肝癌教学查房课件

肝癌教学查房课件PPT第一章肝癌概述全球负担地区分布肝癌是全球第六常见恶性肿瘤，死亡中国是肝癌高发区，约占全球病例的率居第四位，对公共卫生构成重大威50%以上，具有明显的地区性分布特胁点预后挑战肝脏的重要功能肝脏是人体最大的实质性器官，承担着多种关键生理功能过滤血液，代谢药物和毒素，保护机体免受有害物质的侵害合成白蛋白、凝血因子等重要蛋白质，维持正常生理功能储存糖原、脂溶性维生素和多种营养物质，调节能量代谢分泌胆汁，促进脂肪消化和吸收，参与胆固醇代谢肝癌定义与分类原发性肝癌起源于肝细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要为肝细胞癌（HCC），占原发性肝癌的85-90%其他类型包括胆管细胞癌（ICC）、混合型肝癌和罕见类型如肝母细胞瘤继发性肝癌其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏形成的继发灶常见的转移性肝癌来源结直肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等肝癌的高危因素病毒性肝炎1慢性乙型肝炎（HBV）是中国肝癌最主要的病因，约80%的肝癌患者有HBV感染史慢性丙型肝炎（HCV）感染在欧美国家是主要病因，通过诱导肝硬化促进肝癌发生肝硬化2各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要基础，如酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）约70-90%的肝癌发生在肝硬化背景下，肝硬化患者每年肝癌发生率为3-5%其他因素3黄曲霉毒素暴露污染的食物中的真菌毒素，在亚非地区较为常见遗传因素如血色病、酪氨酸血症等遗传性疾病可增加肝癌风险第二章临床表现与体征40%60%75%早期无症状首诊已晚期一年生存率约40%的肝癌患者在早期完超过60%的患者首次就诊时早期诊断并积极治疗的患全无症状，仅在常规体检已处于中晚期，丧失根治者一年生存率可达75%以上中被发现性治疗机会肝癌的临床表现多样，从无症状到严重肝功能衰竭不等，临床医师需具备敏锐的观察力和丰富的经验以识别潜在的肝癌患者早期肝癌症状早期肝癌症状不明显，容易被忽视，主要表现包括非特异性症状乏力、食欲减退、轻度消瘦、低热等，易被误认为普通消化系统疾病隐匿性进展症状轻微或完全无症状，多在体检时偶然发现肝脏肿大或结节肝区不适部分患者可有右上腹隐痛或不适感，但多不引起重视早期肝癌诊断的关键在于高危人群的筛查，而非等待症状出现对慢性肝炎、肝硬化患者应进行定期随访和筛查进展期表现疼痛症状体征改变右上腹持续性钝痛或胀痛，可放射至右肩肝区可触及包块，质硬、表面不规则或背部肝脏明显肿大，边缘变钝，可伴有脾肿大肝区叩击痛，随肿瘤增大而加重并发症状黄疸皮肤、巩膜发黄，尿色加深腹水腹部膨隆，移动性浊音阳性消瘦进行性明显消瘦，体重迅速下降进展期肝癌患者常伴有肝功能异常，表现为转氨酶升高、白蛋白降低、凝血功能障碍等，严重者可出现肝性脑病，预后极差典型病例分享级Child-Pugh B慢性乙肝年20肝癌患者张某肝脏肿块5cm升高AFP张某因乏力、食欲减退1个月，右上腹不适2周就诊既往慢性乙肝病史20年，不规律抗病毒治疗查体右肋下触及肿大肝脏，边缘钝，有轻度压痛实验室检查AFP1250ng/ml，HBV-DNA10^5IU/ml，ALT78U/L，AST92U/L，白蛋白35g/L影像学肝右叶5cm低密度肿块，增强扫描呈快进快出改变第三章诊断方法临床怀疑高危人群（慢性肝炎、肝硬化患者）出现可疑症状或体征时，应警惕肝癌可能实验室检查肿瘤标志物和肝功能检测是初步筛查的重要手段影像学检查超声、CT、MRI等是确诊肝癌的主要方法，可直接显示肿瘤形态和血供特点病理学诊断穿刺活检是确定肿瘤性质的金标准，但需权衡获益与风险肝癌诊断需要多学科合作，综合分析临床、实验室、影像学和病理学结果，以达到准确诊断和精确分期的目的实验室检查肿瘤标志物肝功能评估甲胎蛋白（AFP）最常用的肝癌标转氨酶ALT、AST升高反映肝细胞损志物，400ng/ml时诊断价值显著提伤高胆红素反映肝脏排泄功能，升高提AFP-L3AFP的异质体，特异性优于示肝功能受损总AFP白蛋白反映肝脏合成功能，下降提DCP（PIVKA-II）肝癌分泌的异常凝示肝功能不良血酶原，特异性较高凝血功能凝血酶原时间延长提示肝GPC3肝癌组织中高表达的蛋白，可功能不良作为免疫组化标志物注意约30%的肝癌患者AFP不升高，称为AFP阴性肝癌，需结合其他检查综合判断Child-Pugh评分系统是评估肝功能状态的重要工具，对治疗方案选择有重要指导意义影像学检查超声检查检查检查CT MRI优势无创、便捷、经济，适合初筛和随访优势分辨率高，可清晰显示肿瘤大小、位置和优势软组织分辨率更高，对小肝癌（2cm）敏血管侵犯感性优于CT特点肝癌表现为低回声或混合回声结节特点典型肝癌呈快进快出（动脉期强化，门脉特点多序列成像，提供更丰富的组织特性信息局限受操作者经验影响大，对2cm小病灶敏感期或延迟期低密度）性低适应肝硬化背景下小结节的鉴别，评估胆管和价值是诊断和分期的重要手段，可评估肿瘤是血管侵犯否可切除其他影像学检查还包括肝脏血管造影、正电子发射断层扫描（PET-CT）等，在特定情况下具有补充诊断价值影像学检查是肝癌诊断的核心手段，典型影像学表现可直接确诊肝癌而无需病理证实病理诊断穿刺活检意义•确定肝脏占位性病变的性质（良性vs恶性）•明确肝癌的组织学类型和分级•提供分子病理学检测的样本•指导个体化治疗方案的制定活检适应症与禁忌症适应症影像学诊断不典型或不确定的病例免疫组化辅助诊断相对禁忌症严重凝血功能障碍、大量腹水、肿瘤表面位置（可能种植）常用标记物•肝细胞标记物Hep Par-1,Arginase-1•胆管细胞标记物CK7,CK19•肝癌特异性标记物GPC3,HSP70,GS免疫组化可帮助鉴别诊断原发性肝癌与转移性肝癌，以及肝细胞癌与胆管细胞癌第四章肝癌分期肝癌分期的目的是评估疾病严重程度、预测预后并指导治疗选择与其他实体肿瘤不同，肝癌分期需同时考虑三个关键因素肿瘤因素肝功能状态肿瘤大小、数目、血管侵犯、淋巴结基础肝病严重程度，如Child-Pugh评和远处转移情况分反映的肝储备功能患者因素全身状况（体能状态评分）、年龄及合并症目前国际上应用较广泛的分期系统包括TNM分期、BCLC分期、CLIP评分、JIS评分等，其中BCLC分期因与治疗策略紧密结合而被广泛采用分期系统TNM（原发肿瘤）（区域淋巴结）T NT1单个肿瘤（任何大小），无血管侵犯N0无区域淋巴结转移T2单个肿瘤伴血管侵犯；或多个肿瘤均≤5cm N1存在区域淋巴结转移（远处转移）T3多个肿瘤，至少一个5cmMT4单个或多个肿瘤，直接侵犯邻近器官（胆囊除外）；或穿透脏层腹膜M0无远处转移M1存在远处转移TNM分期系统的局限性在于仅考虑肿瘤解剖学特征，未包含肝功能和患者全身状况因素，因此在临床应用中需结合其他评估工具第8版AJCC分期系统根据TNM分类将肝癌分为I、II、IIIA、IIIB、IVA和IVB期，用于预后评估和临床研究分期体系BCLC期（极早期）0单发肿瘤2cm，无血管侵犯和卫星结节肝功能完全代偿（Child-Pugh A级），体能状态良好推荐治疗手术切除或射频消融期（早期）A单发肿瘤或≤3个结节且均3cm肝功能Child-Pugh A-B级，体能状态良好推荐治疗手术切除、肝移植或局部消融期（中期）B多发肿瘤，无血管侵犯和肝外转移肝功能Child-Pugh A-B级，体能状态良好推荐治疗肝动脉化疗栓塞（TACE）期（晚期）C存在血管侵犯或肝外转移肝功能Child-Pugh A-B级，体能状态PS1-2推荐治疗系统治疗（索拉非尼等靶向药物）期（终末期）D任何肿瘤负荷，伴严重肝功能损害（Child-Pugh C级）或体能状态严重受损（PS2）推荐治疗最佳支持治疗分期实例病例（期）病例（期）1T1N0M0BCLC A2T3N1M0BCLC C患者李某，60岁，男性患者王某，55岁，男性临床表现无症状，体检发现肝占位临床表现右上腹痛，消瘦，乏力影像学肝右叶单发肿瘤

3.5cm，无血管侵犯影像学肝内多发肿瘤，最大径6cm，门静脉癌栓肝功能Child-Pugh A级，无肝硬化肝功能Child-Pugh B级，乙肝相关肝硬化治疗肝右叶切除术治疗系统治疗（索拉非尼）预后5年生存率约70%预后中位生存期约10个月第五章治疗策略肝癌治疗需遵循个体化、多学科综合治疗原则，根据肿瘤分期、肝功能状态和患者全身情况选择最佳治疗方案根治性治疗治疗系统治疗支持治疗TACE手术治疗肝切除术肝移植适应症单发肿瘤，无血管侵犯，肝Milan标准单个肿瘤≤5cm或≤3个功能良好（Child-Pugh A级），无严肿瘤且最大径≤3cm，无血管侵犯和重门脉高压肝外转移手术方式解剖性切除（沿肝段）或优势同时切除肿瘤和病变肝脏，降非解剖性切除，保留足够肝脏储备功低复发风险能局限性供体短缺，手术风险高，需围手术期管理控制出血，防止肝功终身免疫抑制能衰竭，密切监测肝功能变化预后符合Milan标准者5年生存率可预后5年生存率约40-70%，但复发达70-80%率高达70%局部消融治疗射频消融（）微波消融（）冷冻消融RFA MWA原理利用高频电流产生热效应（60-100℃）原理利用微波能量使组织内水分子高速振动原理利用液氮或氩气产生极低温（-180℃）破坏肿瘤组织产生热效应冻结肿瘤组织适应症≤3个肿瘤且最大径≤3cm，位置适宜特点热效应更强，受热沉效应影响小，适合特点可在消融过程中通过CT或MRI监测冰球（远离大血管、胆管和邻近器官）靠近大血管的肿瘤形成优势创伤小，恢复快，可重复进行，可用于优势消融范围更大，操作时间更短，适用于优势消融范围可视化好，疼痛轻，适合靠近手术高风险患者较大肿瘤重要结构的肿瘤局部消融治疗与手术切除在早期肝癌治疗中效果相当，特别适用于肝功能不佳或手术高风险患者≤2cm肿瘤消融后完全缓解率可达90%以上肝动脉栓塞治疗（）TACE治疗原理适应症肝癌主要由肝动脉供血（90-95%），而•BCLC B期多发肝癌，无血管侵犯和正常肝组织主要由门静脉供血（75%）肝外转移TACE利用这一特点，通过动脉导管选择•肝功能Child-Pugh A-B级，体能状态性栓塞肿瘤供血动脉，同时注入化疗药良好物，实现对肿瘤的双重打击•不适合手术或消融的单发大肿瘤技术分类疗效与并发症传统TACE碘化油+化疗药物混合乳剂+疗效客观缓解率40-60%，可延长中位栓塞剂生存期至20-25个月DEB-TACE药物洗脱微球，可携带化疗并发症栓塞后综合征（发热、疼痛、药物并同时栓塞恶心）、肝功能损害、胆道损伤等系统治疗靶向治疗一线1索拉非尼多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抑制肿瘤细胞增殖和血管生成仑伐替尼多激酶抑制剂，对VEGFR1-

3、FGFR1-4等多种靶点有抑制作用阿替利珠单抗+贝伐单抗免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物靶向治疗二线2瑞戈非尼多靶点抑制剂，适用于索拉非尼治疗后进展的患者卡博替尼对c-Met等多种靶点有抑制作用，特别适用于存在c-Met高表达的患者雷莫芦单抗抗VEGFR2单抗，可抑制肿瘤血管生成免疫治疗3PD-1抑制剂纳武利尤单抗、pembrolizumab等，可激活机体抗肿瘤免疫反应PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、杜伐单抗等联合治疗免疫治疗+靶向治疗、免疫治疗+TACE等多种组合正在研究中系统治疗主要适用于BCLC C期（晚期）肝癌患者，可延长生存期并改善生活质量药物选择应考虑肝功能状态、既往治疗史和不良反应特点，需定期评估疗效和监测不良反应新兴治疗技术高强度聚焦超声（）打印肝脏辅助手术规划HIFU3D原理将超声波能量聚焦于肿瘤组织，产生高温（65℃）致使肿瘤细胞凝固坏死应用根据患者CT/MRI数据打印个体化肝脏模型，进行手术前模拟和规划优势直观显示肿瘤与血管、胆管关系，提高手术安全性和精准度优势完全无创，可精准定位，实时监测，适用于手术高风险患者限制不适用于位于肺、肠道附近或深部肿瘤，治疗时间长质子和重离子治疗原理利用布拉格峰原理，将放射能量精确释放在肿瘤区域优势精准度高，对周围正常组织损伤小，适合常规放疗禁忌的病例液体活检技术原理通过检测外周血中的循环肿瘤DNA、外泌体等生物标志物应用早期诊断、疗效监测、耐药机制研究和复发监测第六章护理与随访围手术期护理术后护理TACE术前评估和准备，术后监测生命体征严密监测生命体征和肝功能变化和引流液栓塞后综合征的处理疼痛控制、抗预防并发症出血、感染、肝功能衰炎、抗感染竭等靶向药物管理用药指导与不良反应监测皮肤反应、高血压、腹泻等常见不良反应的处理肝癌患者护理是一项综合性工作，需要关注患者的生理、心理和社会需求，提供全方位的支持和帮助护理人员应具备丰富的专业知识和良好的沟通能力，为患者提供个体化、连续性的护理服务护理重点生命体征与肝功能监测1定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征关注黄疸、腹水、出血倾向等肝功能异常表现定期复查肝功能指标、凝血功能，评估肝储备功能营养支持与感染预防2制定个体化营养计划，保证足够热量和蛋白质摄入控制盐分摄入，预防腹水加强无菌操作，预防医源性感染避免使用肝毒性药物，减轻肝脏负担心理支持与健康教育3评估患者心理状态，提供情感支持和疏导向患者及家属讲解疾病相关知识，增强治疗依从性鼓励患者积极参与康复活动，提高生活质量针对不同治疗方式的患者，护理重点有所不同手术患者重点关注切口愈合和肝功能恢复；TACE患者关注栓塞后综合征；系统治疗患者关注药物不良反应管理随访方案随访目的随访时间安排治疗后个月•监测治疗效果，评估疾病控制情况11-3•早期发现肿瘤复发或转移首次疗效评估，完善肝功能和AFP•及时处理治疗相关并发症检测，行增强CT或MRI检查•调整治疗方案，优化管理策略随访内容治疗后个月23-12实验室检查血常规、肝功能、肾功能、AFP等每3个月随访一次，包括体格检查、肝功能、AFP和影像学检查影像学检查肝脏超声、增强CT或MRI、胸部X线等治疗后年31-2临床评估症状、体征、体能状态、生活质量评每6个月随访一次，继续监测肝功分能和肿瘤标志物，必要时复查影像治疗后年42每年随访一次，长期关注肝脏情况和全身健康状态患者教育病因控制生活方式调整用药管理病毒性肝炎管理规范抗病毒治疗，定期检饮食指导低盐、优质蛋白、适量热量，避合理用药避免使用肝毒性药物，遵医嘱调测病毒载量免高脂高糖食物整剂量戒酒完全禁酒，避免肝脏进一步损伤适度运动根据体能状况选择适当运动方中药使用谨慎使用中草药，避免药物相互式，避免过度疲劳作用毒素避免远离黄曲霉毒素等肝毒性物质戒烟吸烟可能加重肝损伤，影响药物代谢自我监测了解药物不良反应，及时就医处理患者教育是肝癌综合管理的重要组成部分，通过提高患者对疾病的认知和自我管理能力，可以改善治疗依从性，提高生活质量，延长生存期医护人员应针对不同患者的认知水平和需求，提供个体化的健康教育服务案例讨论辅助支持团队外科+辅助内科+辅助肝癌患者综合诊疗外科团队内科团队多学科协作未来展望基因检测与精准医疗基于新一代测序技术的肝癌分子分型，为患者提供更精准的治疗选择液体活检技术的应用，实现无创诊断和治疗监测肿瘤免疫微环境研究，预测免疫治疗效果新药研发与临床试验新型靶向药物c-Met抑制剂、TGF-β抑制剂等免疫治疗新策略联合治疗、个体化方案CAR-T细胞治疗针对GPC3等肝癌特异抗原的细胞疗法早期筛查新技术多组学标志物联合应用，提高早期诊断敏感性人工智能辅助影像诊断，提高小肝癌检出率高危人群精准筛查策略的优化，提高成本效益比肝癌研究正进入精准医学时代，从基因组学到免疫学的多层次研究将深化我们对肝癌发生发展机制的理解，为开发新型诊疗手段提供理论基础和技术支持未来，肝癌诊疗将更加个体化、精准化，患者生存期和生活质量有望进一步提高总结与致谢早诊早治是关键多学科合作提升效果肝癌早期症状不明显，高危人群定期筛查是提高肝癌诊疗涉及多个学科，需要紧密协作，为患者早期诊断率的有效途径提供最优化的个体化治疗方案教育宣传促进预防持续研究推动进步加强公众健康教育，推广肝炎疫苗接种，普及健基础研究与临床试验相结合，不断探索肝癌的发康生活方式知识病机制和新型治疗策略感谢各位的聆听与参与！希望本次教学查房能够帮助大家更好地理解肝癌的诊断与治疗，为临床实践提供指导欢迎提问与交流！。