乳腺癌教学课件

乳腺癌教学课件第一章乳腺癌概述什么是乳腺癌？乳腺癌是起源于乳腺细胞的恶性肿瘤，主要发生在乳腺导管和小叶组织当正常乳腺细胞发生基因突变并失去正常生长控制时，便会无序增殖形成恶性肿瘤虽然男性也可能患病，但女性发病率远高于男性，约为男性的倍乳腺癌已成为全100球女性癌症死亡的主要原因之一，严重威胁女性健康乳腺癌的全球与中国现状20%85%

2.3M全球占比五年生存率年新增病例乳腺癌约占全球女性癌症早期发现的乳腺癌五年生全球每年新增乳腺癌病例的，发病率居首位存率可达以上约万例20%85%230乳腺癌的临床表现乳房肿块最常见症状，通常为无痛性硬块，质地坚硬，边界不清，活动度差约的乳腺80%癌患者以乳房肿块为首发症状乳头异常包括乳头溢液（特别是血性溢液）、乳头内陷或回缩这些症状可能提示导管内病变皮肤改变出现橘皮样改变、皮肤凹陷、红肿或溃烂这些变化通常提示肿瘤侵犯皮肤或淋巴管淋巴结肿大第二章乳腺癌的风险因素不可控风险因素0102性别因素年龄因素女性患乳腺癌的风险远高于男性，约为男性的倍这主要与女性体内岁以上女性风险显著增加大约的乳腺癌发生在岁以后，年龄1005080%50雌激素水平较高有关是最重要的危险因素之一03遗传因素生殖因素基因突变显著增加患癌风险携带突变者终生患BRCA1/BRCA2BRCA1癌风险可达，突变者约65%BRCA245%可控风险因素生活方式因素肥胖与高脂饮食绝经后肥胖显著增加患癌风险，脂肪组织产生雌激素饮酒习惯每天饮酒10-15克可增加10%的患癌风险缺乏运动久坐不动的生活方式会增加患癌风险吸烟特别是在首次足月妊娠前开始吸烟药物使用长期使用激素替代疗法（HRT）超过5年会增加患癌风险约26%复合型HRT（雌激素+孕激素）的风险高于单纯雌激素治疗长期使用口服避孕药，特别是在年轻时开始使用，也可能轻微增加患癌风险保护因素哺乳对乳腺癌具有明显的保护作用研究显示，哺乳时间每增加12个月，患癌风险可降低

4.3%这是因为哺乳期间雌激素水平较低，且哺乳有助于乳腺细胞的成熟分化乳腺癌的预防策略一级预防建立健康生活方式均衡饮食，增加蔬果摄入，减少高脂食物；保持适宜体重，避免肥胖；戒烟限酒，适量运动二级预防定期筛查是早期发现的关键岁以上女性应每年进行乳腺线摄影检40X查，高危人群可考虑提前到岁开始35三级预防高危人群基因检测与预防性干预携带基因突变的女性可考虑预防BRCA性乳腺切除术或药物预防预防策略应根据个人风险状况制定对于一般风险人群，重点是培养健康生活习惯和定期筛查；对于高风险人群，则需要更积极的监测和预防措施遗传咨询对高危家族具有重要价值第三章乳腺癌的诊断方法准确的诊断是制定合理治疗方案的前提乳腺癌的诊断涉及多种方法，从简单的自我检查到复杂的影像学检查和病理诊断，每种方法都有其特定的适用范围和优势乳腺自我检查与临床体检自我检查的重要性乳腺自我检查是最简便的早期发现方法，建议20岁以上女性每月进行一次，最佳时间是月经结束后3-7天通过定期自检，女性可以熟悉自己乳房的正常状态，及时发现异常变化虽然自我检查不能替代专业筛查，但它能帮助女性提高乳腺健康意识，是乳腺癌三早（早发现、早诊断、早治疗）策略的重要组成部分视诊检查1面对镜子观察两侧乳房是否对称，皮肤是否有凹陷、皱缩或橘皮样改变，乳头是否有内陷或异常分泌物2触诊检查采用指腹轻柔按压的方式，按照一定顺序检查整个乳房，注意是否有肿块、硬结或压痛淋巴结检查3乳腺影像学检查乳房X线摄影乳腺超声检查磁共振成像乳腺钼靶检查使用低剂量X射线，能够发现临床超声检查无辐射，特别适用于致密乳腺组织及年MRI具有极高的软组织分辨率，是高危人群筛查触诊无法察觉的微小肿瘤及钙化点美国癌症协轻女性它能够区分实性肿块与囊性病变，指导和术前评估的重要工具它能够发现多灶性、多会建议40岁以上女性每年进行一次筛查这是穿刺活检，是乳腺X线摄影的重要补充对于妊中心性病变，评估肿瘤范围，监测化疗效果对目前最重要的乳腺癌筛查方法，可使死亡率降低娠期和哺乳期女性，超声是首选的检查方法于BRCA基因突变携带者，建议每年进行MRI筛20-35%查乳腺线摄影的优势与局限X优势特点局限性分析早期发现能力强能够发现直径2mm的辐射暴露虽然剂量极低（约微小钙化，检出乳管内原位癌

0.4mSv），但仍存在辐射风险（），显著提高早期诊断率DCIS致密乳腺限制在致密乳腺组织中敏感标准化程度高检查方法标准统一，结性下降，可能漏诊部分肿瘤果可重复性好，便于质量控制假阳性问题伪阳性率约，可能5-15%成本效益好相对成本较低，适合大规导致不必要的焦虑和进一步检查模人群筛查年龄限制对岁以下女性效果不佳40技术成熟设备和技术相对成熟，普及率较高尽管存在局限性，乳腺线摄影仍是目前最有效的乳腺癌筛查方法研究显示，定期进X行钼靶筛查可使乳腺癌死亡率降低对于致密乳腺女性，建议联合超声检查以20-35%提高检出率计算机辅助检测（）技术CAD计算机辅助检测（，）技术是现代影像学诊断的重Computer-Aided DetectionCAD要进展该系统利用先进的图像处理算法和人工智能技术，自动分析乳腺线影像，识别X可疑的肿块、钙化和其他异常征象系统作为第二双眼睛，辅助放射科医师发现可能遗漏的病变，特别是对于微小钙CAD化和早期病变的检出具有重要价值研究表明，使用技术可以提高乳腺癌检出率CAD3-，减少漏诊风险5%随着深度学习和机器学习技术的发展，新一代辅助诊断系统在乳腺影像分析方面展现AI出更高的准确性和效率，为乳腺癌的早期发现提供了强有力的技术支持提高检出率减少漏诊辅助诊断CAD系统能够标识出放射科医师可能遗漏通过计算机算法的客观分析，减少人为因素为放射科医师提供量化分析结果，辅助做出的可疑病变，提高早期乳腺癌的发现率导致的漏诊，提高诊断的一致性更准确的诊断决策组织学诊断活检活检是确诊乳腺癌的金标准，通过获取组织样本进行病理学检查，明确诊断并指导治疗方案的制定细针吸取活检（FNA）使用细针抽取细胞进行细胞学检查，操作简单但信息有限，目前较少使用，主要用于淋巴结检查粗针穿刺活检（CNB）目前最常用的活检方法，使用14G粗针获取组织条，可提供组织结构信息，准确率高达95%以上真空辅助活检（VAB）使用真空负压技术获取更多组织样本，特别适用于钙化性病变和MRI发现的病变手术切除活检当穿刺活检无法获得确诊时使用，能够完整切除病变并提供充分的病理信息现代活检技术在影像引导下进行，包括超声引导、立体定位引导和MRI引导等活检后的病理检查不仅能确定是否为恶性，还能提供肿瘤分级、激素受体状态、HER2表达等重要信息，为制定个体化治疗方案提供依据第四章乳腺癌的病理类型乳腺癌的病理分型对于了解肿瘤生物学行为、预后评估和治疗方案制定具有重要意义根据癌细胞是否突破基底膜，分为非浸润性癌和浸润性癌两大类，每种类型都有其独特的特征和临床意义非浸润性癌（原位癌）导管原位癌（DCIS）DCIS是指癌细胞局限于乳管内，未突破基底膜侵犯间质组织它被认为是乳腺癌的癌前病变或早期癌变阶段发病特点约占所有乳腺癌的20-25%，主要通过筛查钼靶发现预后良好早期发现并适当治疗，10年生存率接近100%进展风险约1/3的DCIS在不治疗情况下可能进展为浸润癌治疗原则根据范围和分级选择保乳手术或乳房切除小叶原位癌（LCIS）LCIS多被视为高危标志性病变而非真正的癌症，提示双侧乳腺未来发生浸润癌的风险增加风险标志LCIS患者终生患浸润癌风险增加8-10倍双侧风险两侧乳房患癌风险均等增加监测管理需要密切随访，每6-12个月临床检查浸润性乳腺癌浸润性导管癌（IDC）浸润性小叶癌（ILC）特殊类型乳腺癌最常见的乳腺癌类型，占70-80%肿块质占乳腺癌的10-15%癌细胞呈单行排列，包括黏液癌、髓样癌、乳头状癌、管状癌地坚硬，边界不规则，容易侵犯淋巴管和血生长方式较为隐匿，容易形成多发灶和双侧等，各具特殊的病理形态和生物学行为大管，发生淋巴结转移和远处转移的风险较发病在影像学上不如IDC典型，容易漏多数特殊类型癌的预后优于普通浸润癌，但高显微镜下见癌细胞排列成团块状或条索诊预后与IDC相似或略好需要专业病理医师准确识别状癌症类型发生率生长特点预后浸润性导管癌70-80%生长迅速，易转移标准预后浸润性小叶癌10-15%隐匿性生长，多发与IDC相似黏液癌1-2%生长缓慢预后良好髓样癌3-5%边界清楚预后较好乳腺癌分期与预后TNM分期系统是评估乳腺癌预后和指导治疗的重要工具，综合考虑肿瘤大小（T）、淋巴结状态（N）、远处转移（M）三个因素I期（早期）肿瘤≤2cm，无淋巴结转移，无远处转移5年生存率95-100%，治疗效果极佳IIA/IIB期肿瘤2-5cm或有1-3个腋窝淋巴结转移5年生存率85-95%，预后良好IIIA/IIIB/IIIC期局部晚期癌，肿瘤较大或淋巴结转移较多5年生存率65-85%，需综合治疗IV期（晚期）有远处器官转移5年生存率20-25%，以姑息治疗为主，注重生活质量第五章乳腺癌的治疗原则乳腺癌治疗已进入精准医学时代，强调多学科协作和个体化治疗治疗方案需要综合考虑肿瘤分期、病理类型、分子分型、患者年龄和身体状况等多种因素，制定最适合的治疗策略手术治疗手术方式选择手术是乳腺癌治疗的基础，目前的理念是在确保根治性的前提下，最大限度保留乳房外形和功能保乳手术（BCS）适用于早期乳腺癌，切除肿瘤及周围部分正常组织，保留大部分乳房术后必须辅以放疗以控制局部复发风险乳房切除术包括单纯乳房切除、改良根治性乳房切除等适用于多中心病变、相对禁忌保乳或患者要求的情况腋窝处理放射治疗1保乳术后放疗保乳手术后放疗是标准治疗，能将局部复发率从30%降至3-5%通常采用50Gy/25次的分割方式，治疗时间约5周2乳房切除术后放疗适用于T3-T4期肿瘤、≥4个淋巴结转移或切缘阳性的患者能显著降低局部区域复发风险和提高生存率3现代放疗技术包括三维适形放疗、调强放疗（IMRT）、立体定向放疗等，能更精确地照射靶区，减少正常组织损伤放疗适应症常见副作用•保乳手术后（必需）•皮肤反应（红斑、干性脱皮）•T3/T4期肿瘤•乏力•≥4个腋窝淋巴结转移•乳房肿胀、硬化•切缘阳性或接近•长期副作用肺纤维化、心脏损伤（左侧乳腺）•年轻患者（40岁）现代放疗技术如深吸气屏气技术（DIBH）能有效减少心脏受照剂量，降低心脏并发症风险大分割放疗（如40Gy/15次）在选定患者中显示出与常规分割相似的疗效，缩短了治疗时间化学治疗化疗在乳腺癌的综合治疗中发挥重要作用，能够清除微转移病灶，降低复发风险，提高生存率新辅助化疗辅助化疗转移性乳腺癌化疗术前化疗能够缩小肿瘤、提高保乳率，特别适术后辅助化疗适用于有复发高危因素的患者，对于转移性乳腺癌，化疗旨在控制病情进展、用于局部晚期癌症同时可以评估肿瘤对化疗如淋巴结阳性、肿瘤较大、分级较高等常用缓解症状、延长生存时间需要权衡疗效与毒的敏感性，指导术后治疗决策达到病理完全方案包括蒽环类联合紫杉类的序贯方案，如性，选择合适的药物和给药方式缓解（）的患者预后显著改善、等pCR AC-T EC-T化疗方案适用情况主要副作用AC-T方案淋巴结阳性早期乳腺癌骨髓抑制、恶心呕吐、脱发TC方案淋巴结阴性早期乳腺癌骨髓抑制、周围神经病变CMF方案低危早期乳腺癌轻度恶心、闭经内分泌治疗内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要治疗手段，通过阻断雌激素的作用来控制肿瘤生长约70%的乳腺癌为激素受体阳性，可从内分泌治疗中获益选择性雌激素受体调节剂（SERM）芳香化酶抑制剂（AI）选择性雌激素受体降解剂（SERD）他莫昔芬是最经典的内分泌治疗药物，适用于所有年龄段的激素受体阳性患者标准疗程5-10年，能降阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，仅适用于绝经后女性与他莫昔芬相比，AI在降低复发风险方面更有氟维司群主要用于晚期乳腺癌的二线治疗，通过降解雌激素受体发挥作用低复发风险约50%效，但会增加骨质疏松风险治疗策略绝经前女性他莫昔芬5-10年，或卵巢功能抑制+AI绝经后女性AI5年，或他莫昔芬2-3年序贯AI高危患者延长治疗至10年常见副作用他莫昔芬潮热、子宫内膜增厚、血栓风险AI类药物关节疼痛、骨质疏松、心血管事件靶向治疗靶向治疗是精准医学在乳腺癌治疗中的重要体现，针对特定的分子靶点进行治疗，疗效显著且副作用相对较小抗HER2治疗双重HER2阻断CDK4/6抑制剂HER2阳性乳腺癌约占15-20%，曾经预后最差的亚型曲妥珠单抗（赫赛汀）的问世彻底改变了帕妥珠单抗+曲妥珠单抗的双靶向治疗进一步提高了疗效T-DM1（曲妥珠单抗-DM1偶联物）为帕博西尼、瑞博西尼、阿贝西尼等联合内分泌治疗，显著延长激素受体阳性转移性乳腺癌患者的无进HER2阳性乳腺癌的治疗格局，显著改善了患者预后标准治疗时间为1年HER2阳性转移性乳腺癌提供了新的治疗选择展生存期，已成为标准治疗综合治疗策略现代乳腺癌治疗强调多学科团队（MDT）协作和个体化治疗，根据肿瘤的分子分型制定精准治疗方案HER2阳性型占15-20%，必须接受抗HER2靶向治疗联合化疗和靶向治疗效果显著曾经预后最差，现在预后大幅改善Luminal型（HR+/HER2-）占乳腺癌的65-70%，对内分泌治疗敏感治疗以内分泌治疗为主，化疗敏感性较低预后相对较好，但存在晚期复发风险三阴性型（TNBC）占15-20%，缺乏有效的靶向治疗靶点对化疗相对敏感，但易复发转移BRCA突变者对铂类和PARP抑制剂敏感分子亚型主要特征治疗策略预后Luminal AHR+/HER2-/Ki67低内分泌治疗为主预后最好Luminal BHR+/HER2±/Ki67高内分泌+化疗±抗HER2预后中等HER2富集型HR-/HER2+化疗+抗HER2治疗显著改善三阴性HR-/HER2-化疗为主±免疫治疗预后较差第六章乳腺癌的筛查与预防乳腺癌的筛查与预防是降低死亡率的重要策略通过规范的筛查程序，可以在症状出现之前发现早期癌症，显著改善患者预后同时，针对高危人群的预防措施也是综合防控策略的重要组成部分筛查指南20-39岁1每月自我检查，每3年临床乳房检查高危人群可考虑遗传咨询和基因检测240-49岁每年乳腺X线摄影筛查（推荐），每年临床乳房检查，继续月度自检50-69岁3每1-2年乳腺X线摄影筛查（强烈推荐），这是筛查获益最大的年龄组470岁以上根据预期寿命和健康状况个体化决定是否继续筛查高危人群筛查策略BRCA基因突变携带者25岁开始年度MRI筛查，30岁加钼靶检查胸部放疗史放疗后8年或25岁开始筛查（取较晚者）强家族史比家族中最早发病者提前10年开始筛查病理高危病变非典型增生、LCIS等需要密切随访预防措施生活方式预防推广健康生活方式是乳腺癌一级预防的核心包括保持健康体重、规律运动、限制酒精摄入、戒烟、合理饮食等研究显示，健康的生活方式可以降低30-40%的乳腺癌风险药物预防对于BRCA基因突变等极高危女性，可考虑他莫昔芬或雷洛昔芬进行药物预防这些药物可以降低50%以上的乳腺癌发病风险，但需要权衡获益和风险手术预防BRCA基因突变携带者可考虑预防性双侧乳腺切除术，能够降低90%以上的乳腺癌风险这是一个需要慎重考虑的决定，需要充分的遗传咨询和心理支持公众教育提高公众对乳腺癌风险因素、早期症状和筛查重要性的认识通过健康宣教活动、媒体宣传等方式，增强女性的乳腺健康意识和自我保健能力预防措施适用人群风险降低程度健康生活方式所有女性30-40%他莫昔芬预防高危女性约50%预防性乳腺切除BRCA突变携带者90%以上规律筛查所有适龄女性降低死亡率20-35%预防策略需要个体化制定对于一般风险人群，重点是培养健康生活习惯和参与规律筛查；对于高风险人群，需要更积极的监测和预防干预措施遗传咨询对于有家族史的女性具有重要价值总结与展望关键要点总结早期发现是关键乳腺癌早期发现的治愈率极高，强调了筛查和健康意识的重要性个体化精准治疗根据分子分型制定个性化治疗方案，显著改善了患者预后多学科协作MDT模式确保患者获得最优的综合治疗方案全程管理理念从预防、筛查、诊断、治疗到康复的全程管理未来发展方向精准医学基于基因组学的个体化治疗将更加精准免疫治疗在三阴性乳腺癌等领域展现巨大潜力人工智能AI在影像诊断和治疗决策中的应用85%微创技术更精准的手术技术和放疗技术总体生存率早期发现乳腺癌的5年生存率30%风险可降低通过健康生活方式预防20%死亡率降低。