医保基金稽核培训课件

医保基金稽核培训课件医保基金稽核的背景与意义医疗保险基金作为社会保障体系的核心组成部分，其安全运行直接关系到国家医疗保障制度的可持续发展和数亿参保人的切身利益目前，我国医保基金规模已年超

3.6万亿元，成为世界上规模最大的社会保障基金之一随着基金规模不断扩大，基金安全面临的风险也日益增加基金运行直接影响公平与公众利益，一旦出现问题，不仅会造成国家财产损失，更会影响医保制度的公信力和参保人的权益保障因此，国家层面将基金监管列为重点改革任务，连续出台多项政策法规，旨在构建全方位、立体化的基金监管体系，确保基金安全、高效、合理使用医保基金稽核工作是保障基金安全的重要手段，通过系统性检查、核实基金收支情况，发现并纠正违规问题，防范欺诈骗保行为，维护医保制度公平公正有效的稽核工作能够•确保医保基金合理使用，避免资源浪费•保障参保人公平享受医保待遇•维护医疗服务市场秩序•促进医疗机构规范经营和服务基本医疗保险基金监管现状亿亿万亿150+

13.

53.6年均发现违规金额参保人数规模年基金规模根据全国医保稽核统计数据，全国基本医疗保险参保人数持随着参保人数增长和待遇水平每年通过各类稽核工作发现的续增长，目前已超过

13.5亿提高，医保基金规模迅速扩违规使用医保基金金额超过150人，覆盖率保持在95%以上，大，年支出规模已超过

3.6万亿亿元，占基金总支出的比例虽基金支付压力不断上升元，风险监测与控管要求不断不高，但绝对金额十分惊人提升当前医保基金监管面临的主要挑战•欺诈骗保手段不断翻新，监管难度加大•医药服务价格改革中的新型违规行为增多•部分地区基金收支压力大，监管资源有限•传统稽核方式与智能化监管转型不平衡•医疗服务复杂性高，专业稽核人才不足•部分医疗机构合规意识不强，内控机制薄弱•数据孤岛问题影响监管效率和准确性相关政策法规梳理年月202151《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号，首部专门规范医保基金监管的行政法规，明确了年月医保基金使用监督管理的基本原则、监督检查措施、违法行为处罚等220221内容，为医保基金稽核提供了最高级别的法律依据《浙江省医疗保障条例》地方性法规代表，细化了医保基金监管的地方实施细则，为各地稽核年月202333工作提供了可借鉴的标准该条例特别强调了信息化监管和智能化稽核的应用《医疗保障行政执法程序规定》国家医保局令第4号，规范了医保领域行政执法程序，包括稽核检查年月的立案、调查、处罚等环节的具体要求，确保依法依规稽查、执法流420237程合规有效《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的指导意见》国家医保局发布，提出构建三位一体监管新格局，即事前事中事后全流程监管、内部外部全方位监管、传统创新全链条监管，为新时期基金稽核工作指明方向基金稽核的内涵数据真实性核查打击骗保与控费医保基金稽核的核心内涵之一是查验基金收入、支出基金稽核的重要功能是打击骗保、控制不合理医疗支数据真实性这包括核实参保人员缴费情况、医疗服出通过发现并纠正各类欺诈骗保行为，遏制医疗服务机构申报数据的准确性、费用结算的合规性等通务过度提供，减少不必要的医保基金支出，维护基金过全面核查，确保医保基金收支数据真实可靠，为科安全和医疗服务秩序学决策提供依据•查处虚假就医、冒名就医行为•参保人员身份核实与缴费记录检查•识别并纠正过度医疗、分解住院等问题•医疗费用结算单据与实际服务核对•监控药品和医用耗材不合理使用•医保目录内外费用划分审核•分析异常费用结构并进行干预•定点机构申报数据与实际服务对比督促参保信息规范稽核工作同时督促参保与缴费信息完整、合规通过对用人单位、个人参保信息的检查，确保参保覆盖面的真实性，防止漏保、瞒报等问题，维护参保人权益和基金收入的完整性•核查单位参保人数与实际员工匹配度•审核参保人员类别划分正确性•验证缴费基数与实际工资收入一致性•检查特殊人群参保资格真实性医保基金稽核组织体系专项稽核组设立要求•人员组成至少包含医疗、财务、信息、法律等专业背景人员•资质要求具备医保政策、医疗服务、财务审计等相关专业知识•组织形式常设稽核机构+临时专项稽核小组•独立性确保稽核人员与被稽核对象无利益关系地方与国家联动监管模式•国家医保局制定监管政策、组织开展全国性专项行动•省级医保部门统筹区域内稽核工作，开展跨区域联合稽核•市县医保部门负责辖区内日常稽核和专项稽核实施•分级负责、上下联动形成全覆盖无死角的监管网络医保基金稽核的组织体系是确保稽核工作有效开展的基础根据国家医保局的跨部门合作与联合执法机制相关规定，各级医保部门应当建立专门的稽核机构，配备专业人员，形成上下联动、横向协作的稽核网络•医保、卫健、市场监管部门联合监管•与公安、纪检监察机关建立案件移送机制•与银行、税务部门数据共享与协查合作稽核工作任务类型划分日常稽核专项稽核例行核查与常规监测，是医保基金稽核的基础性工作包针对突出问题、重点对象开展的深入调查和核查通常基括对定点医药机构的常规检查、费用结算单据审核、参保于风险信号或上级部署，聚焦特定领域、特定问题或特定人员资格核查等通常按照年度计划，对辖区内的定点机机构，进行集中稽核和重点检查专项稽核往往投入更多构进行全覆盖或抽查式稽核资源，检查更加深入•定期核查每季度或半年度对定点机构进行常规检查•问题导向针对高风险领域或多发违规问题开展•费用审核对医疗费用结算单据进行抽查审核•机构聚焦对高风险医药机构进行重点稽核•数据监测对费用结算数据进行常规监测分析•专题行动配合国家或省级专项整治行动疑点跟踪分析动态监测针对监测中发现的疑点线索，开展深入调查和分析，验证利用信息系统对医保基金运行情况进行实时监控和分析，是否存在违规行为疑点跟踪是日常稽核和专项稽核的重及时发现异常情况和风险信号动态监测是现代医保基金要补充，能够提高稽核的针对性和有效性稽核的重要手段，能够提高稽核的精准性和效率•线索核查对举报线索或系统预警进行核实•实时监控对费用结算数据进行实时监测•数据挖掘对历史数据进行深度分析，发现潜在问题•异常预警设置预警规则，自动识别异常情况•追踪调查对可疑情况进行持续跟踪和调查•趋势分析对费用变化趋势进行分析研判稽核流程标准化建设任务发起阶段对象筛查阶段根据年度计划或专项要求，制定具体稽核方案，明确稽核目标、范围、内容、方法和时间安排基于风险评估或数据分析，确定稽核对象，可能是定点医药机构、参保人员或用人单位•确定稽核类型（日常/专项）•风险评估与分级•制定稽核实施方案•历史稽核结果分析•组建稽核工作小组•异常数据筛查资料调取阶段实地核查阶段收集与稽核对象相关的各类资料，包括医疗服务记录、费用结算单据、参保缴费记录等稽核人员前往被稽核对象所在地，进行现场检查、人员访谈、资料核对等工作•系统数据提取•现场检查与记录•档案资料调阅•人员访谈与询问•关联信息收集•关键证据固定数据核对阶段风险复核阶段将收集到的资料与系统数据进行比对分析，发现问题和违规线索对发现的问题进行再次核实和确认，确保稽核结论准确无误•单据与实际服务核对•违规行为定性•收费标准合规性检查•违规金额核算•数据一致性分析•违规证据复核结果报告阶段整改反馈阶段编制稽核报告，详细记录稽核过程、发现的问题和处理建议向被稽核对象反馈稽核结果，提出整改要求，并跟踪整改情况•稽核报告撰写•行政处罚实施•违规事实确认•整改措施跟踪•处理意见提出•结果公开与应用参保人员与缴费稽核重点职工人数与工资收入核实社会平均工资与地区基数对标稽核工作的首要任务是核实用人单位申报的参保人数与实际在职人数是否一致，工资收入申报是否真实通过比对企业内部员工花名册、工资表、社保缴费记录等通过与当地社会平均工资水平、行业平均工资水平进行比对，发现单位或个人缴费基数明显偏低的异常情况特别关注那些长期按最低缴费基数缴费，但实际经营资料，发现少报人数、少报工资等问题状况良好的企业核实方法•对比企业员工花名册与参保名册•抽查员工劳动合同与社保缴费记录•查阅企业财务报表与工资支付凭证•员工个人所得税申报与社保缴费基数比对•实地走访核实员工在岗情况关注指标•参保人数波动异常的单位•申报工资长期不变的人员•缴费基数明显低于行业平均水平•季节性参保缴费明显的单位•新增人员与减员异常频繁的单位定点医药机构稽核要点服务量与诊疗项目核查收费合规性检查合理用药检查重点核实医疗机构申报的服务量与实际提供的医疗服务是否一致，诊疗项目是否真实完整检查医疗机构的收费行为是否符合医保政策和物价规定，是否存在违规收费情况核查医疗机构的药品使用是否合理规范，是否存在过度用药、不合理用药等问题•是否按规定执行医疗服务项目价格•是否存在超适应症、超剂量用药•门诊量与住院量是否与机构规模、人员配置相匹配•是否存在分解收费、重复收费问题•是否存在违反药品临床应用指南用药•同一时段医师接诊量是否合理•是否将非医保目录内项目纳入医保结算•是否存在重复用药、过度用药•检查检验项目是否有仪器设备支撑•是否存在超标准收费、套用项目收费•是否存在串换药品、套用药品名称•手术台账与申报手术数量是否一致•是否存在自定项目收费或变相加价•是否按规定执行药品集中采购政策•是否存在虚记服务项目、虚增服务次数情况严查转诊、挂床及分解住院等违规这类违规行为是当前医保基金稽核的重点关注对象，主要包括虚假转诊未经批准或无医疗必要性的转诊，目的是获取更高级别医疗机构的报销比例挂床住院患者实际未在医院住院或住院天数少于申报天数，医院虚报住院费用分解住院将本应一次完成的住院治疗人为分解为多次住院，增加医保报销金额虚构医疗服务患者未实际接受但医疗机构申报结算的医疗服务稽核检查方法•查阅住院病历、护理记录、体温单等资料，核实住院真实性•检查转诊记录、会诊意见，核实转诊必要性基金收支两端稽核关注基金收入稽核基金支出稽核预算编制合理性支付合理性检查医保基金收入预算编制是否科学合理，是否与参保人审核医保基金支付是否合理，是否符合医保支付政策和标数、缴费基数等因素相匹配重点关注预算编制过程中是准重点检查是否存在超范围、超标准支付，或将非医保否存在人为调整、低估收入等问题范围内的费用纳入医保支付的问题收缴过程合规性报销政策落实核查基金收缴过程是否规范，是否存在截留、挪用、延迟检查医保报销政策是否正确落实，包括起付线、封顶线、入账等问题重点检查基金收入是否及时、足额上缴财政报销比例等是否按规定执行关注是否存在优亲厚友、差专户，是否存在违规减免或缓缴情况别对待等问题参保扩面真实性费用结构合理性验证参保扩面工作的真实性，是否存在虚报参保人数、重分析医疗费用结构是否合理，是否存在药品、耗材、检查复参保等问题特别关注灵活就业人员、农民工等群体的等费用占比异常的情况关注医疗机构是否存在诱导过度参保情况，防止虚假参保医疗、不合理增加医疗费用的行为余额与支出结构监控基金余额与支出结构是评估基金运行状况的重要指标稽核工作应当关注•基金结余率是否在合理区间，是否存在过高或过低的异常情况•不同统筹地区之间基金结余差异是否合理，是否需要进行调剂•基金支出结构是否合理，门诊、住院、慢病等各类费用占比是否符合规律•基金支出增长速度是否异常，是否与参保人数、医疗服务价格等因素变化相匹配基金风险点与典型表现虚报冒领、重复报销医药机构串换药品器材参保数据造假这类行为主要表现为参保人或医疗机构通过提供虚假信息或材料，骗取医保基金典型表医疗机构或药店通过各种手段，在医保结算中串换药品、医用耗材或医疗服务项目，骗取通过篡改或虚构参保信息，违规获取医保待遇或逃避缴费义务主要表现为现包括医保基金主要表现为•虚构劳动关系，为非本单位人员办理参保•使用他人医保卡就医或购药•将非医保目录内药品串换为医保目录内药品结算•少报参保人数或工资基数，逃避缴费义务•同一医疗费用在不同医保统筹区重复报销•用低价药品或耗材冒充高价药品或耗材•伪造参保证明材料，骗取医保待遇•通过虚构病情或伪造病历骗取医保报销•将营养品、保健品等串换为药品进行结算•利用系统漏洞修改参保信息，提高待遇水平•利用工伤、生育等多重保障渠道重复报销•将自费诊疗项目串换为医保支付范围内项目集中地区违规新趋势随着医保政策调整和监管措施加强，违规行为也在不断演变，呈现出新的趋势组织化、专业化从个体欺诈向组织化、专业化欺诈转变，形成完整的欺诈产业链技术化、隐蔽化利用信息技术手段实施欺诈，更加隐蔽难查跨区域、跨统筹利用不同统筹区域间信息不畅，实施跨区域欺诈低频次、长周期减少单次欺诈金额，延长欺诈周期，降低被发现风险重点关注地区•医疗资源丰富但监管能力相对薄弱的中小城市•跨省交界地区，医保政策差异大的区域•医药分开改革初期的地区日常与专项稽核案例县级虚报参保人数案例医院挂床住院案例某县人社局在2023年度参保数据申报中，虚报五千名参保人员，涉及基金金额1800万元该案例发现过程某三级医院通过挂床方式虚构住院服务，骗取医保基金支付稽核发现•省级医保部门在季度数据分析中发现该县参保人数异常增长•该医院2023年上半年住院量同比增长异常，但医护人员配比未相应增加•专项稽核组通过比对税务缴费数据、人口数据发现参保人数与实际不符•抽查100份住院病历，发现25份存在护理记录不完整、体温单填写规律性强等异常•现场核查发现存在大量空名参保人员，无法提供有效证明材料•实地走访确认部分患者实际未在医院住院或住院天数少于记录处理结果追回违规资金1800万元，对相关责任人员给予行政处分，移送司法机关追究刑事责任处理结果追回违规资金320万元，暂停该医院医保结算半年，降低医保等级，责令整改，对主要责任人员移送司法机关处理药店刷卡套现案例医生过度检查案例医院违规收费案例某地多家定点药店与参保人员勾结，通过虚假刷卡方式套取医保基金案例特点某医院多名医生存在诱导过度检查行为，导致医保基金不合理支出案例特点某医院通过拆分收费、重复收费等方式违规获取医保基金案例特点•药店不实际售药，仅刷医保卡套取现金，与参保人分成•针对同类疾病患者开具大量不必要的检查项目•将打包收费项目分解为多个子项目单独收费•集中选择慢性病患者作为目标，利用其长期用药特点减少异常•检查项目与临床诊断不相关•同一医疗服务在不同科室重复收费•多家药店轮换操作，分散风险•反复开具相同检查项目，间隔时间短•超出规定范围收取药事服务费、材料费等查处方式通过大数据分析发现部分参保人在多家药店短期内频繁购药，且药品品种高度查处方式通过临床路径分析系统发现异常，组织专家进行病历评审，确认存在过度医疗重合，进而开展专项稽核行为双随机一公开机制应用案例年省级专项双随机检查双随机一公开是医保基金稽核工作中的重要机制，是指随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员、检查结果及时向社会公开这一机制有助于提高稽核工作2024的公正性、透明度和威慑力随机抽查执法对象•建立全面覆盖的检查对象名录库•按照风险分级确定抽查比例15%•运用电脑随机抽取功能确定检查对象•兼顾全面覆盖和重点监管随机抽选稽核人员•建立合格稽核人员名录库定点医院抽查率•根据专业背景分类管理•通过系统随机匹配稽核对象与稽核人员对全省定点医疗机构按照15%的比例进行随机抽查，覆盖各级各类医疗机构•避免人为干预和利益冲突稽核结果全流程公开•稽核计划提前公开•稽核过程留痕可查•稽核结果及时发布10%•处罚决定全面公示定点药店抽查率对全省定点零售药店按照10%的比例进行随机抽查，兼顾城乡分布5%参保单位抽查率对各类参保单位按照5%的比例进行随机抽查，重点关注高风险行业数据对比2024年专项双随机检查与传统定向检查效果对比检查类型检查数量发现问题率平均违规金额内部控制与稽核风险防控内控信息平台实时监控履职行为医保基金稽核工作本身也面临各种风险，包括廉政风险、执法风险、管理风险等建立健全内部控制机制是防范这些风险的关键措施组织机构、业务、财务、信息系统四控机制1组织机构控制•建立科学的组织架构和权责体系•实行分级授权和岗位分离制度•建立健全内部监督制约机制2业务控制•制定标准化稽核流程和操作规范•建立一案多查复核制度•实行重大案件集体决策机制3财务控制•严格执行财务管理制度内控信息平台是实现稽核风险防控的重要工具，主要功能包括•加强稽核经费使用监管•稽核工作全流程记录与追踪•健全财务报告和分析制度•重点环节实时监控与预警•稽核人员履职行为分析4•异常操作自动识别与报告信息系统控制•关键决策过程留痕与审计防范稽核风险的核心措施•加强信息系统安全管理稽核人员轮岗交流定期调整稽核人员负责的区域和对象，防止形成利益关系•实施数据访问权限分级控制集体决策机制重大案件和处罚决定由集体讨论决定，避免个人专断•建立信息系统操作日志审计机制回避制度与被稽核对象有利害关系的人员必须回避全程录音录像稽核现场检查全程录音录像，保存原始证据廉政风险防控加强稽核人员廉政教育，定期开展廉政谈话智能化稽核工具实践大数据分析技术智能规则匹配全流程数据追溯利用大数据技术对医保数据进行挖掘和分析，发现潜在的违规线索和风建立医保违规行为规则库，通过规则引擎自动识别和筛选可疑数据建立医保数据全生命周期追溯机制，实现从参保、就医、结算到审核的险点全过程监控•临床路径规则，识别不合理医疗行为•多维度数据关联分析，识别异常模式•身份认证记录追溯，验证就医真实性•收费标准规则，发现超标准收费行为•时间序列分析，发现费用异常增长趋势•诊疗过程数据追溯，核实医疗服务真实性•药品使用规则，监控不合理用药情况•聚类分析，识别相似行为的机构群体•费用结算记录追溯，检查报销合规性•就医行为规则，识别异常就医模式•关联规则挖掘，发现隐藏的关联关系•基金支付记录追溯，监控资金流向人工智能辅助决策智能化稽核工具典型应用案例运用人工智能技术辅助稽核决策，提高稽核效率和准确性某省医保局应用智能化稽核系统，取得显著成效机器学习模型基于历史稽核数据训练违规识别模型挂床住院识别通过分析患者活动轨迹、药品使用频率、护理记录规律性等多维数据，自动识别疑似挂床住院行为，准确率达90%以上自然语言处理自动分析病历、处方等文本资料串换药品检测基于药品使用模式分析和患者用药异常检测，识别可能的药品串换行为，发现率比传统方法提高3图像识别技术辅助分析医学影像、票据等图像资料倍专家系统模拟专家稽核思路，提供稽核建议过度医疗监控基于临床路径和医疗质量控制指标，自动监控医疗服务的必要性和合理性，有效遏制过度医疗行实际应用效果对比为跨区域欺诈检测通过区域间数据比对和关联分析，识别跨区域重复报销和串通欺诈行为，追回基金数千万元指标传统稽核智能化稽核提升比例疑点发现效率100例/天5000例/天50倍准确率75%92%

22.7%人力资源消耗高低降低60%信息平台支撑与建设思路医保基金稽核工作离不开强大的信息平台支撑随着信息技术的发展，构建全面覆盖、功能完善的智能稽核平台成为各地医保部门的重点工作智能稽核平台全覆盖稽核计划制定年度稽核计划，合理安排稽核任务，科学设定稽核目标对象筛选基于风险评估，智能筛选稽核对象，确定优先级和重点现场稽核支持移动稽核，实时记录稽核过程，固定电子证据分析评估自动分析稽核数据，智能生成稽核报告，提供处理建议结果应用跟踪处理结果，监督整改情况，评估稽核效果跨部门协同与联合稽核联席会议制度推动信息共享医保基金监管是一项系统工程，需要多部门协同配合建立联席会议制度是推动跨部门协作的重要机制12会议组成工作机制由医保、卫健、市场监管、公安、财政、审计、纪检监察等部门组成，医保部门牵头，定期召开会议建立信息共享、案件移送、联合执法、结果互认等工作机制，形成监管合力34协作内容成效评估共享违法违规线索、开展联合检查、协同处理重大案件、共同推进制度建设定期评估协作成效，总结经验，优化协作机制，提升跨部门协同效率案例医保、卫健、公安多部门联合打击骗保2023年某省开展的护盾行动多部门联合专项行动案例行动成效背景发现多家医疗机构涉嫌串通欺诈，骗取医保基金，涉案金额巨大，案情复杂•查处违规定点医药机构156家，取消定点资格32家协作模式医保部门牵头，联合卫健委、公安、市场监管等部门成立联合专案组•追回违规医保基金

2.8亿元•分工协作•移送司法机关案件24起，刑事拘留涉案人员42人•医保部门提供数据分析支持，核实违规事实•吊销医师执业证书15人，暂停执业活动38人•卫健部门评估医疗服务合规性，处理医师执业问题经验启示•公安部门调查涉嫌犯罪行为，收集固定证据•建立常态化协作机制，形成监管合力•市场监管部门查处虚假广告、价格违法等行为•明确部门职责分工，避免监管真空•打通数据共享渠道，提高监管效率•创新协作方式，形成长效机制部门监管合力形成绩效考核与激励机制90%85%95%培训合格率要求案件审核通过率问题整改完成率稽核人员培训合格率≥90%作为考核重要指标，确保稽核队伍具备必要的专业知识和技能稽核案件审核通过率≥85%，反映稽核工作质量和规范性发现问题整改完成率≥95%，体现稽核工作的实际效果和闭环管理水平制定基金绩效评价指标体系结果应用与补短板联动科学的绩效考核是推动稽核工作高质量开展的重要手段医保基金稽核绩效评价指标体系应涵盖以下方面工作投入指标•稽核人员配备率•稽核经费保障情况•稽核装备配备率•信息系统应用水平工作过程指标•稽核计划完成率•稽核对象覆盖率•重点领域稽核覆盖率•稽核实施规范性工作成效指标•违规问题发现率•违规基金追回率•处罚措施落实率•整改问题解决率社会影响指标•稽核结果公开率•稽核工作满意度•违规行为下降率•社会舆论评价法制培训与稽核队伍建设案件集中评审和质量竞赛机制通过案件集中评审和质量竞赛，提升稽核案件质量，培养稽核人员专业能力•案件集中评审•组织法律专家、医学专家、财务专家等组成评审团•对重大复杂案件进行集中评审•查找案件存在的问题和不足•提出完善建议和改进措施•质量竞赛机制•举办稽核案例分析大赛•开展稽核技能竞赛•组织稽核知识竞赛•通过竞赛发现和培养人才定期法制与实务专题培训通过系统化、专业化的培训，提升稽核人员的法律素养和专业能力•法制培训内容•医保相关法律法规•行政执法程序•证据收集与固定•行政处罚裁量•实务培训内容•医疗服务规范•药品使用指南•收费标准解读•病历书写规范打造英才计划等专业团队通过系统的人才培养计划，建设高素质的稽核专业队伍定点机构精细化管理六大维度监管体系待遇监管支付监管监督定点机构严格执行医保待遇政策，确保参保人员享受应有的医保待遇监督定点机构按照规定的支付方式和标准进行医保结算•住院、门诊报销标准执行情况•总额预付执行情况•特殊病种待遇政策落实情况•按病种付费政策落实情况•异地就医结算政策执行情况•DRG/DIP支付方式运行情况满意度监管集采监管监测参保人员对定点机构的满意度，推动改善服务质量监督定点机构严格执行药品和医用耗材集中采购政策•参保人员满意度调查•国家集采药品使用情况•医疗服务投诉处理•带量采购政策执行情况•服务质量评价•药品耗材价格执行情况互联网监管基金监管监督互联网医疗服务的规范性和安全性监督定点机构合理使用医保基金，防范欺诈骗保行为•互联网医疗服务准入管理•医疗费用结构合理性•线上诊疗行为规范性•医疗服务行为规范性•互联网医疗结算安全性•收费项目合规性推动机构健康发展，降低违规发生率精细化管理的目标不仅是发现和处理违规行为，更重要的是引导定点机构健康发展，从源头上减少违规行为的发生具体措施包括精细化管理成效分类管理根据定点机构的类型、规模、风险等级实施分类管理违规发生率某市通过精细化管理，定点机构违规发生率从15%下降到5%信用评价建立定点机构信用评价体系，实行信用等级管理合规意识定点机构合规意识显著提升，主动发现并纠正问题绩效考核开展定点机构绩效考核，与医保支付政策挂钩服务质量医疗服务质量提升，参保人员满意度提高协议管理完善医保协议管理，明确双方权责，规范合作关系基金效益医保基金使用更加合理高效，资源配置更加优化互联网监管模式+典型应用场景远程数据核查数据采集通过医保结算系统、HIS系统、电子病历系统等实时采集医疗服务数据智能分析利用大数据分析技术，对采集的数据进行多维度分析，发现异常情况远程核查通过远程视频、在线查阅电子病历等方式，对疑点问题进行核查结果确认根据核查结果，确认是否存在违规行为，形成核查报告远程数据核查的优势•降低稽核成本，提高工作效率•减少对医疗机构正常运营的干扰互联网+监管是医保基金稽核的新型模式，通过运用互联网技术和手段，实现对医保基金运行的实时监控和精准监管•扩大稽核覆盖面，实现全面监管线上监管与稽核信息系统联通•提高稽核的及时性和针对性某省互联网+监管实践案例建立线上监管与稽核信息系统的有机联系，形成闭环监管体系•建立全省统一的医保智能监控平台数据共享互通实现线上监管数据与稽核信息系统的实时共享•接入全省所有定点医药机构的结算数据预警联动处置线上监管发现的风险预警直接推送至稽核系统•实现对医疗费用的实时监控和分析稽核结果反馈稽核处理结果及时反馈至线上监管系统•开发移动稽核APP，支持现场稽核和远程核查智能分析决策基于大数据分析，为稽核决策提供支持•一年内实现稽核覆盖率提升50%，工作效率提高3倍风险预警与动态管控机制人口结构变动、医疗费用快速增长监测人口结构变动和医疗费用快速增长是影响医保基金平衡的重要因素，需要建立有效的监测机制监测数据来源•人口结构监测指标•医保结算数据•参保人口年龄结构变化•人口统计数据•老年人口占比变化趋势•疾病监测数据•慢性病患者比例变化•医疗服务利用数据•高额医疗费用人群变化监测方法•医疗费用监测指标•定期数据采集与分析•医疗费用总额增长率•趋势对比与异常识别•人均医疗费用变化趋势•预测模型与情景分析•不同类别医疗费用占比•专题研究与深度挖掘•重点疾病医疗费用变化监测频率•日常监测每月一次•专题监测每季度一次•深度分析每年一次实时风险警示线设定基金收支风险警示线费用增长风险警示线异常行为风险警示线设定基金收支比例的警戒值，当实际收支比例接近或超过警戒值时，触发预警设定医疗费用增长率的警戒值，当实际增长率超过警戒值时，触发预警设定医疗服务行为异常的警戒值，当异常指数超过警戒值时，触发预警•一级预警收支比例≥95%•一级预警增长率超过上年度10%•一级预警异常指数超过行业平均20%•二级预警收支比例≥100%•二级预警增长率超过上年度15%•二级预警异常指数超过行业平均50%•三级预警收支比例≥105%•三级预警增长率超过上年度20%•三级预警异常指数超过行业平均100%预警案例分析基金预算与精算平衡收入、支出、基金结余科学编制精算平衡机制保持基金可持续医保基金预算是基金管理的基础，科学合理的预算编制是保障基金安全的重要环节收入预算•参保人数预测基于人口变动和参保率预测1•缴费基数预测基于工资增长和经济发展预测•财政补助预测基于政策要求和财政能力预测•其他收入预测利息收入、转移收入等支出预算•医疗服务费用预测基于历史数据和增长趋势2•药品耗材费用预测考虑集中采购和使用政策•管理运行费用预测基于工作计划和实际需求•风险调节金预测基于风险评估和应对需求结余预算•当期结余预测收入预算减支出预算3•累计结余预测上年结余加当期结余•结余率评估结余与支出的比例分析精算平衡是医保基金长期可持续运行的保障，通过科学的精算方法，评估基金长期收支状况，确保基金可持续运行•可持续性评估长期收支平衡分析精算评估周期一般每3-5年进行一次全面精算评估•精算评估内容•人口结构变动对基金的影响•医疗费用增长趋势对基金的影响•政策调整对基金收支的影响•经济发展对基金的影响•精算平衡措施•适时调整缴费率和缴费基数•优化医保支付政策和标准•加强医疗服务和药品价格管控•改革医保支付方式，控制医疗费用增长常态监测预警干预处理违规与追责流程违规发现违规确认通过日常稽核、专项检查、数据分析、举报线索等方式发现违规线索对发现的违规线索进行调查核实，确认违规事实•记录违规事实和证据•调取相关证据材料•初步判断违规性质和程度•约谈相关责任人•形成初步稽核报告•组织专家论证•形成违规认定报告处罚实施结果公开根据违规性质和程度，依法依规实施处罚依法公开处罚结果，发挥警示教育作用•下达处罚决定书•在医保部门网站公示•督促履行处罚决定•通过新闻媒体发布•跟踪处罚执行情况•纳入信用信息系统•记录处罚结果•向相关部门通报违规定点机构列入黑名单医师处罚与诚信档案挂钩对于严重违规的定点医药机构，将其列入黑名单管理，实施更严格的监管•黑名单条件对违规医师实施处罚，并将处罚结果纳入医师诚信档案•骗取医保基金金额巨大•处罚措施•屡次违规被处罚•暂停医保结算资格•拒不整改或整改不到位•取消处方权•违规行为造成恶劣社会影响•限制执业范围•黑名单管理措施•吊销执业证书•暂停或取消定点资格•诚信档案内容•提高稽核频次•违规行为记录•加强事前审核•处罚情况记录•限制医保服务范围•整改情况记录•黑名单退出机制•信用评价结果•整改到位并验收合格•档案应用•连续两年无违规行为•医师资格审核参考•缴纳全部罚款和违规金额•职称评定参考•主动消除不良影响•绩效考核参考•社会公示查询典型违规案例分析大型医院串换药品事件剖析定点药店重复刷卡案细节案例背景某三级甲等医院利用医保信息系统漏洞，将非医保目录内的高价药品串换为医保目录内药品进行结算，涉案金额达3000万元案例背景某地10家连锁药店与医保经办人员勾结，通过技术手段实现医保卡重复刷卡结算，骗取医保基金1500万元违规手法违规手法•利用HIS系统与医保结算系统对接漏洞，在结算时自动替换药品编码•利用医保结算系统维护期间的漏洞，实现同一张医保卡在短时间内多次刷卡•将进口高价药品替换为国产医保目录内药品•通过修改交易时间，规避系统对连续交易的限制•将医保目录外高价药品替换为医保目录内同类药品•伪造药品销售记录和库存记录，掩盖资金流向•通过技术手段修改电子处方和用药记录，掩盖违规痕迹•与医保经办人员内外勾结，获取系统维护时间和漏洞信息发现过程省级医保部门在智能监控中发现该医院特定药品使用量异常增长，远高于同级医院平均水平，启动专项稽核发现过程医保部门在数据分析中发现部分参保人单日药品购买金额异常，且集中在系统维护时段，启动专项调查处理结果追回违规资金3000万元，罚款500万元，取消该医院医保定点资格一年，移送相关责任人员司法机关处理处理结果追回违规资金1500万元，取消涉案药店定点资格，移送相关人员司法机关处理，完善系统安全机制处罚结果公示透明化公开、透明的处罚结果公示是增强震慑效果、提高社会监督的重要手段公示效果分析•公示内容震慑效果某地实施处罚结果全面公示后，医保违规案件数量下降30%•违规主体基本信息社会监督公示后举报线索增加50%，社会监督力量显著增强•违规事实和性质政策宣传通过案例公示，提高了医保政策知晓度和合规意识持续改进与创新举措新型预警模型开发随着医保基金监管的不断深入，传统的预警模型已无法满足精准监管的需求开发新型预警模型成为提升稽核效率和精准度的关键深度学习模型基于深度学习技术，构建多层神经网络模型，对海量医保数据进行分析，自动识别复杂的违规模式和隐藏关联•能够处理非结构化数据，如医嘱、病历等文本信息•自动学习违规特征，无需人工定义规则•随着数据积累不断优化模型精度知识图谱技术构建医保领域知识图谱，实现对参保人、医疗机构、药品、诊疗项目等多维度关系的分析，发现隐藏的关联违规行为•揭示参保人、医生、药店之间的复杂关系网络•识别跨机构、跨地区的串通欺诈行为•追踪资金流向，发现利益输送链条智能稽核报告自动生成利用自然语言处理和自动报告生成技术，实现稽核报告的智能化生成，提高稽核工作效率•功能特点•自动收集和整理稽核过程中的证据材料•智能分析违规事实，生成违规认定结论•自动引用法律法规依据，生成处理建议•生成规范化、标准化的稽核报告•应用效果•稽核报告生成时间从3天缩短至

0.5天•报告格式统一规范，内容更加全面准确•减少人为因素影响，提高报告客观性•稽核人员工作重心从报告撰写转向核心稽核政策与技术双轮驱动创新稽核工作难点与应对建议机构信息壁垒与数据孤岛问题应对建议机构间信息壁垒和数据孤岛是医保基金稽核面临的主要难点之一，严重影响了稽核工作的效率和质量•表现形式1•医保、卫健、税务等部门数据无法共享建立数据共享平台•不同统筹区域间数据互通程度低•医疗机构内部信息系统与医保系统对接不畅构建跨部门、跨区域的医保数据共享平台，实现数据的统一采集、存储和使用，打破信息孤岛•数据格式不统一，难以进行关联分析•造成影响•跨区域欺诈骗保难以发现2•稽核取证工作量大，效率低制定数据标准规范•综合分析能力受限，难以发现复杂违规•监管资源无法共享，造成重复投入统一数据采集、存储、交换的标准和规范，确保各系统间数据的一致性和可比性3完善共享机制建立数据共享的法律依据和工作机制，明确数据共享的范围、方式和责任4加强系统集成推进医保系统与其他相关系统的集成对接，实现数据的实时交换和共享专项稽核资源配置瓶颈应对建议随着医保基金规模不断扩大和监管要求不断提高，专项稽核资源配置不足成为制约稽核工作质量和效果的瓶颈问题强化数据协同•主要表现•专业稽核人员数量不足，难以满足工作需要充分运用大数据技术，实现跨部门、跨区域的数据协同，提高稽核的精准性和效率主要措施包括•稽核人员专业背景单一，缺乏复合型人才•建立部门间数据共享机制，定期交换违规线索•稽核装备和技术支持不足，制约工作效率•推动医保数据与公安、税务、民政等部门数据的对接•稽核经费保障不足，影响稽核工作深度和广度•建设全国统一的医保信息平台，实现数据的互联互通•产生原因•运用大数据分析技术，提高异常发现和风险预警能力•医保机构改革调整，机构设置和人员编制尚未完全到位•基金监管专业性强，人才培养周期长提升队伍能力•基层稽核力量薄弱，基础工作不扎实•经费投入机制不健全，资源配置不合理加强稽核队伍建设，提高稽核人员的专业能力和综合素质主要措施包括未来展望与发展趋势全链条、智能化、标准化稽核体系全链条监管智能化监管标准化监管构建覆盖医保基金运行全过程的监管体系，实现从源头到末端的全链条监管全面应用人工智能、大数据、云计算等技术，提升医保基金监管的智能化水平推进医保基金监管的标准化和规范化，提高监管的公正性和一致性•参保登记环节防范虚假参保、重复参保•智能风险预警自动识别高风险行为和对象•监管标准统一统一监管标准和规范•缴费环节防范少缴、漏缴、欠缴•智能稽核决策辅助稽核人员做出专业判断•执法程序规范规范执法程序和方法•就医环节防范冒名就医、虚假就医•智能证据收集自动收集和固定电子证据•处罚标准明确明确处罚标准和裁量基准•结算环节防范超范围、超标准结算•智能案件分析自动生成稽核报告和处理建议•监管评价科学建立科学的监管效果评价体系•支付环节防范资金流向异常、套取基金人才队伍多元化、专业化升级随着医保基金监管的不断深入和发展，对稽核人才队伍的要求也在不断提高，未来人才队伍建设将呈现多元化、专业化的发展趋势多元化人才结构稽核队伍将更加注重多元化人才结构，形成多学科、多领域的专业团队•医疗专业人才熟悉医疗服务规范和临床路径•财会专业人才精通财务审计和成本核算•法律专业人才熟悉医保法规和行政执法•信息技术人才掌握大数据分析和系统开发•管理专业人才具备项目管理和团队协调能力专业化培养机制建立系统化、专业化的人才培养机制，提高稽核人员的专业素质和能力水平•分层分类培训根据不同岗位和级别，开展针对性培训•实战化培养通过案例教学、模拟演练等方式，提高实战能力•专业资质认证建立稽核人员专业资质认证体系•继续教育机制建立稽核人员继续教育和知识更新机制培训总结与行动倡议强化底线思维与风险意识医保基金安全关系到亿万参保人的切身利益，关系到医保制度的可持续发展在医保基金稽核工作中，必须坚持底线思维，增强风险意识，筑牢医保基金安全防线树立红线意识加强风险防控牢固树立医保基金安全是底线的意识，坚决守住不发生系统性风险的底线，确保基金安全运行建立健全风险防控机制，加强风险监测预警，及时发现和处置风险隐患，防范系统性风险压实监管责任强化合规经营明确各级医保部门和相关单位的监管责任，形成权责明确、协同配合的监管责任体系引导定点医药机构增强合规意识，建立健全内部控制机制，主动防范违规风险以稽核促规范，以创新保安全行动倡议稽核工作的根本目的不仅是查处违规行为，更重要的是通过稽核促进医疗服务规范化、基金使用合理化，实现医保制度的健康可持续发展•稽核引导规范学深悟透•通过稽核发现问题，完善制度规范•通过稽核传导压力，促进自律自查深入学习医保政策法规和稽核知识，不断提升专业素养和业务能力•通过稽核总结经验，推广最佳实践实践锻炼•通过稽核评估效果，优化政策措施•创新保障安全积极参与稽核实践，在实践中积累经验，提高稽核技能和水平•技术创新运用新技术提升监管效能•管理创新优化工作流程和管理模式创新思维•机制创新创新协作机制和激励机制•服务创新创新服务模式减少违规风险保持开放的心态，不断创新工作方法和手段，提高工作效率和质量协作共进加强部门协作和团队协作，形成监管合力，共同维护基金安全担当作为勇于担当责任，敢于直面问题，善于解决问题，为医保事业发展贡献力量鼓励学员优化操作、积极建言本次培训旨在提升大家的专业能力和工作水平，希望各位学员能够将所学知识应用到实际工作中，不断优化工作操作，提高工作质量和效率同时，也鼓励大家积极建言献策，为医保基金监管工作的改进和完善贡献智慧和力量知行合一将培训内容与实际工作相结合，在实践中检验和应用所学知识持续学习保持学习热情，跟进政策更新和技术发展，不断更新知识储备创新思维善于思考和总结，勇于创新工作方法，提高工作效率和质量团队协作加强团队协作和交流，相互学习，共同进步。