，需重点评估颈部淋巴结210%主要特征边界相对清晰，内部回声较均匀，钙化少见血流信号丰富，以周边血流为主难以与滤泡状腺瘤鉴别，需要组织学髓样癌（）4%3检查确诊特征表现边界清晰或不清晰，内部回声不均匀，可见粗大钙化血流信号丰富常伴有血清降钙素水平升高，家族性病例需未分化癌（）41%筛查RET基因突变恶性表现边界不清，内部回声紊乱，坏死囊变常见生长迅速，侵犯周围组织预后极差，需要紧急处理甲状腺癌与良性结节的超声鉴别超声特征良性结节恶性结节回声特征等回声或高回声低回声或极低回声边界边界清晰光整边界不规则不清形态纵横比1纵横比1钙化粗大钙化或无钙化微钙化（砂粒体钙化）血流血流信号较少血流信号丰富弹性弹性较好弹性较差淋巴结无异常淋巴结可伴异常淋巴结鉴别诊断时需综合多个超声特征，单一特征的敏感性和特异性有限微钙化是最具特征性的恶性征象，但也可见于部分良性病变临床实践中应避免过度依赖单一征象，需要结合患者年龄、性别、病史等临床信息进行综合判断术前超声评估的重要性肿瘤评估侵犯评估精确测量肿瘤大小、评估肿瘤位置、判断多灶评估肿瘤与甲状腺包膜、气管、食管、血管等性病变肿瘤大小影响手术方式选择，多灶性周围结构的关系包膜外侵犯提示局部晚期，病变倾向于全甲状腺切除影响手术方案和预后评估手术指导淋巴结评估为外科医生提供详细的解剖信息，指导手术方系统评估中央区和侧颈部淋巴结异常淋巴结式选择（甲状腺叶切除vs全切除），制定个体的发现影响颈部淋巴结清扫范围，对分期和预化治疗方案后具有重要意义甲状腺癌术前超声影像术前超声评估是甲状腺癌治疗方案制定的重要依据上图显示典型的甲状腺癌术前超声表现，可见甲状腺右叶低回声结节，边界不规则，内部可见微钙化同时发现右侧中央区淋巴结肿大，短径5mm，皮髓质界限不清，提示淋巴结转移这种术前影像学发现对手术方案具有重要指导意义建议行甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫+右侧选择性颈部淋巴结清扫术前准确的影像学评估可以减少二次手术的风险，改善患者预后第四章甲状腺癌术后超声监测监测目标与意义甲状腺癌术后超声监测的主要目的是早期发现局部复发、区域淋巴结转移及远处转移超声监测应结合血清甲状腺球蛋白（Tg）水平、抗Tg抗体检测，提高监测的敏感性和特异性术后第一年建议每3-6个月复查一次，第二年每6个月复查一次，此后可每年复查一次高风险患者或出现异常征象时应缩短随访间期•评估甲状腺床有无残留病灶•监测颈部淋巴结变化•指导后续治疗决策•评估治疗效果异常征象识别术后复发的超声表现包括甲状腺床内新发低回声结节、原有病灶增大、新发异常淋巴结等需要与术后瘢痕、炎症反应等良性改变进行鉴别放射性碘治疗与超声监测治疗原理术前准备超声监测作用放射性碘（I-131）治疗利用甲状腺组织对碘治疗前需严格低碘饮食2周，停用甲状腺激素超声在I-131治疗前后发挥重要作用治疗前的特异性摄取，通过β射线杀灭残留甲状腺组4-6周或改用T3并停用2周，使TSH水平评估残留甲状腺组织和可疑病灶，治疗后监测织和转移灶适用于中高危分化型甲状腺癌患30mIU/L术前需行全身碘扫描评估摄碘功治疗效果，发现新发病灶，指导后续治疗策略者能调整甲状腺激素替代与抑制治疗替代治疗目标甲状腺全切除术后必须终身服用左旋甲状腺素（L-T4）进行激素替代治疗治疗目标是维持正常的生理代谢功能，同时通过抑制TSH分泌减少肿瘤复发风险抑制策略TSH根据复发风险分层确定TSH目标水平高危患者TSH

0.1mIU/L，中危患者TSH

0.1-

0.5mIU/L，低危患者TSH

0.5-

2.0mIU/L需要平衡肿瘤控制与副作用风险监测指标定期监测TSH、FT

4、Tg、抗Tg抗体水平TSH抑制过度可能导致心律失常、骨质疏松等副作用需要根据监测结果及时调整药物剂量甲状腺激素治疗监测流程甲状腺激素治疗需要个体化调整和长期监测初始剂量通常为

1.6-

1.8μg/kg/日，老年患者或有心血管疾病者应从小剂量开始治疗6-8周后复查甲状腺功能，根据TSH水平调整剂量6-

812.5-253-6周月μg首次复查甲状腺功能时间每次剂量调整幅度稳定期复查频率第五章甲状腺癌的综合治疗策略外科治疗手术方式选择根据肿瘤大小、位置、淋巴结状态选择甲状腺叶切除或全切除单灶性微小癌可选择叶切除，多灶性或1cm肿瘤建议全切除淋巴结清扫范围根据术前评估和术中探查确定放射性碘治疗适应证中高危分化型甲状腺癌，包括肿瘤4cm、淋巴结转移、包膜外侵犯等治疗剂量根据风险分层确定，一般为30-150mCi治疗后需要辐射防护和随访监测靶向治疗新兴治疗针对碘难治性分化型甲状腺癌和晚期髓样癌的靶向药物包括索拉非尼、乐伐替尼、凡德他尼等基因检测指导靶向治疗选择，为晚期患者提供新的治疗选择多学科管理团队协作涉及内分泌科、外科、核医学科、病理科、影像科等多学科协作制定个体化治疗方案，定期多学科会诊讨论，确保患者获得最佳治疗效果甲状腺癌患者饮食与生活指导碘摄入管理术前术后差异术前正常饮食，术后根据治疗方案调整准备接受I-131治疗前需严格低碘饮食，避免海带、紫菜、海鱼等高碘食物治疗后可逐渐恢复正常饮食，但应避免碘摄入过量•低碘饮食碘摄入50μg/日•避免含碘药物和造影剂•选择无碘盐烹饪•限制乳制品和蛋黄摄入营养素补充重要营养素维生素A、铁、硒等微量元素对甲状腺功能具有重要影响适当补充富含这些营养素的食物有助于改善甲状腺功能和患者整体健康状态生活方式建议保持规律作息，适度运动，避免过度疲劳和精神压力戒烟限酒，定期体检，及时发现和处理相关并发症甲状腺癌超声诊断中的常见误区过度解读单一征象忽视临床信息临床中常见对某一超声征象的过度解读，如将所有低回声结节都判断超声诊断不能脱离临床实际，需要结合患者年龄、性别、家族史、甲为恶性实际上需要综合多个征象进行评估，单一征象的诊断价值有状腺功能等信息年轻女性的甲状腺结节恶性率相对较低，而老年男限微钙化虽然是重要恶性征象，但也可见于部分良性病变性患者需要更加警惕恶性可能操作技术不规范随访管理不当超声检查质量直接影响诊断准确性常见问题包括探头频率选择不良性结节的过度随访和恶性结节的随访不足都是临床常见问题应根当、增益调节不合适、扫描不全面等规范的操作技术和质量控制是据C-TIRADS分级制定合理的随访策略，避免过度医疗和漏诊风险确保诊断准确性的基础典型误诊案例超声对比上图展示了一例典型的甲状腺结节误诊案例左侧图像显示甲状腺右叶等回声结节，边界尚清晰，无明显钙化，初步判断为良性结节右侧图像为同一患者6个月后复查，结节明显增大，出现低回声改变和微钙化，FNA证实为乳头状癌这个案例提醒我们1）甲状腺结节的超声特征可能随时间发生变化；2）看似良性的结节也需要定期随访；3）结节增大伴随回声特征改变应高度警惕恶性可能；4）及时的FNA检查对确诊至关重要甲状腺癌超声教学视频展示现代超声技术的发展为甲状腺癌诊断提供了更多手段弹性成像技术可以评估结节硬度，恶性结节通常表现为弹性较差造影超声能够观察结节的微血管分布，恶性结节常表现为增强不均匀这些新技术作为常规超声的补充，可以提高诊断的准确性，特别是在鉴别困难病例中发挥重要作用但需要注意的是，任何新技术都应该结合常规超声特征和临床信息进行综合分析甲状腺癌超声辅助诊断前沿AI诊断准确性技术核心AI多项研究显示，AI辅助诊断系统在甲状腺结节良恶性鉴别中的准确性可达85-95%，敏感性和特异基于深度学习的AI算法可以自动识别甲状腺结节性均有显著提升的超声特征，辅助医生进行诊断系统通过大量效率提升标注数据的训练，学习识别各种超声征象AI系统可以快速处理大量超声图像，减少医生阅片时间，提高工作效率同时能够减少主观因素影响，提高诊断一致性发展前景教学应用随着技术不断发展，AI系统将更加智能化，能够AI系统可以作为教学工具，帮助年轻医生学习超处理更复杂的病例，为个体化诊疗提供支持声图像识别，提高诊断水平系统能够标注关键征象，提供诊断建议甲状腺癌超声教学总结超声诊断核心地位分级指导决策12C-TIRADS超声检查是甲状腺癌诊断与管理的核心工具，具有无创、简便、重C-TIRADS分级系统标准化了甲状腺结节的恶性风险评估，为FNA穿复性好的优势从筛查发现到术后随访，超声检查贯穿甲状腺癌管刺适应证选择和随访策略制定提供了明确指导正确应用C-TIRADS理的全过程，为临床决策提供重要依据可以避免过度医疗和漏诊风险确保诊断准确术后监测保障疗效3FNA4超声引导下细针穿刺活检是获取病理诊断的金标准规范的穿刺技术后超声监测结合血清学指标检测，能够早期发现复发转移，指导术和充分的标本质量是确保诊断准确性的关键FNA结果需要结合后续治疗策略调整个体化的随访方案是改善患者预后的重要保临床和影像学特征综合分析障互动环节病例讨论与答疑典型病例分析通过多个经典病例的超声图像分析，加深对甲状腺癌超声特征的理解病例涵盖不同病理类型、不同分期的甲状腺癌，以及容易误诊的疑难病例病例讨论要点•超声征象识别与分析•C-TIRADS分级应用•FNA穿刺适应证判断•术前评估要点学员互动环节•术后随访策略鼓励学员积极参与讨论，分享临床经验和疑难问题通过互动交流，促进理论知识与临床实践的结合，提高实际工作中的诊断水平常见问题解答涉及技术操作、诊断标准、治疗选择、随访管理等方面的实际问题参考文献与推荐学习资源权威指南文献核心期刊论文在线学习平台•中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺•《中华超声影像学杂志》甲状腺癌专题•中华医学会超声医学分会官方网站结节和分化型甲状腺癌诊治指南》2021•《中国超声医学杂志》C-TIRADS应用研•超声医学在线教育平台版究•甲状腺癌超声病例数据库•《中国甲状腺结节超声恶性风险分层指•《Thyroid》国际甲状腺疾病权威期刊•国际超声医学联合会WFUMB资源库南》C-TIRADS标准•《Ultrasound inMedicineBiology》•ATA《成人甲状腺结节和分化型甲状腺超声医学前沿癌管理指南》•《超声引导下甲状腺细针穿刺活检技术规范》专家共识致谢与展望感谢与致谢衷心感谢各位学员的积极参与和热烈讨论，感谢各位专家同道的宝贵建议和临床经验分享正是有了大家的共同努力，才使得甲状腺癌超声诊断技术不断进步和完善特别感谢为本次教学提供病例资料和技术支持的各医疗机构，以及为甲状腺癌超声诊断标准化做出贡献的专家学者们临床应用展望学科发展愿景持续学习提升希望各位学员能够将所学知识应用于临床实随着超声技术和人工智能的发展，甲状腺癌医学知识日新月异，希望大家保持终身学习践，不断提升甲状腺癌的诊疗水平在日常的诊断将更加精准高效让我们共同努力，的理念，关注最新研究进展，不断更新知识工作中严格执行诊断标准，规范操作流程，推动超声医学的发展进步，为甲状腺癌患者结构，在甲状腺癌超声诊断领域取得更大成为患者提供更加精准的诊疗服务带来更好的诊疗体验和治疗效果就。