dip支付培训付费课件

支付培训课件DIP深入理解按病种分值付费（）改革与实DIP践目录支付概述政策背景与改革目标1DIP2深入理解DIP的定义、特点与优势了解国家政策导向与典型省市案例支付核心理论病种分组与分值计算3DIP4掌握病种组合与分值计算方法学习分组规则与费用偏差处理医保管理与医院运营1探讨DIP对医保监管与医院管理的影响信息系统与数据质量2了解系统建设与数据质量保障机制管理机制与绩效考核3学习绩效评价体系与协同推进机制实操案例与常见问题4分析实际案例与解决方案未来展望与持续改进第一章支付概述DIP定义主要目标DIP按病种分值付费（DIP）是基于疾病诊断+治疗方式的本土化医保支付方合理反映医疗资源消耗，促进医保基金高效使用式，是中国特色医保支付制度的重要创新引导医疗机构规范诊疗行为，提高医疗服务质量DIP通过对病例分组并赋予分值，根据医疗机构实际发生的病例组合及分控制医疗费用不合理增长，保障参保人员权益值计算支付标准，实现医保基金的科学分配促进医保支付公平公正，提高基金使用效率核心要点DIP支付是中国医保支付方式改革的本土化探索，既吸收了国际经验，又符合中国医疗卫生体系现状支付的独特优势DIP适应中国国情促进规范化多方共赢基于中国医疗资源配置现状，充分考虑医疗通过标准化的疾病诊断与治疗编码，推动医平衡医保基金可持续、医疗机构积极性和患服务特点与区域差异，兼顾公平与效率疗服务行为规范化和精细化管理者获得感，支持医保、医疗、患者三方共赢与传统支付方式比较与支付的差异DRG•突破了按项目付费的碎片化支付模式•更适应中国现阶段医疗服务编码基础•避免了总额预算下干多干少一个样的问题•实施难度相对较低，更易于推广•比单纯的按病种付费更能体现医疗资源消耗•注重病种分组合理性，提高医保支付精准度医疗费用增长与支付干预DIP图中展示了医疗费用增长曲线与DIP支付介入点的关系传统支付阶段医疗费用快速增长，缺乏有效控制机制支付介入DIP通过合理分组与分值，优化资源配置费用趋于合理医疗费用增长趋缓，资源利用效率提高DIP支付通过科学的病种分组和分值计算，有效引导医疗服务行为，促使医疗费用增长由快速上升转为平稳合理增长第二章政策背景与改革目标国家医保局《支付方式改革三年行动计划》DRG/DIP国家医保局于2021年11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），明确了DRG/DIP支付方式改革的路线图和时间表年年20222024启动实施阶段，全面启动DRG/DIP支付方式改革工作巩固完善阶段，健全DRG/DIP付费的政策措施和评价机制1234年年20232025持续推进阶段，扩大DRG/DIP付费的病种覆盖范围全面实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构和病种核心改革目标建立统

一、规范、高效的医保支付新机制，提高医保基金使用效率，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源合理配置和利用典型省市改革案例湖南省实施进展•三年行动计划推动全省医保支付方式改革武汉市改革实践•创新建立双线管理模式，实现精细化管理•强化医保智能监控，提升基金监管能力•2022年实现统筹地区和医疗机构全面覆盖•医保基金使用效率提升15%，群众就医负担减轻•建立了完善的DIP分组方案和分值计算体系•开发专业化信息系统，实现数据实时监测•医疗机构平均住院日下降

8.2%，次均费用增幅控制在5%以内第三章支付核心理论DIP分类方法病种组合核心病种较为常见且诊疗方案相对稳定的病基于医保版ICD-10诊断编码和ICD-9-CM-3手术种编码，按照主要诊断+主要手术原则进行分组综合病种未能纳入核心病种的其他病种支付方式分值计算基于病种分值与费率，计算具体支付金额，实病种分值代表资源消耗权重，是医保支付的基现精准支付础依据DIP支付的核心是通过科学合理的病种分组和分值计算，客观反映不同疾病治疗的资源消耗差异，实现医保基金的精准分配同时，DIP支付方式还注重医疗质量和效率的平衡，通过绩效考核引导医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务病种分值计算公式实际支付计算单个病例支付金额=病种分值×费率例如某病种平均住院费用为10,000元，全部病例平均住院费用为5,000元，则该病种分医疗机构年度总支付金额=年度总分值×费率值为

2.0费率是连接病种分值与实际支付金额的关键参数，反映了区域医保基金支付能力与医疗服务量的平衡关系例如某医院年度分值总和为10,000，区域可用于DIP支付的医保基金为5,000万元，则费率为5,000元/分值

2.

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83.2心血管病种均值消化系统病种均值复杂手术病种均值反映心血管疾病治疗的平均资源消耗反映消化系统疾病治疗的平均资源消耗反映复杂手术治疗的平均资源消耗病种分值与费用偏差病例处理费用极低病例正常病例费用超高病例定义费用低于该病种平均费用的25%定义费用在合理区间范围内定义费用超过该病种平均费用的200%处理按实际发生费用支付，不计入分值处理按DIP分值和费率计算支付处理按病种平均费用的200%计算，超出部分单独管理费用偏差病例处理目的保障支付公平防范基金风险•避免平均值计算偏差影响支付精准性•对超高费用病例实施单独管理•防止极端值扭曲分值计算结果•避免医疗机构通过拆分住院等方式套取医保基金•减少医疗机构因病例复杂度差异带来的经济风险•设置合理的异常监测指标，及时发现违规行为通过科学的费用偏差病例处理机制，既能保障医保支付的公平性，也能防范医保基金支付风险，促进医疗机构合理诊疗和规范收费病种分组与分值分布DIP图中展示了DIP病种分组的层次结构和分值分布热力图病种分组层次一级分组按主要系统或器官分类二级分组按疾病类别细分三级分组按诊疗方式进一步细分分值分布热点热力图直观展示了不同病种分值的分布情况，红色区域表示分值较高的病种，通常为复杂手术或重症疾病；蓝色区域表示分值较低的病种，通常为常见病、多发病通过分析分值分布热力图，医保管理部门和医疗机构可以清晰了解资源消耗集中在哪些病种，从而优化资源配置和管理策略第四章医保管理与医院运营医保基金监管转变医院内部运营管理转变绩效考核机制创新从单纯的费用控制转向质量与效率并重的从粗放式管理向精细化管理转变，提升运将DIP支付与绩效考核有机结合，激励提质综合管理营效率增效•建立智能监控系统，实现实时监测和预•加强成本核算，建立科室和病种成本管•建立基于DIP的科室绩效分配机制警理体系•设立质量与效率双重指标体系•开展基于大数据的异常分析和审核•优化诊疗流程，减少不必要的检查和药•推动医疗质量持续改进和精细化管理品使用•强化医保医师队伍建设，提升专业化水平•推进临床路径管理，规范诊疗行为支付对医院经营的影响DIPDIP支付方式改变了医院的收入结构和盈亏平衡点，医院需要通过优化资源配置、提高运营效率和加强成本控制来适应新的支付环境同时，DIP支付也为医院提供了更加稳定和可预期的收入来源，有利于医院长期发展规划和战略调整医保部门职责监督医保基金使用组织培训提升能力建立多方参与机制建立DIP支付背景下的智能监控体系，实时监测医定期组织医保经办人员和医疗机构相关人员培训，构建医保部门、医疗机构、第三方机构共同参与的疗机构诊疗行为和费用变化提升业务骨干专业能力评价与争议处理机制定期开展数据分析，识别异常指标和可疑行为，防开展DIP政策解读和实操培训，确保政策理解准确定期组织专家论证会，研究解决DIP支付中的难点范违规行为到位问题建立基金使用效率评价机制，促进医保基金合理分培养专业化医保医师队伍，提升医保管理专业水平建立公开透明的结果反馈机制，保障医疗机构合法配权益核心职责医保部门是DIP支付改革的主导者和推动者，需要建立健全的政策体系、管理机制和技术支撑，确保改革平稳有序推进医疗机构职责配合系统建设落实编码管理积极配合医保信息系统建设，实现数据实时传输和分析建立专业的临床编码团队，确保诊断和手术编码的准确性•优化医院信息系统与医保系统对接•规范诊断和手术编码流程•确保数据传输的及时性和准确性•定期开展编码质量审核优化病案管理•配合开展系统测试和升级•持续提升编码人员专业能力提升病案质量，为DIP支付提供可靠的数据基础•完善病案首页填写规范•加强主要诊断和手术选择的规范性•建立病案质量与绩效挂钩机制医疗机构内部管理转变医疗机构需要从传统的以收入为导向的管理模式，转变为以质量和效率为导向的精细化管理模式建立以DIP为基础的内部绩效分配机制，引导各科室和医务人员提供高质量、高效率的医疗服务，实现医院可持续发展第五章信息系统与数据质量保障统一医保信息平台数据处理流程建设集成DIP功能模块的统一医保信息平台，实现数据采集、分析和监控的一体化管理规范数据采集、传输、校验流程，确保DIP支付数据的完整性、准确性和及时性智能校验工具质控督查机制开发病案智能校验工具，实现对诊断编码、手术编码和费用数据的自动化审核建立常态化的质控督查机制，定期开展数据质量评估和反馈，持续提升数据质量信息系统功能要求数据质量管理策略•支持病例数据实时上传与校验•建立数据字典和标准化规范•提供DIP分组与分值计算功能•实施数据采集前端控制措施•实现医保费用智能审核与监控•开展数据质量专项培训与考核•支持多维度的统计分析与报表生成•实行数据质量责任制和追溯机制•具备与医院HIS系统的无缝对接能力•定期开展数据质量评估与改进数据质量对支付的关键作用DIP规范编码支付准确性数据分析支撑准确的疾病诊断和手术编码是DIP分组的基础，高质量的数据能够确保DIP支付的准确性和公平优质数据是开展大数据分析和动态调整的基础，编码质量直接影响分组结果的准确性和支付的公性，避免因数据质量问题导致的支付偏差支持医保政策的科学制定和精准实施平性数据质量问题可能导致病种分值计算偏差，进而通过数据分析，可以发现医疗服务模式变化和费编码不规范会导致病例分组错误，造成医保基金影响整体支付水平用异常情况，及时调整政策措施分配不公或医疗机构收入损失数据质量控制关键点源头控制过程管理结果评价•规范病案首页填写•建立编码质控团队•定期数据质量分析•加强临床医师培训•实施多级审核机制•异常指标监测与反馈•实施前端数据校验•开展定期质量检查•持续改进与优化医保信息系统架构与数据流图中展示了DIP支付相关的医保信息系统架构和数据流程系统架构层次数据采集层从医疗机构HIS系统获取原始数据数据处理层进行数据清洗、校验和转换业务应用层实现DIP分组、分值计算和支付结算分析决策层提供数据分析、监控预警和决策支持数据流向数据从医疗机构发起，经过医保经办机构处理和分析，最终形成支付结果和监管决策，实现医保基金的科学分配和有效监管系统设计注重数据安全和隐私保护，确保敏感信息在传输和存储过程中的安全性第六章管理机制与绩效考核核心要素管理与动态调整机制评估评价监测分析开展DIP支付效果评估，评价医疗机构运行情况和基金使用效率定期监测DIP支付运行情况，分析医疗费用变化和服务质量指标动态调整基于评估结果，动态调整病种分组、分值计算方法和费率标准反馈优化政策实施收集各方反馈意见，持续优化DIP支付政策和管理机制制定完善的政策措施，确保DIP支付改革平稳有序推进多方参与的评价与争议处理机制建立由医保部门、医疗机构、专家学者和社会第三方机构共同参与的评价与争议处理机制，确保DIP支付的公平公正和各方利益的平衡通过定期开展政策效果评估和满意度调查，及时发现问题并进行调整，促进DIP支付方式改革的持续完善绩效考核指标体系医保基金使用效率病种管理质量•次均费用控制率•编码准确率•住院率控制情况•病案首页填写完整率•基金结余率•数据上传及时率•医疗费用增长率•分组准确率医疗服务技术含量患者满意度评价•CMI指数•就医满意度•疑难复杂病例比例•医患关系和谐度•新技术应用情况•患者投诉率•重点专科发展水平•医疗服务可及性激励约束机制设计激励机制约束机制•对绩效考核优秀的医疗机构，适当提高费率标准•对考核不达标的医疗机构，实施通报批评•设立DIP改革先进单位奖励项目•对违规行为严重的，暂停或取消DIP支付资格•优先支持先进医疗机构开展新技术应用•将考核结果与医院负责人绩效考核挂钩•将考核结果与医院等级评审挂钩•加强医保信用管理，实施黑名单制度协同推进机制总额预算管理与多支付方式协同DIP支付方式改革需要与总额预算管理相结合，建立总额控制、结余留用、合理超支分担的管理机制，同时与其他支付方式协同推进，形成互补优势•对住院医疗服务主要实行DIP支付•对门诊慢特病采用按病种付费•对基层医疗服务采用按人头付费•对特殊医疗服务保留按项目付费第七章实操案例分享某省支付改革实施流程DIP模拟运行阶段（个月）6准备阶段（个月）3•采集历史数据，建立本地化分组方案•成立工作领导小组和技术专家组•测算分值和费率•开展政策宣传和培训•开展模拟结算和效果评估•完善信息系统建设全面实施阶段（持续）实际付费阶段（个月）12•取消结算缓冲，全面实施DIP支付•确定分组方案和支付标准•建立常态化管理机制•实施实际付费，但保留结算缓冲•持续优化和完善支付政策•定期监测评估，动态调整政策改革成效通过DIP支付改革，该省医疗费用增长率从改革前的12%下降到8%，医保基金使用效率提升15%，医疗服务质量明显改善，患者满意度提高10个百分点，实现了医保、医疗、患者三方共赢常见问题与解决方案123编码不规范导致入组率低数据传输延迟与系统对接难题医疗机构对改革抵触情绪问题表现部分医疗机构病例入组率低，影问题表现数据上传不及时，系统对接存在问题表现部分医疗机构对DIP支付改革持响DIP支付的有效性和公平性技术障碍，影响DIP支付的实时性消极态度，影响改革推进原因分析临床医师对ICD编码认识不足，原因分析医院信息系统与医保系统接口不原因分析担心收入减少，对新政策理解不病案首页填写不规范，编码人员专业能力有兼容，数据传输流程不畅，技术支持不足足，改革带来工作量增加限解决方案解决方案解决方案•制定统一的数据接口标准，优化系统对•加强政策宣传解读，消除疑虑•加强临床医师和编码人员培训，提高编接•设置过渡期和缓冲机制，平稳推进改革码认识和能力•建立数据传输监控机制，实时监测数据•树立典型案例，发挥示范引领作用•建立编码质控团队，实施多级审核机制上传情况•建立激励机制，调动医疗机构积极性•开发智能编码辅助工具，提高编码准确•加强技术支持团队建设，提供7*24小时率技术服务•将编码质量与绩效考核挂钩，强化责任•设置数据上传考核指标，激励及时传输落实培训现场互动与实操演练DIP支付培训采用理论讲解与实操演练相结合的方式，通过案例分析、模拟操作和互动讨论，帮助学员深入理解DIP支付的核心原理和实施要点实操演练内容互动讨论主题•病例编码与分组实操•如何平衡医保基金安全与医疗机构积极性•分值计算与费率确定实操•DIP支付对不同级别医院的影响差异•数据上传与校验实操•DIP支付与其他支付方式的协同与互补•费用偏差病例处理实操•如何应对DIP支付改革中的典型难题•绩效考核指标分析实操•DIP支付改革的经验分享与互学互鉴通过培训现场的互动与实操演练，学员能够更直观地理解DIP支付的操作流程和注意事项，提高实际工作能力第八章未来展望与持续改进人工智能应用支付持续优化DIP推广人工智能辅助编码与质控技术，提高数据质量和工作效率不断完善病种分组方案和分值计算方法，提高DIP支付的科学性和精准性政策调整完善建立动态调整机制，根据实施效果及时优化政策措施质量导向强化多支付方式融合进一步强化质量导向，建立更加科学的医疗质量评价体系探索DIP与DRG、按人头付费等多种支付方式的有机融合，形成协同效应支付方式的发展方向DIP未来，DIP支付方式将向更加精细化、智能化和多元化方向发展随着医保信息化水平的提升和大数据技术的应用，DIP支付将更加科学地反映医疗资源消耗，更加精准地引导医疗服务行为，更加有效地控制医疗费用增长同时，DIP支付将与医疗质量评价体系深度融合，形成质量与效率并重的综合评价机制，促进医疗服务质量持续改进此外，DIP支付还将与医保基金预算管理、医疗服务价格改革、分级诊疗制度建设等多项改革协同推进，共同构建中国特色的医疗保障制度体系培训总结是医保高质量发展的关键理论与实操并重持续学习与协同创新DIPDIP支付方式改革是推动医保高质量发展的DIP支付改革需要坚实的理论基础和丰富的面对复杂多变的医疗环境，需要各方持续学重要举措，对于提高医保基金使用效率、规实操经验支撑，只有理论与实践相结合，才习、协同创新，共同探索符合中国国情的医范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长能确保改革顺利落地并取得预期效果保支付方式改革路径，推动医疗保障事业高具有重要意义质量发展培训价值与应用医保部门医疗机构相关从业人员•提升政策理解和执行能力•适应新的支付环境•掌握DIP支付专业知识•增强数据分析和监管能力•优化内部运营管理•提升实操技能和应用能力•优化DIP支付政策和管理机制•提高编码和数据质量•增强职业发展竞争力通过本次培训，希望各位学员能够全面掌握DIP支付的理论基础和实操要点，为推动医保支付方式改革贡献智慧和力量互动环节现场答疑针对培训内容，学员可以提出疑问，培训讲师将现场解答，帮助学员消除对DIP支付的疑惑，加深理解案例讨论分组讨论典型案例，分析DIP支付在不同场景下的应用，总结经验教训，提出改进建议经验分享邀请部分学员分享本地区或本单位DIP支付改革的实践经验，交流成功做法和创新举措，促进互学互鉴互动提示请学员提前准备问题和案例，积极参与互动讨论，充分利用培训机会解决实际工作中遇到的问题参考资料与政策文件核心政策文件地方实施方案•国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48•武汉市医疗保障局《关于印发武汉市DRG/DIP支付方式改革实施方案的通知》号）•湖南省医疗保障局《关于印发湖南省DRG/DIP支付方式改革实施方案的通知》•国家医疗保障局《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（

1.0版）的通•浙江省医疗保障局《关于全面推进DRG/DIP支付方式改革的实施意见》知》（医保发〔2021〕55号）•国家医疗保障局《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）技术规范与操作手册《DIP病种分组与分值计算技术规范》《医保版ICD-10疾病编码应用指南》《医保版ICD-9-CM-3手术编码应用指南》《DIP支付数据采集与上传操作手册》《DIP支付医疗机构实施指南》《DIP支付绩效考核指标体系与评价方法》以上资料可通过培训平台下载或向培训讲师索取学员可根据实际工作需要，选择相关资料进行深入学习培训师资介绍王教授李主任张工程师资深医保专家政策制定参与者实操经验丰富的培训讲师国家医保局政策研究专家组成员省级医保局支付制度改革处负责人医保信息系统建设专家参与多项国家级医保政策制定主导完成多地DIP支付方式改革开发多个DIP支付相关系统模块在医保支付改革领域有20年研究经验具有丰富的政策制定和实施经验培训超过5000名医保和医院工作人员本次培训汇集了理论研究、政策制定和实操经验丰富的专家团队，确保培训内容既有理论高度，又有实践深度，帮助学员全面提升DIP支付相关知识和技能联系方式与后续支持培训咨询联系方式在线学习平台后续技术支持电子邮箱dip_training@medicalinsurance.org.cn平台网址www.dip-learning.cn定期培训每季度组织一次线上培训咨询电话010-12345678账号获取培训结束后发送至学员邮箱专家答疑微信群实时解答问题工作时间周一至周五9:00-17:00资源内容培训视频、课件、案例、工具包技术支持提供远程和现场技术支持交流社区DIP支付专业交流群医保支付改革论坛扫码加入微信群www.medical-payment-reform.cn医保政策解读公众号扫码关注最新动态致谢感谢各位学员的积极参与本次培训是医保支付方式改革道路上的一次重要交流，您的参与和贡献使这次培训更加丰富和有价值希望通过我们共同的努力，推动医保支付方式改革迈向新高度，为构建中国特色医疗保障制度贡献智慧和力量期待下次培训再会！共创医保事业美好未来。