临床常见病教学课件

临床常见病教学课件第一章临床常见病概述常见病定义及分类临床诊断的重要性与思维方法常见病是指在临床工作中经常遇到的疾病，发病率高，影响广泛根据不同系临床诊断是医疗实践的基础，准确的诊统可分为呼吸系统、循环系统、消化系断是有效治疗的前提临床思维包括病统等常见病这些疾病占门诊及住院患史采集、体格检查、辅助检查及鉴别诊者的主要构成，是临床医师必须掌握的断等环节，要求医师具备扎实的医学理核心知识论知识和临床推理能力常见病虽常见，但其诊断和治疗对提高课程目标人民健康水平、降低疾病负担具有重要意义本课程将系统介绍各系统常见病通过本课程学习，学员应能够的典型表现、诊断要点及治疗原则掌握各系统常见病的诊断标准与临床•表现熟悉常见病的治疗原则与用药要点•了解疾病护理及患者教育的关键内容•第一章重点临床思维与诊断技巧123病史采集与体格检查的关键步骤视觉诊断的重要性诊断流程图示意病史采集是临床诊断的首要环节，包括主诉、现病视觉诊断是临床医师必备的基本技能，通过观察患者临床诊断流程通常包括以下步骤史、既往史、家族史等有效的病史采集应遵循以下的外观、行为、体征等视觉信息，快速做出初步判

1.收集资料病史采集、体格检查、实验室检查原则断常见的视觉诊断包括

2.分析资料寻找阳性体征，关联相关症状•建立良好医患关系，创造轻松交流环境•皮肤改变黄疸、苍白、发绀、皮疹等

3.提出假设列出可能的诊断，确定鉴别诊断•使用开放式问题引导患者表达•呼吸模式呼吸急促、三凹征、胸腹矛盾运动等

4.验证假设进行针对性检查，排除或确认诊断•针对主诉进行深入询问，明确发病时间、性质、•肢体姿势溶血性链球菌感染的刀切样步态等

5.制定治疗根据确诊结果，选择合适的治疗方案诱因等•面容特征甲状腺疾病的突眼、库欣病的满月脸

6.评估效果通过随访观察治疗效果，必要时调整•系统询问相关症状，避免遗漏重要信息等方案体格检查应系统全面，重点突出，包括望、闻、问、切四诊，从一般检查到专科检查，逐步排除或确认可能的诊断第二章呼吸系统常见病慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床支气管哮喘的发作特点及急救处表现与诊断理COPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病，以持续支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，特征为性气流受限为特征，主要症状包括反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽•进行性呼吸困难，尤其是活动时加重发作特点•慢性咳嗽，常为晨起加重•多为夜间或凌晨发作•咳痰，多为白色黏液痰•与特定过敏原接触相关诊断依据•感染、运动、情绪激动可诱发•呼气相延长，可闻及哮鸣音

1.有长期吸烟或其他危险因素暴露史

2.肺功能检查FEV1/FVC

0.7（支气管扩张肺炎的分类与影像学诊断要点试验后）肺炎按病原体可分为细菌性、病毒性、真菌性

3.胸部影像学检查肺气肿、肺大泡等；按发病环境可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎影像学特点•斑片状、节段性或叶性实变•支气管充气征、空洞形成典型病例分析COPD123患者基本资料肺功能检测与胸片表现治疗方案吸入制剂、氧疗及康复训练王先生，54岁，煤矿工人，有30年吸烟史（每日20支），近5年出现活动后呼吸困难，近肺功能检测结果确诊中度COPD（GOLD2级），稳定期3个月症状明显加重，伴晨起咳嗽、咳白色黏液痰，夜间可平卧休息•FEV1预计值的48%治疗方案既往史否认高血压、糖尿病等慢性病史，10年前诊断为慢性支气管炎，间断使用茶碱类•FEV1/FVC

0.62（支气管扩张试验后仍

0.7）

1.戒烟首要且最重要的干预措施药物治疗•残气量增加

2.吸入制剂长效抗胆碱能药物（噻托溴铵）联合长效β2受体激动剂（沙美特罗）家族史父亲有慢性支气管炎病史，65岁因呼吸衰竭死亡胸片表现

3.肺康复呼吸训练，锻炼肌肉耐力•肺野透亮度增高

4.疫苗接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗•肺纹理增粗

5.长期家庭氧疗根据血气分析结果决定•膈肌平坦化•心影狭长支气管哮喘急性发作处理症状喘息、呼吸困难、咳嗽急救药物短效β2激动剂、糖皮质激素支气管哮喘急性发作时的主要临床表现包括哮喘急性发作的药物治疗原则•突发性呼吸困难，尤其是呼气困难•广泛性喘息音，可闻及哮鸣音短效β2受体激动剂（SABA）首选沙丁胺醇雾化吸入，每20分钟一次，连续3次•刺激性干咳或咳少量白色黏液痰抗胆碱能药物如异丙托溴铵，与SABA联合使用效•胸闷、气促感，患者常采取坐位体位果更佳•严重者可出现三凹征（吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙凹陷）全身性糖皮质激素中重度发作首剂甲泼尼龙40-80mg静脉注射•严重发作可出现发绀、意识障碍氧疗维持血氧饱和度≥90%哮喘发作严重程度评估镁离子重度发作可考虑硫酸镁2g静脉注射•轻度可完整说话，呼吸频率略增加注意事项及患者教育•中度说话中断，呼吸频率明显增加急性发作后的患者教育•重度只能说单词，呼吸急促，使用辅助呼吸肌•危重意识模糊，呼吸节律不规则，无喘息音•教会患者正确使用吸入装置（提示气流极度受限）•制定个体化哮喘行动计划•识别和避免诱发因素•坚持长期控制药物治疗•定期复诊，调整治疗方案肺炎的影像学诊断X线表现肺实变、空洞形成典型病例右下肺叶肺炎细菌性与病毒性肺炎的区别肺炎的X线特征表现多样，根据病原体和病程不同而异患者，35岁男性，发热3天，最高体温

39.2℃，伴咳嗽、咳黄脓痰、细菌性肺炎影像特点右侧胸痛•肺泡性实变均匀致密阴影，边界不清•分叶或肺叶性实变体检右下肺呼吸音减低，可闻及湿啰音•支气管充气征实变区内可见支气管走形•边界相对清晰•肺叶性分布沿肺叶间隙分布的大片阴影实验室检查白细胞

14.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，CRP•常伴支气管充气征86mg/L•斑片状阴影多发不规则斑片影•可见胸腔积液•间质性改变网格状或磨玻璃样改变X线所见右下肺叶大片致密阴影，边缘模糊，内可见支气管充气病毒性肺炎影像特点征X线检查是肺炎诊断的基础检查，具有简便、经济、辐射剂量小的优•双肺弥漫性、对称性病变点，但敏感性低于CT检查诊断右下肺叶肺炎，考虑细菌性•磨玻璃样阴影为主治疗头孢曲松2g每日一次，静脉滴注；同时给予对症支持治疗•间质性改变明显•病变分布多呈周围型•胸腔积液少见第三章心血管系统常见病高血压的诊断标准与分级冠心病的临床表现及心电图变化高血压是最常见的心血管疾病，根据2018年中国高血压指南，诊断冠心病是冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血缺氧性疾病，临床表现标准为多样在未使用降压药物的情况下•稳定型心绞痛劳力性胸痛，休息或含服硝酸甘油可缓解•诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg•不稳定型心绞痛胸痛发作频繁，程度加重或静息时发作•家庭自测收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg•急性心肌梗死持续性剧烈胸痛，伴冷汗、恶心、呕吐等•24小时动态血压平均收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg•心律失常、心力衰竭部分患者以此为首发表现分级标准心电图变化•1级高血压140-159/90-99mmHg•心肌缺血ST段压低，T波倒置•2级高血压160-179/100-109mmHg•心肌损伤ST段抬高•3级高血压≥180/110mmHg•心肌坏死病理性Q波形成心力衰竭的分型与治疗原则心力衰竭是多种心脏疾病的终末阶段，可分为•射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）LVEF40%•射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）LVEF40-49%•射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）LVEF≥50%治疗原则•明确并治疗原发病•生活方式干预限盐、适当运动、戒烟限酒•药物治疗ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂等•器械治疗CRT、ICD等高血压管理策略生活方式干预低盐饮食、运动药物治疗利尿剂、钙通道阻滞剂等生活方式干预是高血压治疗的基础，对所有高血压患者均适用高血压药物治疗应遵循个体化原则，根据患者年龄、合并症、靶器官损害等选择合适的药物限制钠盐摄入每日摄入量6g，轻中度高血压可降压8-14mmHg利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、醛固酮拮抗剂健康饮食模式增加蔬果、全谷物摄入，减少饱和脂肪钙通道阻滞剂CCB二氢吡啶类如氨氯地平和非二氢吡啶类控制体重BMI维持在

18.5-

23.9kg/m²，每减轻5kg体重可降低收缩压约4mmHg血管紧张素转换酶抑制剂ACEI卡托普利、贝那普利等适量运动中等强度有氧运动，每周至少150分钟血管紧张素II受体拮抗剂ARB缬沙坦、氯沙坦等戒烟限酒完全戒烟，男性饮酒量25g/日，女性15g/日β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔等心理调节减轻精神压力，保持情绪稳定监测与随访要点生活方式干预不仅有利于降压，还能减少药物用量，降低心血管事件风险高血压患者监测与随访是长期管理的关键•初次诊断后，血压稳定前每2-4周随访一次•血压达标后，可延长至2-3个月随访一次•教会患者家庭自测血压，记录血压日记•定期评估靶器官功能心电图、眼底、肾功能等•监测药物不良反应，调整用药方案冠心病典型心电图解析ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死病例分享急性胸痛患者心电图变化急性心肌梗死AMI根据心电图表现可分为ST段抬高型心肌梗死STEMI和非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI，两者在病理生理和治疗策略上存在显著差异李先生，62岁，突发剧烈胸痛2小时，伴有冷汗、恶心既往高血压病史10年，未规律服药STEMI心电图特点心电图表现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高

0.2mV，V1-V3导联ST段压低，伴倒置T波•两个或两个以上相邻导联ST段抬高胸前导联≥

0.2mV2mm；肢体导联≥

0.1mV1mm心肌标志物肌钙蛋白T

1.5ng/ml，CK-MB45U/L•病理性Q波宽度≥

0.04s，深度≥相应R波幅度的1/4诊断急性下壁心肌梗死STEMI•T波改变急性期可呈高尖T波，随后倒置急诊处理流程•动态演变过程ST段抬高→病理性Q波形成→T波倒置→ST段回落NSTEMI心电图特点

1.吸氧、心电监护、建立静脉通路

2.镇痛吗啡5mg静脉注射•ST段水平型或下斜型压低≥

0.05mV

0.5mm

3.抗血小板阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg负荷量•T波对称性倒置≥

0.1mV1mm

4.抗凝普通肝素5000U静脉注射•无病理性Q波形成

5.再灌注策略直接行急诊PCI•可有一过性ST段抬高心力衰竭临床表现与分级423%50%NYHA分级心衰再住院率5年死亡率纽约心脏协会NYHA功能分级是评估心力衰竭严心力衰竭患者出院后30天内再住院率高达23%，重度心力衰竭5年死亡率接近50%，预后差于多数重程度的常用方法，根据患者活动耐量将心力衰对医疗资源和患者生活质量造成重大影响恶性肿瘤竭分为四级纽约心脏协会（NYHA）功能分级体征颈静脉怒张、下肢水肿NYHA分级详细说明心力衰竭的典型体征包括Ⅰ级日常活动不受限，一般活动不引起心悸、呼吸困难或疲劳左心衰竭体征Ⅱ级日常活动轻度受限，休息时无症状，一般活动引起心悸、呼吸困难•肺部湿啰音或疲劳•心尖部奔马律（S3音）Ⅲ级日常活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状•心界扩大右心衰竭体征Ⅳ级休息状态下也有症状，任何活动均加重不适•颈静脉怒张NYHA分级虽然主观性较强，但简便易行，临床应用广泛，是评估治疗效•肝脏肿大、压痛果和预后的重要工具•下肢凹陷性水肿•腹水药物治疗与生活指导心力衰竭药物治疗以改善预后和症状为目标•ACEI/ARB/ARNI改善预后的基石•β受体阻滞剂减少死亡和再住院风险•醛固酮拮抗剂减少死亡和再住院风险•利尿剂缓解症状和体征•地高辛控制心率，缓解症状第四章内分泌系统常见病糖尿病的诊断与血糖控制目标糖尿病诊断标准（ADA2022）•空腹血糖≥

7.0mmol/L（禁食至少8小时）•OGTT2小时血糖≥

11.1mmol/L•随机血糖≥

11.1mmol/L伴典型症状•糖化血红蛋白（HbA1c）≥

6.5%血糖控制目标应个体化•一般成人HbA1c

7.0%•年轻患者HbA1c

6.5%•老年或合并严重并发症HbA1c

8.0%•空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L•餐后2小时血糖

10.0mmol/L甲状腺疾病的临床表现与实验室检查甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症和甲状腺结节等常用实验室检查•促甲状腺激素（TSH）评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能•游离T3（FT3）、游离T4（FT4）反映甲状腺激素水平•甲状腺自身抗体TPOAb、TgAb、TRAb•甲状腺超声评估甲状腺形态及结节•细针穿刺活检鉴别甲状腺结节良恶性代谢综合征的识别与管理代谢综合征是多种代谢异常的集合，增加心血管疾病风险诊断标准（中国标准）•腹型肥胖男性腰围≥90cm，女性≥85cm•高血压≥130/85mmHg或已治疗•空腹血糖升高≥

6.1mmol/L或已确诊2型糖尿病•甘油三酯升高≥

1.7mmol/L•HDL-C降低男

1.04mmol/L，女

1.30mmol/L糖尿病病例分享典型症状多饮、多尿、多食、体重下降血糖监测与糖化血红蛋白（HbA1c）解读张女士，45岁，因多饮、多尿、多食伴体重下降2个月就诊血糖监测是糖尿病管理的核心，包括自我血糖监测（SMBG）和医疗机构检测现病史患者2个月前无明显诱因出现口渴、多饮（每日饮水3000ml以上），伴尿量增多、夜尿频繁（4-5•SMBG频率胰岛素治疗患者每日至少4次（三餐前及睡前）次/晚）同时食欲明显增加，但体重反而下降约5kg近期感觉乏力，轻微活动后即感疲劳否认视物模•空腹及餐后2小时血糖反映基础及餐后血糖控制情况糊、手足麻木等不适•HbA1c反映近2-3个月血糖平均水平，每季度检测一次既往史高血压病史3年，规律服用硝苯地平缓释片父亲患有2型糖尿病•每1%HbA1c相当于平均血糖升高约

1.6mmol/L体格检查BMI

26.8kg/m²，腹部脂肪堆积，无明显皮肤、神经系统异常口服降糖药与胰岛素治疗方案实验室检查空腹血糖

13.2mmol/L，随机血糖

18.7mmol/L，尿糖+++，尿酮体+，HbA1c

10.2%，C肽释针对张女士的治疗方案放试验显示胰岛β细胞功能下降

1.生活方式干预诊断2型糖尿病，新诊断•制定个体化饮食计划，控制总热量摄入•增加身体活动，每周至少150分钟中等强度有氧运动•戒烟限酒，规律作息

2.药物治疗•二甲双胍起始剂量500mg，每日2次，逐渐增至1000mg，每日2次•考虑初始即联合治疗加用SGLT-2抑制剂（达格列净10mg，每日1次）甲状腺功能亢进与减退甲亢早期甲减早期交感神经兴奋症状为主心悸、多汗、怕热、体重下降非特异症状乏力、怕冷、皮肤干燥、面容浮肿1234甲亢进展期甲减晚期眼征出现突眼、眼球运动障碍；可有甲状腺肿大粘液性水肿全身浮肿、认知障碍；严重者可发生粘液性水肿昏迷临床表现对比心悸、体重变化、皮肤表现甲状腺功能检测指标及影像学甲状腺功能亢进（甲亢）典型表现甲状腺功能评估关键指标基础代谢亢进怕热、多汗、体重下降、食欲增加TSH甲亢降低（

0.27mIU/L），甲减升高（

4.2mIU/L）心血管系统心悸、心动过速、房颤、心功能不全FT3甲亢升高（

6.8pmol/L），甲减降低（

3.1pmol/L）神经精神烦躁、失眠、多动、震颤FT4甲亢升高（22pmol/L），甲减降低（12pmol/L）眼部表现突眼、眼睑水肿、眼球运动障碍自身抗体Graves病TRAb阳性，桥本甲状腺炎TPOAb、TgAb阳性皮肤黏膜皮肤细腻湿润、毛发稀疏、指甲松脆影像学检查其他肌肉无力、月经紊乱、性功能下降甲状腺超声评估甲状腺大小、回声、血流信号甲状腺功能减退（甲减）典型表现放射性核素扫描甲亢摄取增高，甲减摄取减低基础代谢降低怕冷、体重增加、食欲减退CT/MRI评估甲状腺与周围组织关系，胸骨后甲状腺肿心血管系统心动过缓、心包积液、高脂血症治疗原则及注意事项神经精神嗜睡、反应迟钝、记忆力下降皮肤黏膜皮肤干燥、毛发粗糙、面部浮肿甲亢治疗其他便秘、声音嘶哑、耳聋、月经过多

1.抗甲状腺药物甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶

2.放射性碘-131治疗适用于复发或药物不耐受患者

3.手术治疗大体积甲状腺肿或药物治疗失败

4.症状控制β受体阻滞剂控制心悸等甲减治疗

1.左甲状腺素钠替代治疗，终身服用

2.起始剂量小，逐渐增加，根据TSH调整第五章消化系统常见病胃炎与胃溃疡的病因及诊断肝炎的分类与传染途径胃炎是胃黏膜的炎症性疾病，可分为急性和慢性胃炎病毒性肝炎是最常见的肝脏疾病，根据病毒类型分为A、B、C、D、E型肝炎主要病因传染途径•幽门螺杆菌（H.pylori）感染•非甾体抗炎药（NSAIDs）长期使用•甲型肝炎（HAV）粪-口途径传播•自身免疫性胃炎•乙型肝炎（HBV）血液、性接触、母婴传播•反流性胃炎•丙型肝炎（HCV）主要通过血液传播•化学物质刺激（酒精、香烟等）•丁型肝炎（HDV）需乙肝病毒存在下感染•戊型肝炎（HEV）主要通过粪-口途径传播胃溃疡特点临床特点•好发于胃窦和胃角小弯侧•典型症状为上腹部疼痛，与进食关系不明显•急性期乏力、厌油、黄疸、肝大、肝功能异常•可有出血、穿孔等并发症•慢性期可无明显症状，部分患者进展为肝硬化、肝癌•内镜检查是确诊的金标准肠易激综合征的临床特点肠易激综合征（IBS）是一种功能性胃肠疾病，以腹痛、腹胀及排便习惯改变为主要表现诊断标准（Rome IV）反复发作的腹痛，平均每周至少1天，并且具有以下特征中的至少2项•与排便相关•与排便频率改变相关•与粪便形状/性状改变相关症状持续至少3个月，发病至少6个月前分型•便秘型（IBS-C）•腹泻型（IBS-D）•混合型（IBS-M）胃溃疡典型内镜图像溃疡边缘、底部特征幽门螺杆菌感染的诊断与治疗抗酸药物与生活方式调整胃溃疡内镜表现具有一定特征性，典型表现包括幽门螺杆菌（Hp）感染是胃溃疡的主要病因，诊断方法包括药物治疗边缘特征侵入性检查需内镜检查质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑等，减少胃酸分泌•边界清晰规则，呈圆形或椭圆形•组织学检查HE染色、特殊染色H2受体拮抗剂雷尼替丁、法莫替丁等，抑制胃酸分泌•周围黏膜隆起，可有炎性水肿•快速尿素酶试验（RUT）胃黏膜保护剂硫糖铝、铝碳酸镁等，保护溃疡面•良性溃疡边缘整齐平滑•细菌培养与药敏试验抗生素用于根除幽门螺杆菌•恶性溃疡边缘不规则，可见结节或隆起非侵入性检查无需内镜检查生活方式调整底部特征•13C或14C尿素呼气试验（UBT）•戒烟限酒，避免咖啡因•良性溃疡底部平整，可见白苔覆盖•粪便Hp抗原检测•规律饮食，少食多餐•活动性溃疡可见渗血点或血凝块•血清Hp抗体（IgG）检测•避免辛辣刺激性食物•恶性溃疡底部不平，可见坏死组织Hp根除治疗方案•减少精神压力，保持心情舒畅•愈合期溃疡底部可见再生上皮标准四联方案（14天）•避免长期使用NSAIDs•质子泵抑制剂（PPI）•睡眠时抬高床头，减少胃食管反流•铋剂随访与复查•两种抗生素（阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑等）肝炎病毒分类及防治A、B、C型肝炎的传播途径疫苗接种与抗病毒治疗甲型肝炎（HAV）疫苗预防•主要通过粪-口途径传播HAV疫苗2剂次，间隔6-12个月，保护率95%•污染的食物、水源是主要传染源HBV疫苗3剂次（

0、

1、6个月），保护率90%•生食海产品（尤其是贝类）可携带病毒•新生儿接种是预防HBV最有效措施•密切接触者易感染•HBsAg阳性母亲所生新生儿需同时注射HBIG•不会转为慢性肝炎HEV疫苗我国已上市，3剂次乙型肝炎（HBV）•HCV和HDV目前无疫苗抗病毒治疗•血液传播输血、共用注射器等•性接触传播不安全性行为慢性HBV感染•母婴垂直传播分娩过程、哺乳•核苷（酸）类似物恩替卡韦、替诺福韦等•医源性传播医疗器械不规范消毒•干扰素类聚乙二醇干扰素α-2a•成人感染约5-10%转为慢性，婴儿感染90%以上转为慢性•治疗目标HBV DNA转阴、HBeAg血清学转换、ALT正常化丙型肝炎（HCV）慢性HCV感染•直接抗病毒药物（DAAs）索磷布韦、达卡他韦等•主要通过血液传播•治疗成功率95%，治愈后可完全消除HCV•输血、共用注射器是高危因素慢性肝炎的监测与肝硬化预防•母婴垂直传播概率较低（约5%）•性传播风险低于HBV慢性肝炎监测指标•50-80%感染者转为慢性肝炎•肝功能ALT、AST、胆红素、白蛋白等•病毒标志物HBV DNA、HCV RNA定量•肝纤维化标志物透明质酸、层粘连蛋白等•影像学超声、CT、MRI、FibroScan•肝穿刺活检金标准但创伤性大肝硬化预防措施•早期诊断，积极抗病毒治疗•戒酒，避免肝毒性药物•合理饮食，控制体重•定期随访，监测肝功能第六章皮肤科常见病皮肤结构基础知识银屑病皮肤是人体最大的器官，由三层结构组成表皮、真皮和皮下组织银屑病是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，特征为表皮最外层，由角质形成细胞构成，提供物理屏障红斑上覆银白色鳞屑•好发部位头皮、肘膝伸侧、腰骶部真皮位于表皮下方，含有胶原纤维、弹性纤维和基•Auspitz征刮除鳞屑后可见点状出血质•约30%患者可伴发关节炎皮下组织主要由脂肪细胞组成，提供绝缘和缓冲作用湿疹真菌感染湿疹是一种非特异性炎症性皮肤病，临床表现多样皮肤真菌感染在临床上非常常见，包括•体癣环形红斑，边缘隆起活动•急性期潮红、水肿、渗出、结痂•头癣头皮红斑、鳞屑、脱发•亚急性期丘疹、鳞屑、结痂•手足癣脚趾间浸渍、糜烂•慢性期苔藓化、色素沉着•甲癣甲板变厚、变色、脆裂•瘙痒是突出症状银屑病临床表现与治疗免疫调节治疗与外用药物银屑病治疗应根据疾病严重程度和患者情况个体化选择轻度银屑病（体表面积3%）外用糖皮质激素快速缓解炎症，但不宜长期使用维A酸类他扎罗汀，改善角化异常维D3衍生物钙泊三醇，调节角质形成细胞分化焦油类传统外用药，抑制表皮增生中重度银屑病（体表面积10%或难治性）光疗窄谱UVB、PUVA传统系统治疗•甲氨蝶呤抑制免疫细胞增殖•环孢素A抑制T细胞活化•阿维A维A酸类受体激动剂生物制剂•TNF-α抑制剂依那西普、阿达木单抗典型银白色鳞屑斑块•IL-12/23抑制剂乌司奴单抗•IL-17抑制剂司库奇尤单抗、伊奇珠单抗银屑病的典型皮损表现为•IL-23抑制剂古塞奇尤单抗•边界清楚的红色斑块患者心理支持•表面覆盖银白色厚鳞屑银屑病对患者心理影响显著，综合管理应包括•刮除鳞屑可见薄膜现象和点状出血（Auspitz征）•对称分布，常见于头皮、肘膝伸侧、腰骶部•提供疾病教育，强调慢性、复发性特点•可有Koebner现象（同形反应）•心理干预，减轻焦虑抑郁根据临床表现可分为•建立支持小组，分享经验•强调生活方式调整戒烟、控制体重、减轻压力•寻常型（最常见）•关节病型•红皮病型•脓疱型湿疹与真菌感染鉴别湿疹的炎症表现与瘙痒体癣、花斑癣的临床特征抗真菌药物使用指南湿疹的临床特点体癣（Tinea corporis）真菌感染诊断方法皮损多形性根据病程不同，表现各异病原体主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌等•直接镜检10%KOH溶液处理皮屑，可见菌丝或孢子•急性红斑、水肿、丘疹、水疱、渗出、糜烂皮损特点•伍德灯检查特定真菌感染可见特征性荧光•亚急性红斑、丘疹、鳞屑、结痂•环形或多环形红斑•真菌培养明确病原菌种类•慢性皮肤增厚、苔藓化、色素沉着•边缘隆起清晰，可见丘疹、水疱外用抗真菌药物主观症状瘙痒剧烈，是主要特征•中心趋向正常或色素沉着咪唑类克霉唑、酮康唑、咪康唑等好发部位面部、颈部、肘窝、腘窝、手足等•向周围扩展（活动性边缘）•使用方法每日1-2次，涂于患处及周围1-2cm病程特点慢性复发，与多种因素相关主观症状轻度瘙痒，不如湿疹剧烈•疗程一般2-4周，花斑癣可能需更长时间湿疹的病因和分类好发部位暴露部位、身躯、四肢烯丙胺类特比萘芬•特应性皮炎（过敏体质相关）花斑癣（Pityriasis versicolor）•对皮癣菌特别有效•接触性皮炎（过敏原接触）病原体糠秕马拉色菌•每日1次，疗程较短•脂溢性皮炎（与皮脂分泌过多相关）皮损特点系统性抗真菌药物（用于广泛、重度或顽固性感染）•手足湿疹（多种因素共同作用）•边界清楚的淡褐色或白色斑片特比萘芬250mg/日，疗程1-2周（体癣）•表面有细小糠秕样鳞屑伊曲康唑脉冲治疗或连续治疗•在黑色光灯下呈黄绿色荧光氟康唑150-300mg/周，疗程2-4周主观症状无明显自觉症状注意事项好发部位上胸、背部、颈部、上臂•完成全程治疗，即使症状消失•注意个人卫生，避免交叉感染第七章泌尿系统常见病急性尿路感染的诊断与治疗慢性肾炎的临床表现尿路感染（UTI）是临床常见感染性疾病，女性发病率明显高于男性根据感染慢性肾炎是各种原因导致的肾小球慢性炎症，最终可发展为慢性肾衰竭部位可分为临床表现下尿路感染潜伏期无明显症状，尿检异常•急性膀胱炎排尿痛、尿频、尿急、尿混浊•蛋白尿

3.5g/24h•尿道炎尿道口灼热感、分泌物•血尿镜下或肉眼血尿上尿路感染高血压期血压升高，水肿，尿量减少•急性肾盂肾炎高热、寒战、腰痛、泌尿系症状肾功能不全期诊断要点•乏力、贫血、食欲下降•尿常规白细胞增多，亚硝酸盐阳性•夜尿增多、多尿或少尿•尿培养确定病原菌及药敏•血肌酐、尿素氮升高•血常规白细胞及中性粒细胞比例升高尿毒症期•影像学检查B超、CT等（复杂性UTI需要）•消化道症状恶心、呕吐•神经系统症状嗜睡、抽搐治疗原则•心血管症状心包炎、心力衰竭•抗生素选择根据经验和药敏结果•代谢紊乱酸中毒、高钾血症•足量水分摄入，促进尿液稀释和排泄肾结石的诊断与处理•酸化尿液，抑制细菌生长•解除尿路梗阻（如有）肾结石是泌尿系统常见疾病，男性发病率高于女性临床表现•肾绞痛剧烈阵发性疼痛，可放射至腹股沟•血尿多为镜下血尿，结石移动时可出现肉眼血尿•排尿异常尿频、尿急、尿痛（结石位于下尿路时）•并发感染发热、寒战、脓尿诊断方法•尿常规血尿、结晶•影像学检查泌尿系B超、CT、静脉尿路造影急性尿路感染病例12典型病例症状尿频、尿急、尿痛张女士，28岁，已婚，因尿频、尿急、尿痛2天就诊急性尿路感染的典型症状包括现病史患者2天前出现尿频、尿急，每小时排尿4-5次，伴尿痛和尿末滴血感自觉尿道灼热，下腹部不适否认发热、寒战、腰痛等近期有性生活史，无尿频排尿次数增多，每次尿量减少特殊用药史尿急突然出现强烈尿意，难以控制既往史否认糖尿病、高血压等慢性病史2年前曾有类似症状，自行服用抗生素后好转尿痛排尿时尿道烧灼感或疼痛体格检查体温

36.8℃，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛肾区无叩击痛尿混浊尿液浑浊，可含脓性分泌物血尿多为镜下血尿，严重者可为肉眼血尿下腹痛膀胱区不适或疼痛上尿路感染（急性肾盂肾炎）还可出现•高热（

38.5℃）、寒战•腰痛（多为单侧）•恶心、呕吐等全身症状•肾区叩击痛34尿液分析与培养抗生素选择与疗程张女士的实验室检查结果诊断急性单纯性膀胱炎尿常规治疗方案•白细胞80-100个/HP（↑）抗生素治疗•红细胞3-5个/HP（↑）•左氧氟沙星500mg，每日1次，口服3天•亚硝酸盐阳性•或头孢呋辛酯250mg，每日2次，口服5天•尿蛋白微量对症治疗•尿pH

6.0•解痉止痛盐酸屈他维林片，必要时使用尿培养及药敏•增加水分摄入每日至少2000ml•大肠埃希菌10^5CFU/ml•中药辅助如八正散、三金片等生活指导•对左氧氟沙星、头孢呋辛敏感•对氨苄西林耐药•注意个人卫生，前后擦拭方向正确•排尿后不憋尿，排空膀胱血常规白细胞

9.2×10^9/L，中性粒细胞75%•性生活前后排尿尿B超膀胱壁轻度增厚，无明显结石及积水•穿棉质内裤，避免紧身裤随访建议•完成抗生素全程，即使症状消失•症状持续或加重及时就医•治疗后2周复查尿常规肾结石影像学诊断X线与超声表现疼痛管理与排石治疗预防复发措施肾结石的影像学诊断是确诊的关键，不同检查方法各有优缺点结石的其他影像学检查结石的介入治疗X线平片（KUB）静脉尿路造影（IVU）体外冲击波碎石术（ESWL）适用于钙化结石（约90%的结石有钙成分）•可显示结石所致充盈缺损及梗阻•适用于2cm单发肾结石表现为沿泌尿系走行的高密度阴影•评估肾功能及上尿路形态•无创，恢复快，但可能需多次治疗优点简便、经济、辐射剂量低非造影CT输尿管镜碎石术（URL）缺点不能显示尿酸结石、小结石；无法评估肾功能及梗阻•目前诊断结石的金标准•适用于中下段输尿管结石B超检查•敏感性和特异性95%•一次性清除率高•几乎可检出所有成分的结石经皮肾镜碎石术（PCNL）适用于各类肾结石初筛，妊娠期首选•可评估结石密度、大小及位置•适用于2cm肾结石、鹿角形结石表现为强回声团伴声影肾结石的疼痛管理•清石效率高，但创伤较大优点无创、无辐射、可重复，可显示肾积水缺点检查者依赖性强，输尿管结石显示不佳非甾体抗炎药首选药物，如双氯芬酸钠75mg肌注预防结石复发的措施解痉药黄体酮、屈他维林等增加液体摄入阿片类镇痛药剧烈疼痛时使用，如哌替啶50-100mg肌注•保证尿量2000ml/日促进结石排出的治疗•尿液颜色保持淡黄色饮食调整医疗排石（10mm结石）•α受体阻滞剂坦索罗辛

0.2mg，每日1次•草酸钙结石限制高草酸食物（菠菜、巧克力等）•钙通道阻滞剂硝苯地平•尿酸结石低嘌呤饮食，限制动物内脏、海鲜•大量饮水每日2000-3000ml•减少盐分摄入，增加柑橘类水果药物预防•适当活动，促进结石移动•碳酸氢钠尿酸结石碱化尿液•硫酸镁抑制钙盐结晶•羟基柠檬酸钾增加尿液中抑制物质第八章神经系统常见病脑卒中的分类与急救头痛的鉴别诊断脑卒中是神经系统常见的急性疾病，分为缺血性脑卒中（约占80%）和出血性脑卒中（约占头痛是神经科最常见的症状之一，可分为原发性头痛和继发性头痛20%）原发性头痛无明确器质性病变，包括缺血性脑卒中（脑梗死）偏头痛•由脑动脉狭窄、闭塞导致脑组织缺血、缺氧、坏死•典型表现搏动性头痛，多为单侧•按病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型等•常伴恶心、呕吐、畏光、畏声•临床表现突发神经功能缺损，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等•部分患者有先兆（视觉、感觉异常等）出血性脑卒中（脑出血）紧张型头痛•脑实质内血管破裂导致出血•压迫性或紧箍感，多为双侧•常见病因高血压、脑动脉瘤、血管畸形等•程度轻至中度，一般不影响日常活动•临床表现起病急骤，常伴剧烈头痛、呕吐、意识障碍等•与精神紧张、压力大相关丛集性头痛•剧烈单侧眼眶或颞部痛•伴同侧流泪、鼻塞、结膜充血等•短时间发作，但反复多次继发性头痛由其他疾病引起，如脑血管病、颅内感染、颅内肿瘤等癫痫的临床表现与管理癫痫是大脑神经元过度放电导致的慢性疾病，以反复发作的短暂性中枢神经系统功能失调为特征癫痫发作分类局灶性发作•起源于一侧大脑半球的局部区域•表现为局部肢体抽搐、感觉异常、特殊感觉症状等•意识可保留或受损全身性发作•起源于双侧大脑网络•强直-阵挛发作意识丧失、全身肌肉强直后阵挛•失神发作短暂意识丧失，无明显抽搐•肌阵挛发作肢体或躯干快速不规则抽动不能分类的发作资料不足，无法归类诊断依据•详细的病史采集和目击者描述•脑电图（常规、视频脑电图）脑卒中急救流程缺血性与出血性脑卒中区别时间窗与溶栓治疗脑卒中是一种时间依赖性疾病，早期识别和鉴别缺血性与出血性脑卒中至关重要缺血性脑卒中的急救处理缺血性脑卒中（脑梗死）特点院前识别和紧急转运•使用FAST评分快速识别（Face-Arm-Speech-Time）起病特点多在静息或睡眠中发病，症状可能逐渐加重临床表现•记录发病时间，立即拨打急救电话•神经功能缺损为主要表现偏瘫、失语、偏盲等•绿色通道快速转运至有卒中中心的医院院内评估•一般无明显头痛、呕吐•迅速完成神经系统评估（NIHSS评分）•意识障碍多见于大面积脑梗死•紧急完成头颅CT/MRI排除出血影像学表现•急性期CT多无异常或可见低密度影•血常规、凝血功能、生化等检查再灌注治疗•MRI DWI序列可见高信号静脉溶栓出血性脑卒中（脑出血）特点•时间窗发病

4.5小时内起病特点多在活动中突然发病，症状迅速达到高峰•药物rt-PA

0.9mg/kg（最大不超过90mg）临床表现•10%剂量静脉推注，余量1小时滴完•神经功能缺损伴全身症状机械取栓•常有剧烈头痛、呕吐、意识障碍•时间窗前循环6-24小时，后循环8-12小时•血压多显著升高•适用于大血管闭塞患者•可有脑膜刺激征康复与二级预防影像学表现•CT出血早期即可见高密度影脑卒中康复治疗•MRI T1和T2序列信号随出血时间变化•早期康复发病48小时后可开始床边康复•运动功能训练针对偏瘫、共济失调等•言语吞咽功能训练针对失语、构音障碍、吞咽障碍•认知功能训练注意力、记忆力等•日常生活能力训练穿衣、进食、个人卫生等二级预防措施抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗凝治疗心源性栓塞患者（如房颤）他汀类药物降低胆固醇，稳定斑块控制危险因素•严格控制血压、血糖、血脂•戒烟限酒，规律运动•低盐低脂饮食头痛类型及诊断要点偏头痛偏头痛是一种常见的原发性头痛，多见于女性，具有家族聚集性紧张型头痛诊断标准（至少5次发作）紧张型头痛是最常见的原发性头痛，与精神压力、肌肉紧张相关•持续4-72小时（未治疗或治疗无效时）临床特点•至少具备以下特征中的2项•双侧压迫感或紧箍感•单侧•轻至中度疼痛•搏动性•不随日常活动加重•中度或重度疼痛•无恶心、呕吐•日常活动加重•可能伴有轻度畏光或畏声（但不同时存在）•至少伴有以下症状中的1项•颈部、枕部、颞部肌肉常有压痛•恶心和/或呕吐•畏光和畏声丛集性头痛伴随症状与警示信号丛集性头痛是一种严重的原发性头痛，男性多见，具有显著的发作节律性头痛的危险信号（需紧急就医）临床特点•雷击样头痛突发性剧烈头痛，数秒内达到高峰•严重的单侧眼眶、眶上或颞部痛•新发头痛（50岁）•持续15-180分钟•逐渐加重的头痛•每天发作1-8次•伴发热的头痛•伴有同侧自主神经症状•伴神经系统体征意识障碍、局灶性神经功能缺损•结膜充血和/或流泪•姿势相关性头痛•鼻塞和/或流涕•伴有癫痫发作的头痛•眼睑水肿•免疫功能低下患者的头痛•额部和面部出汗•伴系统性症状（如体重减轻）的头痛•瞳孔缩小和/或眼睑下垂药物治疗与生活调整紧张型头痛治疗药物治疗偏头痛治疗•NSAIDs布洛芬、萘普生等发作期治疗•肌肉松弛剂东莨菪碱等•普通镇痛药对乙酰氨基酚、NSAIDs•三环类抗抑郁药阿米替林（慢性型）•曲普坦类舒马曲普坦、佐米曲普坦等非药物治疗•麦角胺类麦角胺咖啡因片•心理治疗，减轻精神压力预防性治疗（每月≥4天发作）•理疗热敷、按摩•β受体阻滞剂普萘洛尔•针灸、放松训练•钙通道阻滞剂氟桂利嗪丛集性头痛治疗•抗癫痫药丙戊酸钠、托吡酯•CGRP单抗依奴单抗等急性发作期•吸入100%氧气癫痫发作分类与治疗局灶性与全身性发作抗癫痫药物选择根据2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）分类，癫痫发作分为抗癫痫药物（AEDs）选择应根据发作类型、年龄、性别、合并症等个体化选择局灶性发作单药治疗原则有意识障碍的局灶性发作•首先选择单药治疗，从小剂量开始，逐渐增加•原称复杂部分性发作•达到有效血药浓度或出现不良反应前，不增加第二种药物•患者意识受损，对环境反应减弱•若第一种药物无效，可尝试第二种单药治疗•可能有自动症（如咂嘴、吞咽、摩挲等）不同类型发作的首选药物无意识障碍的局灶性发作局灶性发作•原称单纯部分性发作•卡马西平（CBZ）•保留对环境的完全意识•奥卡西平（OXC）•可表现为运动症状、感觉症状、自主神经症状等•拉莫三嗪（LTG）局灶性发作演变为双侧强直-阵挛发作•左乙拉西坦（LEV）•原称继发性全身性发作全身性强直-阵挛发作•起源于局部，但迅速扩散至双侧大脑半球•丙戊酸钠（VPA）全身性发作•拉莫三嗪（LTG）强直-阵挛发作•左乙拉西坦（LEV）•意识丧失，先出现全身肌肉强直，后出现节律性阵挛•托吡酯（TPM）•常伴有尖叫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫等失神发作•发作后有意识模糊、全身酸痛、嗜睡等•丙戊酸钠（VPA）失神发作•乙琥胺（ESM）•突然短暂意识丧失，持续数秒至半分钟•拉莫三嗪（LTG）•无先兆和发作后症状患者教育与安全注意•可有轻微眨眼、点头等自动症肌阵挛发作肢体或躯干突发、短暂的不自主抽动患者教育内容强直发作肌肉持续收缩，姿势固定•药物治疗的重要性，必须长期规律服药阵挛发作节律性肌阵挛•突然停药可能导致发作加重或癫痫持续状态肌张力消失发作突然肌张力丧失，导致跌倒•定期随访，监测血药浓度和不良反应•识别发作先兆，及时采取保护措施•避免诱发因素睡眠不足、饮酒、强光刺激等日常生活安全注意事项•避免高空作业、游泳、驾驶等高风险活动•避免过度疲劳和剧烈运动•规律作息，保证充足睡眠•浴室安全淋浴优于盆浴，浴室门不要反锁•家庭环境调整避免尖锐家具，床边加软垫第九章感染性疾病常见病123流感的临床表现与防治结核病的诊断与治疗艾滋病基础知识流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有较强的传染性和季节结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵犯多个器官，以肺结核最为常见艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以CD4+T淋巴细胞减少和免疫性功能低下为特征的疾病流行病学病原学传播途径•全球约1/4人口感染结核菌•流感病毒分为A、B、C、D型•中国是全球结核病高负担国家之一•性传播（最主要途径）•A型流感病毒可引起季节性流行和全球性大流行•免疫力低下人群是高危人群（艾滋病、糖尿病等）•血液传播（输血、共用注射器等）•主要亚型包括H1N

1、H3N2等•母婴垂直传播临床表现临床表现临床分期呼吸系统症状全身症状•慢性咳嗽（2周）急性感染期•高热（

38.5-40℃），常呈稽留热•咳痰、咯血•类似流感症状发热、咽痛、淋巴结肿大•畏寒、寒战•胸痛、呼吸困难•皮疹、关节痛、肌肉痛•全身酸痛、乏力全身症状•多数在2-4周内自行缓解•头痛明显，多为前额部•低热、盗汗无症状期呼吸道症状•乏力、体重减轻•无临床症状•干咳、咽痛、鼻塞、流涕•食欲下降•可持续数年至十余年•部分患者可出现胸痛•CD4+T细胞数量逐渐下降诊断方法诊断方法艾滋病期•痰涂片抗酸染色•流感病毒核酸检测（RT-PCR）•痰培养和药敏试验•CD4+T细胞200个/μL•病毒抗原快速检测•分子生物学检测（Xpert MTB/RIF）•出现机会性感染和肿瘤•血清学检测（抗体检测）•结核菌素试验（PPD）•T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）•胸部影像学检查结核病病例分享咳嗽、发热、盗汗典型症状皮肤试验与影像学检查张先生，45岁，因咳嗽、咳痰3个月，间断低热2个月就诊实验室检查现病史患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏液痰，偶有血丝痰约2个月前开始出现午后低热（

37.5-

38.0℃），伴有夜间盗汗，近1个•血常规WBC

7.2×10^9/L，淋巴细胞比例下降（15%）月感乏力明显，食欲下降，体重减轻约5kg曾在当地医院诊断为支气管炎，予抗生素治疗（具体不详），症状无明显改善•ESR45mm/h（↑）既往史否认肺结核病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史吸烟20年，每日20支•CRP32mg/L（↑）•结核菌素试验（PPD）硬结直径18mm（强阳性）流行病学史同事中有肺结核患者，工作环境通风不良•T-SPOT.TB阳性体格检查•痰涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（+）•一般状态消瘦，神志清，精神状态欠佳•GeneXpert MTB/RIF检出结核分枝杆菌，利福平敏感•体温

37.6℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分影像学检查•胸部右肺上野叩诊浊音，听诊呼吸音减低，可闻及少量湿啰音胸部X线右肺上野见不规则斑片状阴影，边缘模糊，内见空洞形成•其他系统检查无明显异常胸部CT右肺上叶见斑片状、结节状高密度影，内见空洞，周围可见支气管播散灶两肺门及纵隔内可见多枚肿大淋巴结结语临床常见病的学习与实践理论与临床结合的重要性临床医学既是一门科学，也是一门艺术扎实的理论知识是基础，但临床实践能力的培养同样重要理论与实践相结合，才能形成完整的临床思维和诊疗能力在常见病的学习中，应当做到•系统掌握疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点和治疗原则•在临床实践中不断巩固和应用理论知识•培养发现问题和解决问题的能力•重视循证医学，关注诊疗指南的更新持续学习与病例讨论医学是一门不断发展的学科，需要终身学习常见病虽常见，但其诊疗规范却在不断更新因此，医务人员应•定期参与继续医学教育，了解学科前沿进展•积极参与病例讨论，从同行经验中学习•关注国内外权威指南和专家共识的更新•重视多学科协作，全面了解疾病的诊疗方法•学会反思，从每个病例中汲取经验致力于提升临床诊疗水平，造福患者临床医学的最终目标是为患者提供最佳的医疗服务在常见病的诊疗过程中，应当•坚持以患者为中心的服务理念•提供个体化的诊疗方案，而非简单套用公式•注重医患沟通，提高患者依从性•关注患者的心理和社会需求，提供全方位的健康服务•重视疾病预防和健康促进，降低疾病负担•追求精益求精，不断提高诊疗水平通过对临床常见病的系统学习和实践，我们能够更好地服务于患者，为提高人民健康水平做出贡献。