规培医师心电图教学课件

规培医师心电图教学课件第一章心电图基础知识概述心电图（）是记录心脏电活动的重要检查手段，通过Electrocardiogram,ECG/EKG体表电极捕获心肌细胞电活动的综合表现理解心电图的基础理论是准确判读的前提，包括心脏电生理、传导系统和正常心电图特征心脏电生理基础心脏传导系统心肌细胞电活动电解质的关键作用•窦房结心脏的自然起搏点，位于右心心肌细胞动作电位分为5个时相•钠离子负责去极化的启动房上部钾离子维持静息电位和复极化相快速去极化相（内流）••0Na+房室结位于房间隔下部，调节房室传•钙离子参与收缩耦联和平台期相早期快速复极化相••1导相平台相（内流）•2Ca2+希氏束连接房室结与心室的主要传导•相快速复极化相（外流）•3K+束相静息期（泵维持）•4Na+-K+浦肯野纤维分布于心室肌的终末传导•纤维心电图的基本波形与含义0102P波心房去极化QRS波群心室去极化反映双心房的电激动过程正常波在导联代表心室肌的除极过程正常时限P QRSⅡ中最明显，持续时间

0.12秒，幅度

0.12秒Q波为初始负向波，R波为正向波形态和时限的改变可提示心波，波为波后的负向波形态反映

2.5mm PS RQRS房病变心室传导状况03T波心室复极化重要间期表示心室肌的复极过程正常波与主波方向一致，在肢体导联中幅度，胸T QRS5mm间期秒，反映房室传导时间PR

0.12-

0.20导联中波改变常提示心肌缺血或电解质紊乱10mm T导联心电图的导联位置与心脏解剖对应关系12前壁导联下壁导联导联V1-V6Ⅱ、Ⅲ、aVF间隔部•V1,V2反映心脏膈面的电活动，主要对应右冠状动脉前壁•V3,V4供血区域前侧壁•V5,V6后壁导联侧壁导联V7-V9（需要时）Ⅰ、aVL、V

5、V6V1-V3导联ST压低和高大R波可间接反映后显示左心室侧壁电活动，主要由左回旋动脉供壁改变血心电图的测量与判读技巧心率计算方法1500法1500÷RR间期小格数6秒法6秒内QRS个数×10300法300÷RR间期大格数（规律心律）节律判定步骤

1.观察RR间期是否规则

2.每个QRS前是否有P波

3.PR间期是否固定

4.P波形态是否一致波形测量标准准确的测量是正确判读的基础建议使用标准25mm/s纸速和10mm/mV增益进行时间横轴，1小格=

0.04秒记录和分析电压纵轴，1小格=

0.1mV测量基线TP段作为等电位线第二章正常心电图与生理变异正常心电图的识别是临床判读的基础了解正常变异范围有助于避免过度诊断，同时识别真正的病理改变本章将详细介绍正常窦性心律的特征、常见的生理性变异，以及不同年龄段、性别和体位对心电图的影响正常窦性心律特征心率特征节律特征间期特征成人次分波规律出现间期秒•60-100/•P•PR

0.12-

0.20•儿童年龄不同范围不同•每个QRS前有P波•QRS宽度

0.12秒运动员可低至次分波形态一致间期根据心率校正•40-50/•P•QT老年人通常偏慢可有呼吸性变异各间期相对稳定•••窦性心律是由窦房结发出的正常心脏节律窦房结位于右心房上部，是心脏的天然起搏器正常情况下，电激动从窦房结开始，依次激动心房、房室结、希氏束浦肯野系统，最后激动心室-常见生理性心电图变异运动员心电图特点窦性心动过缓由于迷走神经张力增高，静息心率常60次/分，甚至可低至35-40次/分，这是适应性改变的结果早期复极改变胸导联可见J点抬高，T波高大，这是良性改变，不提示心肌缺血或损伤电压增高左室电压标准可能达到肥厚标准，但多为生理性心肌肥厚，心功能正常睡眠时心电图变化睡眠状态下，迷走神经活性增强，可出现•心率减慢至50次/分以下•呼吸性窦性心律不齐加重•偶发房室传导阻滞正常心电图示例上图展示了标准的正常窦性心律心电图注意观察波在所有导联中清晰可见，形态P一致；波群窄小，时限秒；波方向与主波一致；各间期在正常范围QRS

0.12T QRS内这例心电图完全符合正常窦性心律的所有标准在临床实践判读要点中，掌握正常心电图的特征有助于快速识别异常改变，提高诊断效率需要注意的是，正常变异范围较大，要结合患者✓心率68的年龄、性别、体型等因素综合判断次分/✓窦性心律✓间期PR秒

0.16✓时QRS限秒

0.08✓电轴正常第三章心律失常基础与分类心律失常是临床常见的心电图异常，可影响心脏的泵血功能，严重时危及生命准确识别和分类心律失常是规培医师的核心技能本章将系统介绍心律失常的基本概念、分类方法和主要类型，为临床诊治提供理论基础心律失常的定义与分类定义1心律失常是指心脏激动的起源、传导、频率或节律异常按心率分类2心动过速100次/分|心动过缓60次/分按起源部位分类3心房性|房室结性|心室性按节律规整性分类4规则性心律失常|不规则性心律失常按发作持续时间分类5阵发性（30秒）|持续性（30秒）|永久性心律失常的分类方法多样，临床上常根据起源部位、心率快慢和血流动力学影响进行综合评估理解分类方法有助于选择合适的治疗策略常见心律失常类型及心电图表现心房颤动（房颤）心房扑动（房扑）室上性心动过速室性早搏（PVC）最常见的持续性心律失常心电图心房规则快速激动心电图显示锯心率150-250次/分的规则快速心提前出现的宽大QRS波群（

0.12特征间期完全不规则，无明确齿状波，频率次分，常律窄小，波可能隐藏在秒），形态异常，波与主波RR F250-350/QRS PT QRSP波，代之以f波，QRS波群正常有固定房室传导比例（2:1,3:1QRS中或紧随其后常突然起止方向相反，后有完全代偿间歇房颤可导致血栓栓塞并发症等）室性心动过速（VT）心室颤动（VF）连续3个以上室性早搏，心率100最严重的心律失常，心电图呈不规次分宽大畸形，房室分则颤动波，无法识别波群需/QRS QRS离是严重的恶性心律失常立即电除颤抢救心律失常的临床意义与风险评估对心功能的影响快速心律失常可导致心率过快，舒张期充盈时间缩短，心输出量下降缓慢心律失常则因心率过慢影响心输出量，可引起心力衰竭血栓栓塞风险房颤等心律失常可导致心房血流淤滞，血栓形成风险增加CHA₂DS₂-VASc评分用于评估房颤患者卒中风险，指导抗凝治疗致命性心律失常室颤、无脉性室速、心室停搏和无脉性电活动需要立即心肺复苏这些心律失常可在数分钟内导致死亡紧急情况识别立即处理•室颤/无脉VT→除颤•完全房室阻滞→起搏•心室停搏→CPR密切观察•频发PVC→评估诱因•新发房颤→抗凝评估第四章典型心电图异常解析心电图异常的准确识别和解读是临床诊断的关键环节本章将重点分析临床常见且重要的心电图异常表现，包括急性心肌梗死、传导阻滞、心室肥厚和预激综合征等，帮助规培医师建立系统的诊断思维急性心肌梗死心电图表现1超急性期时间数分钟至数小时表现T波高尖对称，基底部增宽机制心肌急性缺血导致2急性期时间数小时至数天表现ST段弓背向上抬高≥1mm临床需要急诊介入治疗3亚急性期时间数天至数周表现出现病理Q波，ST段回落意义心肌坏死的标志4慢性期时间数周后表现遗留病理Q波意义陈旧性心肌梗死急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是心血管急危重症，要求90分钟内开通梗死相关动脉不同导联的ST抬高对应不同的冠脉病变部位前壁（V1-V6）提示左前降支病变，下壁（II、III、aVF）提示右冠脉病变，侧壁（I、aVL、V5-V6）提示左回旋支病变房室传导阻滞三度房室传导阻滞二度房室传导阻滞完全性房室分离P波和QRS波各自独立，心一度房室传导阻滞Mobitz I型（文氏现象）PR间期逐渐延长房率快于心室率心电图特征PR间期延长

0.20秒，但每个直至一个P波后无QRS，然后重复紧急处理如出现血流动力学不稳定，需要临P波后均有QRS波跟随，节律规整Mobitz II型PR间期固定，间歇性出现P波时起搏或药物治疗临床意义通常无临床症状，多见于运动员或后无QRS，更容易进展为完全性阻滞药物影响，一般无需特殊处理房室传导阻滞的处理原则取决于症状和血流动力学状态无症状的一度和Mobitz I型二度阻滞通常只需观察，而Mobitz II型和三度阻滞则需要积极治疗，必要时植入永久起搏器心室肥厚与心房扩大左心室肥厚诊断标准电压标准1•Sokolow-Lyon SV1+RV5V6≥35mm•Cornell RaVL+SV3≥28mm男或≥20mm女•RV5或RV6≥26mmST-T改变2左室面导联ST段压低，T波倒置（劳损型ST-T改变）这种改变提示心肌肥厚伴有供血不足心轴偏移3电轴常轻度左偏，QRS时限可能轻度增宽但

0.12秒右心室肥厚特点电轴右偏电轴+90°，在aVR导联出现高大R波V1导联改变R波增高，R/S≥1，可见rsR型右胸导联劳损V1-V3导联ST压低，T波倒置预激综合征（综合征）WPW病理机制房室间存在异常的附加传导通路（Kent束），电激动可绕过房室结提前激动心室，形成预激现象临床表现多数患者无症状，部分可发生室上性心动过速δ波的方向和形态可提示附加通路的位置临床风险经典三联征合并房颤时，快速房室传导可诱发室颤，需要射频消融治疗附加通路•PR间期

0.12秒•QRS起始部δ波•QRS时限

0.12秒WPW综合征的诊断要点是识别δ波，这是心室预激的特征性表现不同部位的附加通路产生的δ波极性不同左侧通路在V1导联δ波向上，右侧通路在V1导联δ波向下无症状的WPW患者通常不需治疗，但有症状或高危特征者需要电生理检查和射频消融第五章心电图临床应用与病例分析心电图在临床实践中应用广泛，特别在急诊科、心内科和重症医学科掌握心电图在不同临床场景下的应用要点，结合具体病例分析，有助于提高规培医师的临床决策能力和诊疗水平心电图在急诊中的应用01快速评估生命威胁首先识别致命性心律失常室颤、无脉性室速、心室停搏、无脉性电活动这些情况需要立即心肺复苏和除颤02急性冠脉综合征筛查对于胸痛患者，重点观察ST段抬高（≥1mm）、病理Q波形成、T波改变STEMI需要90分钟内血管重建03血流动力学评估评估心律失常对循环功能的影响心率过快/过慢、房室传导阻滞等可能导致血压下降、意识障碍04电解质异常识别高钾血症可出现高尖T波、QRS增宽；低钾血症表现为U波明显、T波平坦；需要紧急纠正急诊心电图判读要求快速准确，遵循生命第一原则建议采用系统性读图流程节律-心率-电轴-波形-间期-ST-T，重点关注危急值和需要紧急处理的异常运动员心电图特殊解析生理性改变训练适应性改变•窦性心动过缓（60次/分）•一度房室传导阻滞•不完全右束支传导阻滞•早期复极（J点抬高）•电压增高但无劳损病理性改变（需进一步检查）危险信号•T波倒置（V1除外）•病理Q波•左房扩大•左轴偏移或右轴偏移•完全束支传导阻滞•预激综合征药物与电解质异常引起的心电图改变高钾血症低钾血症毛地黄中毒轻度（

5.5-

6.5mmol/L）高尖T波特征改变T波平坦、U波明显、ST段压低早期ST段鱼钩样改变、T波倒置中度（

6.5-

8.0mmol/L）PR延长、P波消失严重时可出现室性心律失常、扭转性室速中毒期各种心律失常，如房室传导阻滞重度（

8.0mmol/L）QRS增宽、心律失常治疗补钾时需监测心电图变化典型心房颤动伴缓慢心室率电解质异常主要心电图表现危险程度紧急处理高钾高尖T波、QRS增宽高钙剂、胰岛素+葡萄糖低钾T波平坦、U波中补钾，监测心电图高钙QT间期缩短中利尿、降钙低钙QT间期延长中补钙典型病例分享急性心肌梗死1病例背景患者男性，岁，既往高血压病史65主诉胸骨后压榨样疼痛小时，伴大汗、恶心3体征血压，心率次分，双肺可闻及细湿啰音90/60mmHg110/心电图分析诊断与处理诊断急性广泛前壁段抬高性心肌梗死主要发现ST处理导联段弓背向上抬高，导联段压低，提V1-V6ST2-5mm aVRST示前壁广泛性心肌梗死立即启动胸痛中心流程

1.双联抗血小板抗凝治疗

2.+病变血管急诊冠脉介入治疗（）

3.PCI血管重建时间发病小时前降支近端完全闭塞可能性大，累及广泛前壁心肌

4.

2.5预后及时开通血管，预后良好典型病例分享房颤患者心电图2病例介绍患者女性，岁，既往高血压、糖尿病史78主诉心慌、胸闷周，活动后气促1体征脉搏不规则，心率快慢不一，心音强弱不等12心电图特点分析治疗策略节律RR间期完全不规则节律控制年龄较大，选择心率控制策略波消失，代之以细小波P f抗凝治疗评分高危，需要长期抗凝CHADS心室率次分不等80-150/药物选择形态正常，时限秒QRS

0.12美托洛尔控制心室率至次分•60-100/CHA₂DS₂-VASc评分华法林抗凝，目标•INR

2.0-

3.0年龄岁（分）高血压（分）糖尿病（分）女性（分）782+1+1+1=或选择新型口服抗凝药（）•NOAC分，属于高危患者5随访定期监测心电图、凝血功能典型病例分享3WPW综合征临床表现患者男性，25岁，既往体健主诉反复心慌发作2年，每次持续数小时，突然起止发作时心率180-200次/分，伴胸闷、出汗静息心电图分析1PR间期

0.08秒（短于正常）δ波QRS起始部缓慢上升2发作时心电图QRS时限

0.14秒（宽于正常）心律室上性心动过速附加通路定位左侧旁路心率180次/分，规则治疗方案3QRS窄小，无δ波机制房室结前向传导急性期迷走神经刺激、腺苷根治性治疗射频消融术成功率95%，并发症1%WPW风险评估高危特征•合并房颤时RR间期250ms•多条旁路•诱发室颤处理原则有症状或高危患者建议射频消融第六章心电图教学资源与学习建议心电图学习是一个循序渐进的过程，需要理论学习与临床实践相结合本章将介绍优秀的学习资源、实用的学习方法和技巧，帮助规培医师建立系统的心电图知识体系，提高临床诊断能力推荐心电图图谱与多媒体课件《常见心电图图谱与分析》《实用心电图图谱》涵盖临床常见心电图类型，配有详细分析和诊断要点适合初学者系统学习，以病例为导向的心电图教学资源，结合临床情况分析心电图表现特别适合规图例丰富，解释清晰，是心电图入门的优秀教材培医师提高临床判读能力和诊断思维多媒体教学课件优势心电图学习APP动态演示心脏电活动过程，可视化心电图形成机制互动性强，可反复观看，便携式学习工具，随时随地练习判读包含大量病例库、自测功能和标准答案有助于理解复杂概念，提高学习效率解析，特别适合碎片化时间学习在线教育平台模拟训练系统提供系统性心电图课程，包括视频讲解、在线测试和专家答疑学习进度灵通过虚拟患者和模拟心电图进行训练，提供即时反馈可模拟各种临床情况，活，可根据个人情况安排学习计划提高应急判读能力和临床决策水平规培医师心电图学习技巧临床实践中积累经验建立系统性学习框架主动参与病房查房和急诊值班，多观察、多思考、多提问跟随上级医师学习判读技巧，积累实际临床经验从心脏解剖生理开始，逐步学习正常心电图、常见异常和复杂病例制定学习计划，每天坚持练习判读，积累经验利用现代技术辅助学习结合病例反复练习判读熟练使用动态心电图系统、事件记录器等设备学会分析长程心电图，识别间歇性心律失常和传导异常收集典型病例建立个人图库，定期复习巩固参加科室疑难病例讨论，学习不同专家的判读思路和经验学习要点总结•掌握系统性读图方法•重点关注危急值识别•结合临床症状分析•建立鉴别诊断思维•持续更新知识体系结语掌握心电图，提升临床诊疗能力心电图诊断的第一把钥匙持续学习，精益求精心电图是心脏疾病诊断的基础工具，快医学知识不断更新，心电图诊断标准也在速、无创、信息丰富掌握心电图判读技发展保持学习热情，关注最新指南和研能，是每位临床医师的基本功，也是提高究进展，不断完善知识体系，提高诊断准诊疗水平的关键能力确性服务患者，医者使命准确的心电图诊断直接关系患者的生命安全和治疗效果我们要以高度的责任心和精湛的技术，为每一位患者提供及时、准确的心脏疾病诊断和治疗医者仁心，技者精心心电图虽是一纸波形，却承载着患者的健康希望让我们以严谨的态度、精湛的技艺，守护每一颗心脏的健康跳动通过本课程的系统学习，希望各位规培医师能够建立扎实的心电图理论基础，掌握常见异常的识别和诊断方法，提高临床实践中的应用能力心电图学习永无止境，让我们在临床实践中不断成长，为患者的健康保驾护航。