脑梗塞情景模拟教学课件

脑梗塞情景模拟教学课件第一章脑梗塞基础知识与临床意义什么是脑梗塞？脑梗塞是由于脑血流突然中断导致脑组织缺血坏死的一种急性疾病这种情况通常由血栓或栓子阻塞脑动脉引起，切断了脑组织的血液和氧气供应在所有脑卒中类型中，脑梗塞约占80%，是最常见的脑卒中类型脑组织对缺氧极为敏感，一旦缺血发生，每分钟约有190万个神经元死亡因此，及时识别和治疗至关重要，否则将导致不可逆的脑损伤脑梗塞的主要类型123缺血性脑卒中（脑梗塞）出血性脑卒中短暂性脑缺血发作（）TIA由血栓形成或栓子导致脑血管阻塞引起根脑血管破裂导致出血进入脑实质或蛛网膜下临床症状通常在24小时内（多数在1小时据病因可进一步分为腔，主要包括内）完全恢复的短暂性神经功能障碍•大动脉粥样硬化型•脑出血（脑实质内出血）•心源性栓塞型•蛛网膜下腔出血•小血管闭塞型虽然不属于脑梗塞，但在临床上需要与脑梗•其他确定病因型塞鉴别•隐源性脑梗死脑梗塞的高危因素不可控因素可控因素心血管因素•年龄55岁后风险每10年增加一倍高血压最主要的危险因素，收缩压每增加•心房颤动增加5倍风险20mmHg，卒中风险增加两倍•性别男性风险略高•其他心脏疾病瓣膜病、心肌病•糖尿病增加2-6倍风险•种族亚裔脑血管疾病发病率较高•颈动脉狭窄尤其是狭窄70%•吸烟增加

1.5-

2.5倍风险•家族史一级亲属有卒中史风险增加•既往TIA或卒中史复发风险显著增加•高脂血症加速动脉粥样硬化脑血管解剖与梗塞区域脑部的血液供应主要来自两个系统颈内动脉系统供应大脑前部和中部椎-基底动脉系统供应脑干、小脑和大脑后部不同血管的闭塞会导致不同的临床表现大脑中动脉（最常见）对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲大脑前动脉对侧下肢瘫痪、行为异常大脑后动脉同侧偏盲、视觉识别障碍第二章急性脑梗塞的临床表现与识别典型症状突发单侧肢体无力或言语含糊不清或失语面部歪斜（面瘫样表麻木现）可表现为构音障碍（言语含通常为对侧肢体，可表现为糊）或失语症（理解或表达一侧面部肌肉无力，表现为上肢、下肢或整侧肢体无障碍）患者可能说话不清口角下垂、面部不对称、微力，严重者可完全瘫痪患晰、词不达意、无法理解他笑时一侧口角不能上翘，严者可能出现抓握困难、走路人说话或完全不能说话重者可伴随眼睑闭合不全不稳或单侧肢体不能抬起识别法FASTFAST是一种简单易记的脑卒中早期识别方法，适用于医护人员和普通公众，帮助快速发现脑卒中症状并及时就医（面部）（手臂）Face Arms观察患者是否有面部不对称，要求患者微笑，检查是否有一侧嘴角下垂要求患者闭眼同时抬起双臂，保持10秒，观察是否有一侧手臂无力下垂（言语）（时间）Speech Time让患者重复一个简单句子，判断是否言语不清或难以表达如果出现上述任何一种症状，应立即拨打急救电话，记录症状开始时间识别法演示FAST正确实施FAST检查需要注意以下几点面部检查手臂检查要求患者露齿微笑或皱眉，观察两侧患者坐位或卧位状态下，双臂同时上是否对称，尤其注意口角位置和额纹举至90度，并闭眼保持10秒，观察是变化否有单侧下坠言语检查使用标准句子如今天天气真好，评估是否发音不清、词不达意或完全不能表达第三章脑梗塞急救流程模拟场景介绍模拟案例背景患者基本信息姓名王女士年龄68岁既往史高血压10年，规律服用硝苯地平缓释片家族史父亲有脑卒中病史现病史患者今天早上7:30在做早饭时，突然感到左侧肢体无力，炒菜锅从手中滑落随后发现说话变得含糊不清，左侧嘴角有轻微下垂家人发现异常后，立即拨打120急救电话现场急救人员角色调度员消防员急救员救护车医护120/ALS负责接听急救电话，通过结构化问询快速获通常最先到达现场，进行初步评估和安全保进行详细的神经功能评估和生命体征监测取关键病情信息障启动院前卒中评分量表评估根据信息评估紧急程度，确定是否启动卒中评估患者意识状态和气道通畅情况建立静脉通路，准备转运至最近的卒中中心急救流程协助转运患者至救护车指导家属进行初步急救措施，如FAST检查确认调度关键问答120调度员家属您好，这里是120急救中心，请问发生了什么情况？我妈妈突然说话不清楚，左手也抬不起来了，我担心是中风调度员提问家属回答评估意义患者语言是否异常？是，说话含糊不清提示脑卒中可能性高是否有单侧肢体无力？左侧手臂抬不起来提示右侧大脑受损是否有面部歪斜？左侧嘴角下垂符合脑卒中表现是否有头痛？无明显头痛倾向缺血性而非出血性既往有无脑卒中？无，但有高血压病史存在高危因素调度员指导现场应对在救护车到达前，调度员应指导家属确保安全姿势1将患者安置在安全位置，头部稍微抬高15-30度，避免平卧以防误吸持续观察2密切关注患者意识状态，呼吸是否正常，症状是否加重禁食禁水3不要给患者饮食或药物，以防误吸和影响后续治疗记录时间第四章现场评估与量表应用掌握院前脑卒中评估工具的应用，提高早期识别的准确性辛辛那提急救脑卒中量表（）CPSSCPSS是最常用的院前脑卒中快速筛查工具，包含三项内容，每项异常记1分，总分0-3分，≥1分提示脑卒中可能评估项目正常表现0分异常表现1分本例评分面部运动两侧对称一侧下垂1分上肢运动双侧平举不下垂一侧下垂1分言语清晰、词句准确含糊或异常1分总分3分本例中，患者CPSS评分为3分，提示脑卒中可能性极高，需立即转运至具备卒中救治能力的医CPSS量表现场评估院洛杉矶运动量表（）LAMS5总分LAMS0-5分制，≥4分高度提示大血管闭塞，本例评分为5分评估项目正常0分轻度1分重度2分患者表现面部对称轻微不对称明显不对称左侧轻度下垂（1分）上肢力量正常可抬起但下垂不能抗重力左臂抬起但迅速下垂（2分）握力正常减弱无握力左手几乎无握力（2分）LAMS量表特别适合筛查大血管闭塞性卒中，研究显示其对大血管闭塞的敏感性为81%，特异性为89%本例LAMS评分为5分，强烈提示存在大血管闭塞，应考虑直接转运至具备机械取栓能力的卒中中心，而非最近的普通医院生命体征监测血糖监测血压床旁血糖

7.8mmol/L168/90mmHg轻度升高，但不需紧急干预明显高于正常范围，但卒中急性期不宜过度降压体温脉搏

36.5°C，正常范围昏迷评分Glasgow88次/分，规则E4V4M6，总分14分排除明显心律失常，降低心源性栓塞可能意识清楚，对指令反应迟缓呼吸瞳孔16次/分，无呼吸困难双侧等大等圆，直径约3mm呼吸功能稳定，暂无需辅助通气对光反射灵敏血氧饱和度96%氧合满意，暂无需氧疗患者生命体征总体稳定，但血压明显升高根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，急性期血压≤220/120mmHg且无其他需降压情况时，不建议常规降压，以维持脑灌注压院前生命支持与监护建立静脉通路持续心电监护动态血压监测右侧前臂建立16G静脉通道，备用生理盐水排除心律失常，监测心率变化每5分钟测量一次，记录变化趋势维持通路开放院前监护的目标是维持生命体征稳定，为院内治疗赢得时间窗口，同时收集完整的临床信息为后续治疗决策提供依据第五章医院急诊评估与影像学检查了解患者到达医院后的快速评估流程，掌握影像学检查的关键技术卒中量表（）评分NIH NIHSSNIHSS是目前国际公认的卒中神经功能缺损评分量表，共15项，总分0-42分，分数越高表示神经功能缺损越严重患者总分1NIHSS提示中度神经功能缺损，符合溶栓指征评估类别具体项目患者得分意识水平意识状态、定向力问题、遵从指令能力1分眼球运动水平眼球运动、视野检查0分面部运动面部对称性2分肢体运动上肢和下肢的运动功能（左右分别评估）6分共济失调肢体协调性1分感觉针刺感觉1分语言语言理解和表达能力1分影像学检查非增强血管成像灌注成像CT CT CTA CTCTP首选检查，可快速排除脑出血评估血管闭塞位置及侧支循环情况评估脑组织灌注状态和缺血半暗带本例无明显低密度灶，排除脑出血本例右侧大脑中动脉M1段闭塞本例右侧大脑中动脉供血区灌注减低评分ASPECTSAlberta卒中项目早期CT评分ASPECTS是评估早期缺血改变范围的工具，满分10分，每有一个区域早期缺血改变减1分本例ASPECTS评分为8分，表明早期缺血改变范围较小，预示良好的预后，符合机械取栓适应症根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，ASPECTS评分≥6分的患者更适合进行血管内治疗影像学诊断分析平扫发现发现CTCTA•无明显低密度区，排除脑出血•右侧大脑中动脉M1段完全闭塞•右侧大脑中动脉区域存在轻微密度减低•闭塞段远端可见少量侧支循环•无明显脑水肿或中线结构移位•颈部血管无明显狭窄或闭塞•排除其他占位性病变•Willis环其他血管通畅影像诊断结论右侧大脑中动脉M1段闭塞导致的急性缺血性脑卒中，缺血核心区较小，存在可挽救的缺血半暗带结合临床表现和影像学结果，患者符合静脉溶栓和机械取栓的指征第六章急性期治疗决策与流程掌握脑梗塞急性期治疗方案的选择原则和操作流程静脉溶栓治疗（）t-PA溶栓适应症•发病时间明确且在

4.5小时内•临床诊断为急性缺血性脑卒中•年龄18-80岁（80岁个体化评估）•神经功能缺损明显（NIHSS4-25分）•CT未见出血或大面积早期梗死征象主要禁忌症•活动性内出血或近期3个月严重出血•近期3个月内颅内或脊髓手术史•颅内肿瘤、动脉瘤或血管畸形•严重的创伤、手术或头部外伤3个月•血小板100×10^9/L或凝血功能异常溶栓方案阿替普酶总剂量

0.9mg/kg，最大不超过90mg给药方式10%总量静脉推注，余量1小时匀速输注溶栓后监测•每15分钟评估一次神经功能（NIHSS）•严密监测生命体征，尤其是血压机械取栓治疗（）MT适应症操作流程前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉股动脉或桡动脉穿刺，建立动脉通路M1/M2段）患者导管系统到达闭塞血管段发病6小时内，部分患者可延长至24小时通过支架取栓、抽吸取栓等方式移除血栓影像学评估有可挽救脑组织（ASPECTS≥6确认血管再通情况（mTICI评分）分）桥接治疗策略对于符合静脉溶栓和机械取栓适应症的患者，如本例，应采用桥接治疗策略先进行静脉溶栓，不等待溶栓效果立即准备机械取栓，这种策略可提高再通率，改善临床预后根据2023年《中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南》，对于符合条件的患者，桥接治疗是I类A级推荐团队协作与沟通急诊科神经内科快速评估患者、启动卒中绿色通道神经功能评估、溶栓适应症判断协调各科室协作、优化时间流程溶栓治疗实施与并发症管理重症医学科放射科治疗后患者监护紧急头颅CT/CTA/CTP检查并发症预防与处理影像结果快速解读与报告检验科介入科紧急血常规、凝血功能检测评估机械取栓适应症生化指标快速检验实施血管内治疗时间管理目标脑卒中救治强调时间效率，国际指南推荐以下时间节点目标门-CT时间≤25分钟（患者到达至完成CT检查）门-针时间≤60分钟（患者到达至开始静脉溶栓）门-穿时间≤90分钟（患者到达至股动脉穿刺）模拟训练关键点标准化流程团队协作按照脑卒中救治路径执行每一步骤，避免随意性和个人化处理明确各角色职责，培养默契配合，避免沟通障碍时间管理复盘反馈记录每个时间节点，分析延误原因，持续优化流程模拟结束后全面总结，找出不足，制定改进措施通过反复模拟训练，使团队形成肌肉记忆，在真实救治中能够高效、准确地执行每一个步骤，最大限度挽救患者脑组织结语脑梗塞救治，时间就是大脑每延迟1分钟再灌注，患者将失去190万个神经元、140亿个突触和

7.5英里的髓鞘纤维早识别通过FAST方法普及和专业量表应用，提高社会公众和医护人员对脑梗塞的早期识别能力早诊断优化院前急救和院内绿色通道，缩短诊断时间，提高影像学评估效率早治疗根据循证医学证据，及时实施静脉溶栓和/或机械取栓治疗，最大限度挽救缺血半暗带通过情景模拟教学，不断提升临床急救能力，优化团队协作流程，共同守护患者的生命与功能恢复。