《常用口服降糖药物》课件

常用口服降糖药物口服降糖药物是型糖尿病治疗的重要手段，通过不同的作用机制帮助患2者控制血糖水平本课件将全面介绍口服降糖药物的分类、作用机制、临床应用以及最新指南，为临床医师提供系统的用药参考本课件基于年最新药物分类与临床指南，内容涵盖各类口服降糖2025药物的特点、优缺点及临床应用策略，帮助医师为患者选择最适合的降糖方案内容概述基础知识介绍口服降糖药物的基本概念，包括降糖药物的分类标准和使用原则药物分类详细讲解主要口服降糖药物分类，包括传统药物和新型药物作用机制分析各类药物的作用机制，了解其在血糖调控中的特定作用临床应用讲解临床应用指南、注意事项和药物选择与联合治疗策略口服降糖药物概述治疗对象作用特点主要用于型糖尿病患者，特根据不同机制针对糖尿病的不2别是经饮食控制和运动治疗后同病理环节发挥作用，包括促血糖仍不达标者作为胰岛素进胰岛素分泌、改善胰岛素抵治疗的辅助或替代方案，可提抗、减少肝糖输出、延缓碳水供更便捷的血糖管理选择化合物吸收等多种途径优势应用相比胰岛素注射，口服给药更方便，患者依从性更高不同种类的口服降糖药物可根据患者具体情况选择，实现个体化治疗口服降糖药物的应用目标血糖控制将患者血糖控制在目标范围内，避免高血糖和低血糖减少并发症降低糖尿病微血管和大血管并发症的发生风险改善生活质量减轻症状，提高患者日常生活能力和满意度延缓疾病进展保护胰岛细胞功能，延缓疾病的自然进程β血糖控制目标

4.4-

7.

010.0空腹血糖餐后小时血糖2单位，早餐前测量单位，进餐后小时测量mmol/L mmol/L

27.0%糖化血红蛋白反映近个月血糖平均水平2-3需要注意的是，血糖控制目标应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、并发症情况和低血糖风险等因素进行合理调整年龄较大、病程较长或伴有严重并发症的患者，血糖控制目标可适当放宽口服降糖药物的分类胰岛素增敏剂促胰岛素分泌剂包括双胍类和噻唑烷二酮类，通过增加机包括磺脲类和非磺脲类促胰岛素分泌剂，体对胰岛素的敏感性来降低血糖通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素降低血糖β糖苷酶抑制剂通过抑制肠道糖苷酶活性，延缓碳水α-化合物的分解和吸收来降低餐后血糖联合用药制剂新型降糖药物将两种不同作用机制的降糖药物组合成一种制剂，提高用药便利性和依从性包括抑制剂、抑制剂等，DPP-4SGLT-2通过新的作用机制控制血糖口服降糖药物作用机制概览增加胰岛素分泌促胰岛素分泌剂直接刺激胰岛细胞，增加胰岛素释放β提高胰岛素敏感性胰岛素增敏剂增强外周组织对胰岛素的反应减少肝糖输出双胍类药物抑制肝脏葡萄糖的产生和释放延缓碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂减缓肠道对糖的消化吸收增加葡萄糖排泄抑制剂促进肾脏排出多余葡萄糖SGLT-2促胰岛素分泌剂概述作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素β药物种类主要包括磺脲类和非磺脲类适用人群胰岛功能尚存的型糖尿病患者2主要风险低血糖是最常见的不良反应促胰岛素分泌剂是临床常用的一类口服降糖药物，通过直接作用于胰岛细胞，刺激其分泌更多的胰岛素来降低血糖这类药物适合胰岛功能β保留较好的患者，但需注意低血糖风险，尤其是在老年患者和肾功能不全患者中磺脲类药物概述第一代1包括氯磺丙脲、甲苯磺丁脲等降糖作用较强但不良反应较多，现已较少使用与蛋白结合率高，半衰期长，低血糖风险大第二代2包括格列本脲、格列齐特等降糖效果好，不良反应较第一代减少，目前临床应用广泛特点是起效快，作用时间适中第三代3包括格列美脲、格列喹酮等结构更加优化，选择性更强，不良反应进一步减少低血糖风险相对较低，可一日一次给药，提高依从性磺脲类药物作用机制胰岛素释放膜去极化细胞内钙离子浓度升高促进胰岛钾通道关闭钾离子积累引起细胞膜去极化，素分泌囊泡与细胞膜融合，释放受体结合药物与受体结合后，导致触发电压依赖性钙通道打开，钙胰岛素到血液循环中ATP磺脲类药物与胰岛细胞膜上的敏感性钾通道关闭，阻止钾离子离子内流增加β磺脲受体特异性结合，外流，使细胞内钾离子浓度升高SUR1这是敏感性钾通道ATP KATP的调节亚单位磺脲类药物临床特点

1.0-

2.0%降低幅度HbA1c较强的降糖效果，适合血糖控制不佳的患者分钟30-60起效时间口服后迅速吸收，降糖作用出现较快小时24作用持续时间多数磺脲类药物可维持小时降糖效果2410-20%低血糖发生率主要不良反应，特别是在老年人群中磺脲类药物需要患者保留足够的胰岛细胞功能才能发挥作用，随着糖尿病病程进展，其降糖效果可能逐渐减弱此类药物还可能导β致体重增加，平均约公斤，这点在用药前应告知患者2-3格列本脲药物名称用法用量药动学特点注意事项通用名格列本脲初始剂量，作用起效快，降糖效低血糖风险较高，尤

2.5-5mg，每日次，餐前果强，半衰期较长其是老年人、肾功能Glibenclamide1-2又称优降糖第二代分钟服用约小时，蛋白结不全或营养不良患者15-3010磺脲类降糖药，化学根据血糖反应逐渐调合率高达，主要与某些药物如磺胺99%结构为苯磺酰脲类整剂量，最大剂量不经肝脏代谢类合用时需谨慎超过日15mg/格列齐特药物基本信息剂型与用法通用名格列齐特，第二代磺脲类口服降糖药常释片规格为，初始剂量，每日次，Gliclazide80mg40-80mg2-3具有良好的降糖效果和较好的安全性，国内外广泛使用餐前分钟服用最大剂量不超过日15-30320mg/缓释片规格为，初始剂量，每日次，早餐30mg30mg1特点除降糖作用外，还具有抗氧化、抗血小板聚集等作用，前服用根据血糖反应可逐渐增加至日，最60-120mg/心血管安全性较好与其他磺脲类药物相比，低血糖风险较大剂量日120mg/低格列美脲药物信息用法用量通用名格列美脲初始剂量通常为，每日1mg1，第三代磺脲次，早餐前或第一餐前服用Glimepiride类口服降糖药与胰岛细胞根据血糖反应每周调整，β1-2上的特异性受体结合，选择性常用维持剂量为日，1-4mg/更高，不良反应较少最大剂量不超过日8mg/临床特点每天一次给药，提高患者依从性；起效较快，降糖效果持久；低血糖风险相对较低，对体重影响较小；对胰岛细胞的保护作用较好β磺脲类药物禁忌症型糖尿病1由于型糖尿病患者胰岛细胞功能严重受损或完全丧失，磺脲类药物无法1β发挥作用，且可能延误胰岛素治疗妊娠期糖尿病磺脲类药物可通过胎盘屏障，可能导致新生儿持续性低血糖，妊娠期糖尿病首选胰岛素治疗严重肝肾功能不全磺脲类药物主要通过肝脏代谢和肾脏排泄，肝肾功能不全会影响药物代谢清除，增加低血糖风险药物过敏史对磺胺类药物过敏的患者可能对磺脲类药物产生交叉过敏反应，应禁用磺脲类药物临床应用策略特殊人群用药监测与管理老年患者宜从最小剂量开始，缓慢剂量调整定期监测空腹和餐后血糖水平，每调整，避免低血糖；肾功能不全患起始用药根据血糖监测结果逐渐调整剂量，个月检测教育患者识者应减量使用或选择肾脏代谢较少3HbA1c初始剂量宜小，例如格列美脲从通常每周调整一次，直至达别低血糖症状（如出汗、心悸、饥的品种；密切关注有心血管疾病患1-21mg开始，格列齐特从40mg开到血糖目标或最大耐受剂量如单饿感、头晕等）及其处理方法者的用药安全性始，避免低血糖风险用药时间应药治疗效果不佳，可考虑联合用药在餐前分钟，保证药物与15-30餐后血糖峰值同步非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂，统称为格列奈类，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈Glinides RepaglinideNateglinide这类药物虽然与磺脲类药物作用机制相似，但在化学结构、结合位点、药代动力学和临床特点上有明显区别，尤Mitiglinide其适合餐后高血糖的控制瑞格列奈诺和龙作用机制用法用量与胰岛细胞膜上的结合位点结合，，餐前即刻服用，根据进β

0.5-4mg关闭敏感性钾通道餐次数决定给药次数ATP应用原则药物特点4进餐服药，不进餐不服药；灵活用药，起效快分钟、作用短小时、153-4减少低血糖风险餐时血糖控制好格列奈类特点比较特点瑞格列奈那格列奈米格列奈起效时间约分钟约分钟约分钟152030作用持续时间小时小时内小时3-432-3餐后血糖控制良好优秀良好低血糖风险中等较低中等代谢途径肝脏肝脏和肾脏肝脏CYP3A4肾功能不全时可谨慎使用需调整剂量可谨慎使用应用胰岛素增敏剂概述定义与分类作用特点胰岛素增敏剂是一类通过增加机体对内源性或外源性胰岛素增加外周组织（主要是肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性，敏感性来降低血糖的药物，主要包括双胍类和噻唑烷二酮类促进葡萄糖摄取和利用两大类减少肝脏葡萄糖输出，降低空腹血糖水平与促胰岛素分泌剂不同，胰岛素增敏剂不直接刺激胰岛素分改善脂肪组织代谢功能，减少游离脂肪酸释放，间接改善胰泌，而是通过改善胰岛素抵抗状态来降低血糖，因此低血糖岛素敏感性风险相对较低部分药物可能具有保护胰岛细胞功能的作用，延缓疾病进β展双胍类药物历史演变双胍类降糖药源于山羊豆中的愈创木甙，经历了苯乙双胍、丁二胍到二甲双胍的发展由于苯乙双胍和丁二胍导致乳酸酸中毒风险高，现已停用，仅二甲双胍被广泛应用于临床作用靶点二甲双胍主要作用于线粒体呼吸链复合物，干扰的产生，导致I ATP比值升高，继而激活活化蛋白激酶通路，AMP/ATP AMPAMPK调节多种代谢过程临床优势二甲双胍是目前唯一临床应用的双胍类药物，具有良好的降糖效果，低血糖风险小，不增加体重，还可能具有心血管保护作用，是型糖2尿病一线用药的首选二甲双胍作用机制通路激活AMPK减少肝糖输出二甲双胍抑制线粒体呼吸链复合物，I抑制糖异生和糖原分解，减少肝脏葡导致产生减少，比值ATP AMP/ATP萄糖生成和释放，降低空腹血糖这升高，继而激活，调节多种代AMPK是二甲双胍降糖的主要机制谢过程调节肠道微生物增加外周葡萄糖摄取二甲双胍可能通过改变肠道微生物组促进肌肉组织葡萄糖转运体成，增加产生短链脂肪酸的菌群比例，43转位到细胞膜，增加葡萄4GLUT4间接改善胰岛素敏感性和代谢功能糖摄取和利用，改善胰岛素敏感性二甲双胍临床特点

1.0-

1.5%降幅HbA1c降糖效果显著，适用于多数型糖尿病患者20%低血糖风险单独使用几乎不导致低血糖，安全性优良-2kg体重影响长期使用可轻度减轻体重，适合超重肥胖患者/33%心血管风险降低研究证实可降低总死亡率和心梗风险UKPDS二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，约的患者会出现恶心、呕吐、腹泻等不适，通常在用药早期出现，多为一过性，可通过从10-30%小剂量开始，餐后服用，缓慢增量来减轻乳酸酸中毒风险低但严重，正确掌握禁忌症可有效预防二甲双胍用法用量起始剂量1日，次日，餐中或餐后服用

0.5g/1-2/递增调整每周增加，根据血糖和耐受情况1-

20.5g维持剂量日，分次餐中或餐后服用

1.5-

2.0g/2-3最大剂量4日，超过此剂量疗效增加不明显

2.55g/二甲双胍常释片需每日次服用，缓释片可每日次服用，提高患者依从性缓释制剂的胃肠道不良反应较常释片轻微，适合对胃肠反应敏2-31感的患者服药时间选择在餐中或餐后可明显减轻胃肠道不适二甲双胍禁忌症肾功能不全代谢性酸中毒应激状态的严重肾任何原因导致的代谢性酸中毒严重感染、外伤、大手术前eGFR30ml/min功能不全患者禁用，患者禁用，包括糖尿病酮症酸小时及手术后待恢复稳定eGFR48者需减量使中毒、乳酸酸中毒等二甲双前均应暂停使用这些状态下30-45ml/min用并密切监测肾功能肾脏是胍可能加重酸中毒状态，增加机体代谢异常，容易引起乳酸二甲双胍主要排泄途径，肾功不良后果堆积含碘造影剂检查前48能不全可导致药物蓄积增加乳小时及检查后待肾功能稳定前酸酸中毒风险也应停用肝功能不全严重肝功能不全患者禁用肝脏是乳酸代谢的主要场所，肝功能严重受损时乳酸清除减少，增加乳酸酸中毒风险轻中度肝功能不全需谨慎使用并密切监测二甲双胍不良反应及处理胃肠道反应其他不良反应发生率约的患者维生素吸收减少10-30%B12表现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、口味改变等长期使用（年）可能导致维生素水平降低•4B12表现为贫血、末梢神经病变等•特点多在用药初期出现，随着用药时间延长可逐渐减轻或消失建议长期用药患者每年检测维生素水平•1-2B12必要时补充维生素•B12处理策略乳酸酸中毒从小剂量开始（日），餐后服用•

0.5g/发生率极低（人年），但病死率高缓慢增量，每周增加•

0.1/1000•1-

20.5g早期症状疲乏、肌肉痛、呼吸困难、腹痛等考虑使用缓释剂型，减轻胃肠道反应••预防关键严格掌握禁忌症，特殊情况暂停用药严重不耐受者可考虑换用其他口服降糖药••高危人群需定期监测肾功能和乳酸水平•噻唑烷二酮类TZDs药物种类作用靶点噻唑烷二酮类（简称）主的作用靶点是过氧化物酶TZDs TZDs要包括吡格列酮体增殖物激活受体，PioglitazoneγPPARγ和罗格列酮早这是一种核受体转录因子，主要Rosiglitazone期的曲格列酮因肝毒性已于表达于脂肪组织、肌肉和肝脏等年退市目前中国市场上胰岛素敏感组织中，参与调节糖1997主要是吡格列酮，罗格列酮在部脂代谢及胰岛素敏感性分国家有限制使用临床特点能有效改善胰岛素敏感性，降低约，起效较慢但TZDs HbA1c

0.5-

1.4%作用持久，具有保护胰岛细胞功能的潜在作用这类药物具有独特的脂β代谢调节作用，可改善血脂谱，但存在水钠潴留、体重增加等不良反应噻唑烷二酮类作用机制受体激活PPARγ噻唑烷二酮类药物进入细胞后与结合，形成异二聚体，进而与PPARγPPAR反应元件结合，调控目标基因的转录主要表达于脂肪组织，PPRE PPARγ也存在于肌肉、肝脏和胰岛细胞β脂肪细胞分化促进促进前脂肪细胞向成熟脂肪细胞分化，增加皮下脂肪组织数量，减少内脏脂肪皮下脂肪对胰岛素更敏感，有助于改善整体胰岛素敏感性脂肪因子表达调节增加脂联素表达，减少、和抵抗素等促炎Adiponectin TNF-αIL-6因子分泌，通过这些脂肪因子的变化间接改善肝脏和肌肉的胰岛素敏感性细胞保护β减轻胰岛素抵抗对细胞的压力，减少脂毒性和糖毒性损伤，降低ββ细胞凋亡，改善胰岛素分泌功能，延缓疾病进展吡格列酮特点用法用量降糖效果初始剂量，每日次；维持剂量1起效慢周达最大效果，降糖作15mg18-12，最大剂量用持久，降低15-30mg45mg HbA1c

0.5-

1.4%使用方法血脂影响不受食物影响，空腹或餐时服用均可，增加胆固醇，降低甘油三酯，HDL3每日一次提高依从性颗粒变大变疏LDL吡格列酮的作用机制独特，通过激活受体改善胰岛素敏感性除降糖外，还具有改善血脂谱的作用，可能为伴有血脂异常PPARγ的型糖尿病患者带来额外获益由于其起效缓慢，临床上通常需要与其他口服降糖药联合使用，获得更好的协同降糖效果2噻唑烷二酮类不良反应水钠潴留与体重增加可导致轻度水肿和体重增加平均机制与肾小管钠重吸收增加、4-6%2-4kg血管通透性改变及脂肪组织增加有关肥胖患者、心功能不全患者需谨慎使用骨质疏松与骨折风险长期使用可能增加骨折风险，尤其是女性患者的四肢远端骨折机制与抑制成骨细胞分化、促进骨骼中脂肪细胞生成有关骨质疏松高风险患者需谨慎心力衰竭风险因水钠潴留作用可能诱发或加重心力衰竭，级心衰患者禁用有心血NYHA III-IV管疾病或心衰危险因素的患者需密切监测膀胱癌风险长期大剂量使用吡格列酮可能增加膀胱癌风险，但研究结果存在争议建议已确诊膀胱癌或有膀胱癌病史的患者避免使用噻唑烷二酮类禁忌症心血管系统禁忌其他系统禁忌纽约心脏协会分级级心力衰竭患者绝对禁用活动性肝病或倍正常上限经肝脏代谢，可NYHA III-IV ALT

2.5TZDs噻唑烷二酮类药物这类患者心功能严重受损，的水能加重肝损伤，应定期监测肝功能TZDs钠潴留作用可能显著加重心衰症状，增加死亡风险膀胱癌或膀胱癌病史基于潜在的膀胱癌风险增加考虑，这级心力衰竭患者使用需谨慎，应从小剂量开始，类患者禁用NYHA I-II密切监测体重和心功能变化，出现水肿或体重迅速增加时应严重骨质疏松已有骨折史或骨密度显著降低的高危人群应立即停药避免使用妊娠期及哺乳期动物实验显示对胎儿发育有影响，妊娠和哺乳期妇女禁用重度贫血患者可能导致血容量增加和轻度血红蛋白TZDs下降，重度贫血患者慎用糖苷酶抑制剂概述阿卡波糖伏格列波糖Acarbose Voglibose从放线菌中提取的假四糖，是结构与阿卡波糖类似，但抑制第一个上市的糖苷酶抑制剂，酶活性谱不同，对蔗糖酶和麦α-临床应用最广泛主要抑制肠芽糖酶的抑制作用更强，对胰道刷状缘的蔗糖酶和麦芽糖酶淀粉酶影响较小吸收率低，活性，对胰淀粉酶也有一定抑几乎不经肝脏代谢，主要通过制作用肠道排泄米格列醇Miglitol结构与葡萄糖相似的哌啶醇衍生物，对葡萄糖苷酶和蔗糖酶的抑制活性强于阿卡波糖吸收率高达，不被代谢，主要通过肾脏排泄，肾50-70%功能不全患者需调整剂量这类药物的共同作用部位是小肠刷状缘，通过抑制糖苷酶活性，延缓碳水化合α-物的消化和吸收，减少餐后血糖峰值，是控制餐后高血糖的有效药物糖苷酶抑制剂作用机制底物识别糖苷酶抑制剂的化学结构与寡糖类似，能够与肠道糖苷酶的活性位点α-竞争性结合，但不被酶水解，从而抑制酶活性酶活性抑制主要抑制小肠刷状缘的葡萄糖苷酶如麦芽糖酶、蔗糖酶、异麦芽α-糖酶等，阻断这些酶对双糖和寡糖的水解作用碳水化合物消化延缓由于肠道糖苷酶活性被抑制，淀粉、蔗糖等复杂碳水化合物的分解减缓，单糖的释放和吸收过程延迟，餐后葡萄糖进入血液的速度减慢餐后血糖峰值降低碳水化合物消化吸收的延缓使餐后血糖峰值降低，血糖曲线趋于平缓，减少血糖波动，改善总体血糖控制阿卡波糖特点用法用量降糖效果吸收特点首剂，每日次，主要降低餐后血糖，可使餐后口服后仅约被吸收入血，25-50mg31-2%随第一口饭嚼服；维持剂量小时血糖降低主要在肠道局部发挥作用吸

22.0-，每日次；最，降低约收部分的半衰期约小时，主50-100mg

33.5mmol/L HbA1c2大剂量可达日从降糖效果与碳水要通过肠道排泄，少量经肾脏300mg/

0.5-

0.8%小剂量开始，根据耐受性和血化合物摄入量相关，饮食中碳清除，肾功能不全患者不需调糖控制情况逐渐增加剂量水化合物含量高者效果更显著整剂量临床优势不引起低血糖，不影响体重，安全性好；可能延缓糖尿病发生，预防心血管事件；可与任何口服降糖药和胰岛素联合使用，协同降糖效果好糖苷酶抑制剂不良反应肠胃胀气腹痛不适最常见不良反应，发生率，30-60%1约患者出现，多与肠道气体20-30%由未消化碳水化合物经肠道细菌发酵增加和肠蠕动改变有关产气所致时间变化腹泻症状不良反应通常在用药早期（周）约患者出现，未消化碳水化1-4310-20%出现，随着时间延长逐渐适应减轻合物增加渗透压及肠道菌群发酵所致糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应与剂量直接相关，从小剂量开始（如阿卡波糖，每日次）可明显减轻不适不良反应25mg3多为轻中度，很少导致停药长期应用可能影响脂溶性维生素和矿物质吸收，但临床意义不大糖苷酶抑制剂临床应用适用人群使用方法主要适用于餐后高血糖明显的型应在餐时（最好在第一口饭时）服2糖尿病患者，特别是以碳水化合物用，确保药物与食物中的碳水化合为主食的亚洲人群效果更佳可作物同时存在于肠道从小剂量开始为初始治疗或联合其他降糖药使用，（如阿卡波糖，每日次），25mg3尤其适合老年患者、体重超重肥胖逐渐增加至有效剂量，减少胃肠道/患者和糖尿病前期人群不良反应如忘记服药，则该餐无需补服，下一餐正常服用注意事项与其他口服降糖药联合使用时若出现低血糖，应口服葡萄糖（不是蔗糖）处理，因为阿卡波糖会抑制蔗糖的分解吸收严重的肠道疾病、肠梗阻、炎症性肠病、结肠溃疡等患者禁用使用期间应避免过多摄入碳水化合物，以减少胃肠道不良反应抑制剂概述DPP-4抑制剂是一类通过抑制二肽基肽酶酶活性，延长内源性和半衰期来降低血糖的新型口服降糖药物这类药物在各国DPP-4-4DPP-4GLP-1GIP指南中被推荐为二甲双胍一线治疗失败后的选择之一，具有低血糖风险低、体重中性、用药便捷等特点目前中国上市的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀五种抑制剂作用机制DPP-4酶抑制DPP-4是一种广泛存在于多种组织的丝氨酸蛋白酶，能迅速降解含有端丙氨酸DPP-4N或脯氨酸的多肽，包括和等肠促胰岛素激素抑制剂通过与酶GLP-1GIP DPP-4的活性位点结合，抑制其催化活性肠促胰岛素激素保护正常情况下，和在分泌后会迅速被酶降解，半衰期仅为GLP-1GIP DPP-41-2分钟抑制剂可将和的半衰期延长倍，使其血浓度升高DPP-4GLP-1GIP2-3倍，增强其生理作用2-3胰岛素分泌促进和是葡萄糖依赖性促胰岛素分泌激素，能在血糖升高时刺激胰岛细GLP-1GIPβ胞分泌更多胰岛素由于这种葡萄糖依赖性，抑制剂几乎不会导致低血糖DPP-4胰高糖素分泌抑制还能抑制胰岛细胞分泌胰高糖素，减少肝糖输出，协同降低血糖此外，GLP-1α可能具有保护和修复细胞功能的作用，延缓糖尿病进展GLP-1β西格列汀特点基本信息临床应用西格列汀是第一个获批上市的抑制剂，用法用量标准剂量，每日次，可空腹或餐后服Sitagliptin DPP-4100mg1商品名捷诺维其特点是高选择性抑制酶，用肾功能不全者需减量时Januvia DPP-4eGFR30-45ml/min对结构相似的和几乎无抑制作用，提高了安日，时日DPP-8DPP-950mg/eGFR30ml/min25mg/全性降糖效果单药治疗可使降低，与二甲双HbA1c

0.6-

0.8%药代动力学口服吸收迅速，生物利用度约，不受食物胍联合使用效果更佳87%影响；血浆蛋白结合率低；主要经肾脏排泄，以38%79%安全特点低血糖风险低，体重影响中性，心血管安全性良原形排出；半衰期约小时，每日一次给药12好研究，胰腺炎风险争议但临床罕见，上呼吸道感TECOS染和鼻咽炎发生率略增加沙格列汀特点药物特性沙格列汀是一种高效的抑制剂，商品名安立泽具有高Saxagliptin DPP-4Onglyza选择性和强抑制活性，体内形成活性代谢产物，也具有抑制作用，但活性为M2DPP-4母体的一半药代特点口服吸收迅速，生物利用度约，不受食物影响；主要通过代谢，产生活67%CYP3A4/5性代谢物；约经肾脏排泄；半衰期约小时，但抑制作用持续小时以上24%

2.5DPP-424用药方案标准剂量，每日次，可空腹或餐后服用；或同时使用强5mg1eGFR≤45ml/min抑制剂时，剂量减至日；中度肝功能不全患者需谨慎使用CYP3A4/

52.5mg/安全考量研究显示，与安慰剂相比，沙格列汀轻度增加心衰住院风险SAVOR-TIMI

533.5%vs，但不增加主要心血管不良事件有心衰史或心衰高危因素的患者使用需谨慎，并

2.8%密切监测症状抑制剂临床应用DPP-4适用疾病阶段各阶段型糖尿病均可使用2特殊人群优势老年患者首选，低血糖风险小肝肾功能考量3肾功能不全需调整剂量优越安全性低血糖风险低，体重中性用药方式灵活单药或联合治疗均可抑制剂具有良好的安全性和耐受性，特别适合老年患者、肾功能减退患者和低血糖高风险患者可与二甲双胍、磺脲类、和胰岛素联合使用，获得协同DPP-4TZDs降糖效果在中国和亚洲人群中，抑制剂的降糖效果优于西方人群，可能与亚洲人胰岛细胞功能减退为主的发病特点有关DPP-4β抑制剂概述SGLT-2药物种类作用靶点钠葡萄糖协同转运蛋白是肾脏近曲小管上的一-SGLT-2抑制剂是一类新型种转运蛋白，负责约的肾小2SGLT-290%口服降糖药，主要包括达格列净球滤过葡萄糖的重吸收SGLT-、恩格列净抑制剂通过特异性结合并抑制Dapagliflozin2和卡格列净这一转运蛋白，减少葡萄糖重吸Empagliflozin目前中国已上收，增加尿糖排泄，从而降低血Canagliflozin市的有达格列净和恩格列净糖独特优势抑制剂是目前唯一通过增加葡萄糖排泄来降低血糖的口服药物，SGLT-2其作用不依赖胰岛素分泌和胰岛素敏感性，可用于各阶段的型糖尿病2这类药物除降糖外，还具有减轻体重、降低血压、心肾保护等多重作用抑制剂作用机制SGLT-2肾脏葡萄糖处理多重生理效应正常情况下，肾脏每天过滤约葡萄糖，几乎全部被重葡萄糖排泄增加抑制使每日通过尿液排出180g SGLT-270-吸收回血液这一过程主要通过近曲小管上的和远葡萄糖，相当于千卡热量丢失SGLT-280g280-320曲小管上的完成，其中负责约的葡SGLT-1SGLT-290%体重减轻由于热量和体液丢失，患者通常在个月内减轻6萄糖重吸收体重，并能长期维持2-3kg在糖尿病患者中，由于血糖升高，表达和活性增加，SGLT-2血压降低通过渗透性利尿和钠排泄增加，收缩压通常降低肾糖阈上升，加重了高血糖状态抑制剂通过阻断SGLT-2，舒张压降低4-5mmHg1-2mmHg这一病理性代偿机制，恢复肾脏排糖功能肾脏保护减轻肾小球高滤过和高压，改善肾小管肾小球-反馈，减轻肾脏氧化应激和炎症，延缓肾功能下降心脏保护降低心脏前后负荷，改善心脏能量代谢，减轻心脏脂肪沉积，直接抑制钠氢交换体-NHE达格列净特点恩格列净特点10-25mg剂量范围每日一次，早上服用，不受食物影响32%心血管死亡风险降低研究结果EMPA-REG OUTCOME35%心衰住院风险降低对高危心血管疾病患者39%肾病进展风险降低包括新发或恶化肾病和肾功能下降恩格列净是具有显著心血管获益证据的抑制剂，由研究证实该研究纳入名有确Empagliflozin SGLT-2EMPA-REG OUTCOME7020诊心血管疾病的型糖尿病患者，结果显示恩格列净可显著降低主要心血管不良事件、心血管死亡和全因死亡风险基于此项研究，恩格列2净成为首个被批准可降低心血管死亡风险的降糖药物FDA抑制剂不良反应SGLT-2泌尿生殖系感染尿糖增加提供了细菌和真菌生长的底物，增加泌尿生殖系感染风险女性外阴阴道霉菌感染发生率约，男性包皮龟头炎约，尿路感染风险轻度增加预防措施包括加强会阴部清10-15%3-5%洁，足够水分摄入，有反复感染史者慎用渗透性利尿作用增加的尿糖排泄导致渗透性利尿，可引起多尿、渴感、轻度脱水和体位性低血压，尤其在治疗初期明显老年患者、使用利尿剂患者和肾功能不全患者风险更高建议充分补充水分，监测血压变化，避免锻炼后立即用药酮症酸中毒风险虽然总体罕见，但抑制剂可能增加糖尿病酮症酸中毒风险，特别在特殊情况下如SGLT-2DKA手术、严重感染、长期禁食等一些病例出现血糖不高的优糖性，易被≤

13.9mmol/LDKA忽视应教育患者识别早期症状恶心、呕吐、腹痛、疲乏、酸中毒表现并及时就医其他潜在风险骨折风险可能轻度增加，机制与骨骼代谢改变和体位性低血压有关慎用于骨质疏松和骨折高风险患者截肢风险卡格列净在研究中显示截肢风险增加，其他抑制剂未见明确证据CANVAS SGLT-2周围血管疾病患者需谨慎使用并加强足部护理抑制剂临床应用SGLT-2优先人群选择心血管疾病高危患者，获益更明确体重状况考量超重肥胖患者可获得额外减重益处使用注意人群3避免用于老年、脆弱患者以防脱水特殊情况处理手术前停药以防酮症酸中毒风险抑制剂在临床应用中，应强调患者教育，包括充分水分补充每日至少，会阴部卫生保持，低血糖和酮症酸中毒症状识别等使用SGLT-22000ml抑制剂期间，应定期监测肾功能和电解质，特别是在用药初期和剂量调整时对于岁以上老人、的患者应谨慎使用，根据SGLT-275eGFR45ml/min药品说明书调整剂量或避免使用受体激动剂口服制剂GLP-1药物概述临床应用口服塞马格鲁肽是全球首个口服用法用量起始剂量，每日次，周后增至，必Oral SemaglutideGLP-3mg147mg受体激动剂，于年获批准，商品名要时再增至必须在空腹状态下，仅用或更少12019FDA Rybelsus14mg30ml传统受体激动剂均为注射剂，口服塞马格鲁肽的问水送服，服药后至少分钟不进食、饮水或服用其他药物GLP-130世解决了类药物必须注射的限制GLP-1降糖效果剂量可使降低约，剂量7mg HbA1c

1.0%14mg药物采用特殊的水杨酸钠载体技术，保护药物避免可降低约，接近注射用塞马格鲁肽的效果SNAC

1.3%胃酸降解，促进小肠吸收生物利用度仍较低约，但通1%其他效果平均减重，轻度降低血压，可能具有心血3-4kg过剂量调整可达到与注射剂相当的血药浓度管保护作用（研究显示非劣效性）PIONEER6不良反应主要为胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等），发生率约，多在用药初期出现并逐渐缓解20%联合用药制剂联合用药制剂将两种不同作用机制的降糖药物组合成一种制剂，常见组合包括二甲双胍磺脲类（如格华止、拜唐苹）、二甲双胍抑制剂（如捷++DPP-4诺维、立糖苏）、二甲双胍抑制剂（如达格列净二甲双胍复合片）等+SGLT-2/联合制剂的主要优点是提高患者用药依从性、减少服药次数、降低单个药物的剂量从而减少不良反应，同时通过不同机制的协同作用获得更好的降糖效果缺点是剂量调整灵活性差，不良反应出现时难以区分是哪种药物引起临床选择联合制剂时，应基于患者既往单药治疗的反应和耐受性口服降糖药物选择原则疗效考量评估降糖能力和长期维持效果安全性评估考虑低血糖风险和体重影响耐受性因素3分析不良反应概况和用药便利性心肾保护作用评价对心血管和肾脏的长期影响经济因素考虑药物费用和医保覆盖情况口服降糖药物选择应遵循个体化原则，综合考虑患者年龄、病程、血糖水平、并发症情况、体重状态、肝肾功能、低血糖风险和经济能力等因素最佳选择应在充分控制血糖的同时，最大限度降低不良反应风险，改善代谢指标，保护靶器官功能，提高患者生活质量一线用药选择二甲双胍首选抑制剂DPP-4作为型糖尿病一线用药，二甲双胍当二甲双胍禁忌或不耐受时，2DPP-具有良好的降糖效果、安全性高、不抑制剂可作为替代选择，特别适合4增加体重、可能的心血管获益和低成老年人和低血糖高风险患者具有良2本等优势除有禁忌症外，应作为初好的耐受性、低血糖风险和中性体重始治疗首选影响噻唑烷二酮类抑制剂SGLT-2对于以胰岛素抵抗为主要特征的患者，对于有心血管疾病或心血管高危因素可以考虑作为一线替代药物43TZDs的患者，抑制剂是良好的一SGLT-2具有持久的降糖效果和保护细胞功β线替代选择具有心肾保护作用、减能的潜在作用，但需注意水肿和体重轻体重和降低血压等额外获益增加风险联合用药策略联合用药注意事项口服药胰岛素+联合用药时需考虑药物间相互作用，三联治疗对于口服药物控制不佳的患者，可考如抑制剂与磺脲类联用可能DPP-4二联治疗二联治疗3-6个月后仍未达标可考虑虑添加基础胰岛素或预混胰岛素口增加低血糖风险；SGLT-2抑制剂与当单药治疗3-6个月后HbA1c仍未三联治疗，常见组合包括二甲双胍服药物通常可继续使用，但可能需要利尿剂联用可能增加体液不足风险达标≥7%时，应考虑二联治疗选+SGLT-2抑制剂+DPP-4抑制剂、调整剂量二甲双胍与胰岛素联用可密切监测联合用药的不良反应和疗效，择作用机制互补的药物组合，如二甲二甲双胍抑制剂磺脲类等减少胰岛素用量和体重增加；根据患者反应及时调整方案+SGLT-2+DPP-双胍+DPP-4抑制剂、二甲双胍选择时应充分考虑药物间相互作用和4抑制剂或SGLT-2抑制剂与胰岛素抑制剂、二甲双胍、累加的不良反应风险联用可改善血糖波动和减少低血糖+SGLT-2+TZDs二甲双胍磺脲类等，根据患者特点+和治疗目标确定最佳组合特殊人群用药选择人群特点首选药物次选药物谨慎使用避免使用老年患者抑小剂量磺脲二甲双胍抑DPP-4SGLT-2制剂类制剂心血管疾病抑二甲双胍抑磺脲类格SGLT-2DPP-4制剂制剂列本脲慢性肾脏病依据抑二甲双胍磺脲类严eGFR SGLT-2制剂重eGFR45CKDeGFR30慢性肝病抑胰岛素二甲双胍噻唑烷二酮DPP-4制剂利格轻中度类列汀肥胖患者抑二甲双胍抑磺脲类、SGLT-2DPP-4制剂制剂TZDs妊娠期患者用药口服降糖药谨慎使用胰岛素首选方案二甲双胍特殊考虑禁用药物大多数口服降糖药物在妊胰岛素是妊娠期糖尿病患在特定情况下，二甲双胍磺脲类药物可通过胎盘，娠期安全性数据有限，目者的首选降糖治疗方案，可在妊娠期糖尿病中考虑可能导致新生儿低血糖；前国内外指南一般不推荐它不通过胎盘，安全性已使用，如多囊卵巢综合征可能影响胎儿发育；TZDs在妊娠期糖尿病患者中常得到充分验证胰岛素治合并糖尿病患者，或胰岛受体激动剂和GLP-1规使用口服降糖药物这疗应根据患者血糖水平和素治疗困难的患者但需抑制剂妊娠期安SGLT-2主要是考虑到大多数口服妊娠期特点进行个体化方充分告知患者潜在风险，全性数据不足这些药物降糖药物可通过胎盘，潜案设计，通常采用多次注获得知情同意，并密切监在妊娠期均禁用，已使用在风险尚未完全明确射方案，密切监测血糖变测母胎情况这些药物的女性在计划妊化娠前应转换为胰岛素治疗药物治疗监测评估HbA1c血糖监测每个月检测一次，反映近期血糖控制32总体情况定期检测空腹和餐后血糖，评估日内1血糖波动不良反应监测关注低血糖、胃肠反应、泌尿系感染等常见不良反应治疗依从性评价肝肾功能评估评估患者服药依从性，针对问题进行教育和干预定期检查肝肾功能，及时调整用药方4案口服降糖药物治疗需要全面监测体系，包括定期随访、血糖监测、评估、不良反应监测和肝肾功能评估等除常规监测外，HbA1c还应定期筛查和管理糖尿病并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和大血管并发症等对于使用特定药物的患者，需进行针对性监测，如使用抑制剂者需关注泌尿生殖系感染和酮症情况SGLT-2口服降糖药物未来展望新型抑制剂SGLT选择性更高的抑制剂，减少不良反应SGLT多靶点药物单分子同时作用于多个降糖靶点，协同效应个体化治疗基于基因组学的精准用药选择策略人工智能辅助利用大数据预测药物反应，优化处方新型长效制剂延长药物作用时间，提高患者依从性口服降糖药物研发正朝着更高效、更安全、更便捷的方向发展新的靶点不断被发现，如葡萄糖激酶激活剂、蛋白酪氨酸磷酸酶抑制剂、糖原合成酶激酶抑制剂等1B-3未来的口服降糖药物将更注重全面代谢调控，不仅控制血糖，还改善脂代谢、能量平衡和炎症状态，同时提供心血管和肾脏保护作用药物经济学考量患者教育要点正确服药方法详细讲解每种药物的服用时间和方法，如二甲双胍餐中服用可减轻胃肠反应，糖苷酶抑制剂需在α-第一口饭时服用，抑制剂需保证充分饮水等使患者理解不同药物间的服用时间间隔及与食SGLT-2物的关系，确保药效最大化低血糖识别与处理教育患者识别低血糖早期症状（如出汗、心悸、饥饿感、头晕等），特别是使用磺脲类和格列奈类药物的患者指导正确处理低血糖的方法摄入碳水化合物（如葡萄糖片、橙汁等），分15-20g15钟后复测血糖，必要时重复处理，症状缓解后进食正餐或加餐预防低血糖复发不良反应应对告知患者各类药物可能出现的不良反应及应对策略，如二甲双胍的胃肠反应通常是暂时的，可通过小剂量开始和餐后服用减轻；抑制剂可能导致生殖泌尿系感染，需加强个人卫生等强调哪些SGLT-2情况需立即就医，如严重胃肠症状、皮疹、黄疸或不明原因不适等监测的重要性强调定期自我血糖监测和医疗随访的重要性，教会患者记录血糖日记，识别血糖波动的规律和诱因鼓励患者定期检查和相关指标，共同评估治疗效果和安全性，必要时调整治疗方案HbA1c临床案例分析1初诊型糖尿病2岁男性，，，无明显并发症治疗策略生活方式干53BMI27kg/m²HbA1c

7.8%预二甲双胍，每日次，餐后服用，个月后评估，血糖达标则维持，未达+500mg23标则调整剂量或考虑二联治疗2老年合并冠心病岁女性，冠心病史年，，治疗策略在二甲双725HbA1c

8.2%eGFR58ml/min胍基础上加用抑制剂如达格列净日，利用其心血管获益；血糖目标SGLT-210mg/适当放宽至以避免低血糖；密切监测肾功能和体液状态

7.5%3肥胖伴脂肪肝岁男性，，，，脂肪肝治疗策略生45BMI32kg/m²HbA1c

8.6%ALT85U/L活方式强化干预二甲双胍逐渐增至日抑制剂，利用其减重和+2000mg/+SGLT-2改善脂肪肝作用；密切监测肝功能，随访体重变化4胃肠不耐受者岁女性，对二甲双胍严重胃肠不耐受，治疗策略抑制剂60HbA1c

7.5%DPP-4如西格列汀日作为一线药物，耐受性好；同时尝试极小剂量二甲双胍100mg/日，缓慢递增，或考虑肠溶缓释剂型；强调饮食控制和适量运动的重要性250mg/总结与展望多样化选择个体化治疗综合管理口服降糖药物种类丰富，作用机制各异，根据患者的年龄、病程、血糖水平、合药物治疗是糖尿病综合管理的重要组成为临床治疗提供了多样化选择从传统并症、并发症风险和偏好等因素，选择部分，但不能忽视生活方式干预的基础的磺脲类、双胍类到新型的抑最适合的药物组合药物选择应遵循安作用合理饮食、适量运动、戒烟限酒、DPP-4制剂、抑制剂，不同药物针对全有效、简单易行、经济适用的原则，心理调适和自我监测同样重要，药物治SGLT-2糖尿病发病机制的不同环节，可灵活组并根据治疗反应及时调整疗与生活方式干预相辅相成，才能实现合满足个体化治疗需求最佳治疗效果。