医院医保DIP培训课件

医院医保支付方式培训课件DIP第一章医保支付方式改革背景与意义医保支付方式改革的时代背景政策落实结构改革贯彻落实《中共中央国务院关于深推动医保高质量发展，促进供给侧化医疗保障制度改革的意见》，推结构性改革，引导医疗机构从规模动医保制度更加成熟定型，实现医扩张向质量提升转变，优化医疗资疗保障事业高质量发展的重要举源配置措权益保障与支付方式简介DRG DIP支付方式支付方式DRG DIP疾病诊断相关分组（），根据患者的疾区域点数法（），按病种分值和总Diagnosis RelatedGroups Diagnosis-Intervention Packet病诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素，将患者分组，实现按病组额预算相结合的付费方式，通过大数据分析确定病种分值，实现精准精准付费的支付模式化管理基于临床治疗相似性分组基于大数据病种分值••医疗资源消耗相近总额预算与点数法结合••国际成熟的付费方式中国特色的创新模式••政策文件解读医保发〔〕2021号480102三年行动计划全覆盖目标年三年行动计划全面推进年底实现病种覆盖、医保基金覆2022-20242025改革，分阶段、分批次实施，盖、医疗机构覆盖的三个全覆盖，建立DRG/DIP确保改革平稳有序推进管用高效的医保支付机制03协同推进强调机制建设、基础建设和协同推进，构建与新支付方式相适应的监管体系和绩效评价体系第二章支付方式核心机制详解DIP深入解析支付方式的核心运行机制，包括覆盖目标、工作机制和绩效管理体DIP系，为医院实施改革提供理论指导DIP四个全面覆盖目标40%70%100%年覆盖率年覆盖率年覆盖率202220232024统筹地区覆盖率达到，为后续推广奠定基新增统筹地区，累计覆盖率达到实现统筹地区全覆盖，完成改革目标40%30%70%础医疗机构覆盖病种与基金覆盖同步推进医疗机构覆盖，确保统筹地区内符合条件的住院服务医疗机病种覆盖率原则上达到以上，医保基金覆盖率原则上达到以90%70%构全部纳入支付方式改革范围，实现无死角覆盖上，确保改革的深度和广度DIP四大工作机制建设核心要素管理绩效监测体系建立病组、权重、系数等核心要素的动态调整机制，确保支付标准科学合理、与建立完善的绩效管理与运行监测体系，实现对改革实施效果的实时监控和评价时俱进实时数据监测•病种分组定期优化•绩效指标评价•权重系数动态调整•风险预警机制•质控规则持续完善•评价争议处理协同推进机制构建多方参与的评价与争议处理机制，确保改革过程中的公平公正和各方利益平建立改革协同推进机制，整合预算管理、支付方式等各项政策措施，形成改革合衡力专家评议机制预算管理整合••争议解决流程支付方式统一••申诉反馈渠道政策协调配套••绩效管理新思路数据驱动分析基于数据开展纵向时间序列分析与横向机构间比较，发现管DRG/DIP理短板和提升空间激励约束机制建立基于绩效的医保基金使用激励约束机制，引导医疗机构提高服务质量和运行效率分级诊疗促进通过支付政策引导，促进医疗服务下沉和分级诊疗体系建设，优化医疗资源配置新的绩效管理体系将推动医院从传统的数量导向向质量效益导向转变，实现可持续发展第三章信息系统建设与功能模块DIP详细介绍信息系统的架构设计、功能模块和数据管理要求，确保医院信息系统DIP与国家标准的有效对接国家统一功能模块基础版DRG/DIP规范性严格按照国家标准规范开发，保障数据质量和业务流程合规统一性全国统一的功能模块设计，确保系统架构和业务逻辑的一致性兼容性与各地医保信息平台和医疗机构信息系统实现良好兼容系统包括标准管理、业务支撑、监测评估三大核心模块，年月底前要求全国各统筹地区全面落地应用，为改革提供强有力的信息化202211DIP支撑管理模块核心功能DIP0102标准服务下发数据质控支撑提供国家标准分组服务及质控规则下发功支持地方数据质控、病种分组、支付金额能，确保地方实施标准统一规范计算等核心业务流程处理03监测评估防控实现监测评估、风险防控与改革执行情况的全面掌握和分析系统功能模块设计充分考虑了各级医保部门和医疗机构的实际需求，确保操作便捷、功能完备数据质量与流转规范1统一数据来源以医保结算清单为统一数据来源，确保数据的权威性和准确性，避免多头采集造成的数据不一致问题2平台系统融合省级医保信息平台与系统深度融合，实现数据的无缝对接和高效DIP流转3关键数据贯标关键业务数据严格按照国家标准执行，确保诊断编码和操作编码的准确性和一致性数据质量是支付方式改革成功的基础，医院必须高度重视病案首页和DIP结算清单数据的准确性第四章医院绩效管理体系转型探讨时代医院绩效管理的新要求和实践案例，帮助医院建立适应新支付方式的DIP管理体系时代医院绩效管理新要求DIP学科特色发展突出学科特色建设，实施大专科、小综合发展战略，提升专科竞争力和影响力，形成差异化优势重点学科建设•技术创新驱动•人才梯队培养•成本控制优化加强医疗成本精细化管理，努力拉开成本与收入差距，提高医疗服务的经济效益和社会效益全成本核算•资源优化配置•效益分析评价•核算模式转变从结算制转向发生制，建立医、护、技独立核算体系，实现更加精准的绩效管理和激励机制实时成本核算•分类绩效考核•差异化激励•广州医科大学附属第二医院案例模式应用RBRVS引入以资源为基础的相对价值比率（）模式，结合评价体系，建立科学的绩效评价RBRVS DRG机制医师工作量科学测算•服务价值合理体现•激励导向明确•质控指标系数模型建立科室质控指标系数模型，通过组内排名与加权系数相结合，实现精准的质量管理和绩效考核效率激励方案针对平台科室实施效率激励方案，采用时间与工作量双维度考核，提高科室运行效率时间效率考核•工作量评价•综合绩效激励•医院如何拥抱医保支付改革全员参与信息化支撑调动医务人员积极性，共同参与推动改精细化管理加强信息化建设，为绩效考核与资金结算革，形成上下联动、全员参与的良好改革实施精细化管理策略，不断提升医疗服务提供技术支撑，实现数据驱动的科学决氛围质量，优化诊疗流程，提高患者满意度和策治疗效果医院管理层应该将支付方式改革视为提升管理水平、优化服务质量的重要机遇，通过内部管理变革适应外部环境变化DIP第五章医保支付方式改革实操要点提供医院实施支付方式改革的具体操作指南，包括数据准备、结算流程、内部DIP管理等关键环节医院数据准备与上报流程0102病案首页规范结算清单传输严格按照国家标准规范采集病案首页数医保结算清单数据必须准确及时传输至医据，确保诊断编码、操作编码、患者信息保信息系统，为分组和支付计算提供DIP等关键数据的准确性和完整性可靠数据基础诊断编码规范实时数据传输•ICD-10•操作编码准确传输质量监控•ICD-9-CM-3•患者基本信息完整异常处理机制••03质控反馈机制建立定期数据质控与反馈机制，及时发现和纠正数据问题，持续提升数据质量水平定期质控检查•问题反馈处理•持续改进优化•医保基金支付结算流程病种分值计算1根据患者病种分组情况，按照相应的病种分值计算支付金额，体现不同病种的资源消耗差异分值计算考虑病种复杂程度、治疗成本、地区差异等多种因素2预算控制管理实施总额预算控制与超支风险管理，通过点数法实现基金支付的可控性建立预警机制，对超支风险进行提前预判和应结算审核稽核3对加强结算审核与稽核工作，重点关注高费用病例、异常医疗行为等，确保基金使用的合规性和安全性医院内部管理配合跨部门协作培训教育专职管理建立医保办、财务科、定期开展医保政策与操设立专职医保管理岗临床科室等跨部门协作作流程培训，提高全员位，配备专业人员负责机制，确保改革工作的对改革的认知和执医保政策执行和日常管DIP统筹推进行能力理工作定期协调会议分层次培训专职人员配置•••工作责任明确实操技能提升岗位职责明确•••信息共享机制考核评价体系绩效考核激励•••争议处理与评价机制多方参与原则闭环管理流程专家队伍建设建立多方参与的争议处理机制，确保公建立争议问题发现、研究与反馈的闭环管建设专业的专家队伍，为动态调整和争议开、公平、公正的评价环境，充分听取各理流程，确保问题得到及时有效解决处理提供强有力的技术支持方意见和建议临床专家库•医保部门参与问题发现上报••医保管理专家•医疗机构代表专业分析研究••数据分析专家•专家技术支持解决方案制定••政策法规专家•第三方评价反馈跟踪评价••第六章示范点建设与推广经验分享国家示范点建设的成功经验和典型案例，为其他医疗机构提供可借鉴的改革路径和实践做法国家示范点建设意义典型示范引领通过建设国家示范点，形成可复制、可推广的典型经验，引领改革向纵深发展，为全国推广提供样板标准规范落实示范点严格按照国家标准实施改革，在标准规范落实和精细化管理方面发挥示范作用，提供最佳实践激励机构参与通过示范点的成功案例，激励更多医疗机构积极参与改革，形成良好的改革氛围和推进动力典型示范医院案例分享改革成效数据管理机制创新示范医院通过建立完善的内控机制，实现了管理水平的显著提升在绩效管理、成本控制、质量监控等方面形成了一套行之有效的管理模式建立管理委员会•DIP完善内控制度体系•实施全员绩效管理•改革前改革后强化质量持续改进•经验推广培训示范医院积极承担培训任务，通过现场观摩、经验交流等方式，为其他医疗机构提供学习借鉴的平台政策支持与培训体系建设双百计划国家医保局双百计划骨干培训1课件开发2分级开发培训课件，提升讲解能力实践互动3干中学、学中干的良性互动机制国家高度重视改革的人才培养和能力建设，通过系统性的培训体系，确保改革政策的有效传达和精准执行培训内容涵盖政策解读、技术操DIP作、管理实践等多个层面，形成了立体化的培训支撑体系培训体系建设是确保改革成功的重要保障，各医疗机构应积极参与各级培训，不断提升管理能力和执行水平DIP未来展望医保支付方式改革持续深化高质量发展机制系统完善通过改革推动医疗服务高质量发展，促进医疗年全覆盖2025持续完善支付机制与信息系统建设，不断优化资源优化配置，提升整个医疗服务体系的效率实现支付方式改革在全国范围内的全面覆盖核心要素动态调整机制，提升系统的智能化和和质量DIP目标，建成更加完善的医保支付体系，为人民精准化水平群众提供更加优质的医疗保障服务支付方式改革是医疗保障制度改革的重要组成部分，将持续推动医疗服务向更加规范化、标准化、精细化方向发展，为建设健康中国贡献重要力量DIP结束语医院医保改革是医疗管理与期待各位同仁积极学习政策要DIP服务的重大变革，涉及医院运营求，主动实践改革举措，在实践管理的方方面面，需要全院上下中不断总结经验，完善管理机的共同努力和持续推进制，提升服务能力让我们共同努力，推动医保基金安全高效使用，为保障人民健康、建设健康中国贡献我们的智慧和力量谢谢大家！让我们携手共进，在支付方式改革的道路上不断前行，为医疗事业的美好未来DIP而努力奋斗！。