厂修安全事故报告课件

厂修安全事故报告课件第一章安全事故的严峻形势与背景年全国安全生产形势概览2024事故数据分析98%90%+近年来，全国安全生产事故死亡人数虽呈现下降趋势，但绝对数字仍然触目惊心，每年高达数万人这些冰冷的数字背后，是无数破碎的人为因素占比安全意识薄弱家庭和永远无法弥补的生命损失绝大多数事故由人为原因导致更令人警醒的是，统计数据显示，98%的安全事故都是由人为因素引发的，其中安全意识薄弱占比超过90%这一惊人比例充分说明，技术设备不是主要问题，人的因素才是关键安全生产责任制的重要性安全生产责任制是企业安全管理的核心制度，它明确了谁来管，管什么，怎么管，承担什么责任这四个关键问题只有将责任落实到每一个岗位、每一个人，才能真正构建起安全生产的防护网0102明确责任主体界定管理范围确定各级管理人员和作业人员的安全职责，做到责任到人、无缝覆盖清晰划分各部门、各岗位的安全管理边界和工作内容0304规范管理方式强化责任追究建立标准化的安全管理流程和操作规范，确保有章可循完善考核奖惩机制，对违规行为严肃追责，形成有效震慑典型事故案例引入事故是最好的教科书，每一起事故背后都隐藏着深刻的教训通过剖析真实案例，我们能够清晰地看到安全隐患如何一步步演变为悲剧，管理漏洞如何导致不可挽回的后果案例价值⚠️警示作用学习意义真实案例比任何说教都更有说服力，能够直观通过他人的教训，提高全员安全意识，防止类系统分析事故原因，总结经验教训，完善安全展示违规操作的严重后果似事故重演管理措施接下来，我们将深入剖析几起典型的厂修安全事故案例，从事故经过、原因分析到责任认定，全方位揭示厂修作业中的安全隐患与管理漏洞第二章天津励拓机电机械伤害事4·21故案例本章将详细解析一起因违规操作导致的重大机械伤害事故，通过对事故全过程的还原和深度分析，揭示现场管理中存在的致命缺陷事故概况事故时间事故地点2022年4月21日下午天津励拓机电工程有限公司设备检修现场伤亡情况经济损失1人死亡，1人重伤直接经济损失约200万元这是一起典型的因违反操作规程、现场管理混乱而导致的机械伤害事故事故发生在设备检修作业过程中，本应是一次常规的维护工作，却因为多重安全管理漏洞的叠加，最终酿成了惨痛的悲剧事故不仅造成了人员伤亡和经济损失，更给受害者家庭带来了无法弥补的伤痛，也给企业的安全管理敲响了警钟这起事故充分暴露了企业在安全管理制度执行、现场监督、风险识别等方面存在的严重缺陷事故现场图示现场环境描述卸煤机维修区域危险因素分析•大型卸煤设备，结构复杂•机械设备运动部件多•传送皮带位于地下卸料通道•地下作业环境封闭•作业空间狭窄，视线受限•电气控制系统复杂•多个电源控制点分布•人员活动空间有限事故经过详解任务安排阶段1维修负责人接到卸煤机检修任务，安排两名维修人员前往现场作业，但未严格核实停电票，存在管理疏漏2进入现场作业两名维修人员进入地下卸料通道，开始对卸煤机传送皮带进行检修由于空间狭窄，两人位置靠近传送带运行区域设备意外启动3传送皮带突然通电启动，维修人员毫无防备由于作业空间有限，两人来不及躲避4人员被挤压运行的传送带将两名维修人员挤压在狭窄的通道内，造成严重的机械伤害，现场其他人员紧急呼救救援与送医5事故发生后，现场人员立即停机并展开救援两名受伤人员被紧急送往医院，但其中一人因伤势过重不幸身亡，另一人重伤关键违规点维修负责人违规安排作业，未核实设备是否已切断电源并挂牌上锁，这是导致事故发生的直接管理原因事故直接与间接原因直接原因间接原因设备意外通电启动违规指挥现场管理人员未核实停电票即安排作业，严重违反安全操作规传送带在维修人员作业过程中突然通程电运行，运动的皮带将两名作业人员隐患排查不力对设备电源控制系统挤压在狭窄的地下通道内，造成致命存在的安全隐患排查不到位伤害制度缺失缺乏具体的设备维修操作这一直接原因的背后，反映的是电源规程和安全技术措施管理和设备隔离措施的彻底失效监督缺位现场安全监督人员未到岗履职，失去最后一道防线事故原因分析表明，这是一起典型的管理型事故从任务安排到现场作业，每一个环节都存在安全管理漏洞如果任何一个环节能够严格按照规程执行，事故都是可以避免的责任认定与处罚事故性质刑事责任行政处罚经调查认定为生产安全责任事故，属于因管理不事故直接责任人和主要管理人员被依法追究刑事企业被处以40万元罚款，并责令停产整顿，全面善、违规操作导致的可预防事故责任，以重大责任事故罪移送司法机关整改安全管理体系责任人员具体处理责任人职务处理结果张某某维修负责人重大责任事故罪，有期徒刑3年李某某安全管理员重大责任事故罪，有期徒刑2年王某某企业负责人安全生产主体责任未落实，行政处罚并撤职天津励拓机电公司事故单位罚款40万元，停产整顿，限期整改严厉的处罚彰显了国家对安全生产工作的高度重视，也警示所有企业和管理人员安全责任重于泰山，违规必究、失职必罚事故教训与启示严格执行停电票制度所有涉及设备检修的作业，必须严格执行停电票核实程序，确保设备完全断电并挂牌上锁，任何人不得擅自通电强化现场监督管理现场管理人员必须亲临作业现场，核实安全措施落实情况，不得遥控指挥或凭经验盲目安排作业提升安全意识加强全员安全教育培训，树立生命至上、安全第一理念，提高风险识别和自我保护能力核心启示这起事故再次证明，安全管理制度的执行比制度本身更重要企业不缺安全制度，缺的是将制度落到实处的决心和行动停电票制度、挂牌上锁制度、现场监督制度，每一项制度都是用鲜血和生命换来的经验，必须不折不扣地执行同时，这起事故也暴露出部分企业和管理人员对安全生产的认识还停留在表面，存在侥幸心理和麻痹思想必须深刻反思，举一反三，从根本上扭转安全管理中存在的形式主义、官僚主义问题第三章天津广聚源纸业中水池爆6·18炸事故案例本章将剖析一起因动火作业管理不善引发的爆炸事故，这起事故造成了更为严重的人员伤亡和财产损失，暴露出企业在特殊作业管理方面的重大缺陷事故概况12事故时间与地点作业类型2021年6月18日上午，天津广聚源纸业有限公司中水池作业区域气割动火作业，属于高危特殊作业，需要严格的审批和现场安全措施34事故后果经济损失3人死亡，2人重伤，伤亡情况严重，多个家庭遭受重创直接经济损失超过500万元，间接损失更是难以估量这是一起特别重大的生产安全责任事故事故发生在中水池气割动火作业过程中,由于企业安全管理严重缺失,动火审批流于形式,现场安全措施形同虚设,最终导致沼气积聚爆炸,造成了高危作业警示动火作业是企业生产中风险最高极其惨痛的后果的特殊作业之一，必须实行最严格的管理制度相比前一案例,这起事故的伤亡人数更多、损失更大、影响更恶劣,充分说明特殊作业管理不善的严重危害性爆炸现场震撼图事故现场惨烈景象爆炸威力巨大，中水池墙体瞬间倒塌，大量设备和构件被炸飞散落四周爆炸冲击波波及周边区域，造成多人伤亡现场一片狼藉，触目惊心事故发生经过事故的发生是一系列管理失误和违规操作累积的结果，每一个环节都暴露出严重的安全管理问题动火审批流于形式企业虽然办理了动火作业审批手续，但审批人员未进行现场核查，对作业环境的危险性缺乏认识，审批成了走过场危险因素识别不足中水池长期处理污水，池底积聚大量有机物，分解产生沼气（甲烷）但企业和作业人员对此危险因素认识不足，未采取有效防范措施安全措施缺失作业前未进行可燃气体检测，未采取通风换气措施，未配备气体监测仪器，现场没有专人监护气割作业引发爆炸作业人员在中水池内进行气割动火作业时，高温火花引燃池内积聚的沼气，瞬间发生爆炸爆炸产生的巨大冲击力导致池体墙体倒塌造成群死群伤爆炸发生时，多名作业人员和周边人员被波及3人当场死亡，2人重伤，现场一片混乱，救援工作面临巨大困难事故原因分析管理层面原因技术层面原因动火作业管理混乱气体检测缺失审批流程形同虚设，审批人员不到现场核查，凭经验主观判断，导致危险因素漏作业前未进行可燃气体浓度检测，不了解作业环境中沼气的实际浓度，盲目作业判通风措施不足特殊作业制度缺失中水池长期密闭，通风不良，沼气大量积聚作业前未采取强制通风措施，未降企业缺乏完善的特殊作业管理制度，对动火、受限空间等高危作业缺乏针对性的低可燃气体浓度安全技术措施防护设备缺乏安全培训不到位现场未配备可燃气体检测报警仪、通风设备等必要的安全防护设施作业人员和管理人员对可燃气体爆炸危险性认识不足，缺乏必要的安全知识和应急处置能力应急准备不充分缺乏针对性的应急预案和应急演练，事故发生后救援混乱，延误了最佳救援时机监督检查流于形式企业安全管理部门和现场安全员未履行监督职责，对违规作业视而不见根本原因企业安全生产主体责任严重缺失，安全管理体系形同虚设，对高危作业的危险性认识严重不足，侥幸心理和麻痹思想严重事故责任与后续处理主要责任人企业处罚行业警示企业法定代表人、安全管理负责人、动火企业被处以重额罚款，吊销安全生产许可事故情况在全行业通报，要求同类企业举审批人员等多人被依法追究刑事责任证，责令停产停业整顿一反三，全面排查整改安全管理体系重建要求完善特殊作业管理制度建立动火、受限空间、高处作业等特殊作业的审批、监督、验收全流程管理制度配备必要安全设施购置可燃气体检测仪、通风设备、个人防护装备等必要的安全防护设施加强人员培训对全体员工进行系统的安全培训，重点培训特殊作业人员和管理人员建立应急体系制定完善的应急预案，定期组织演练，提高应急处置能力强化监督检查建立常态化的安全检查机制，严格查处违规行为企业被要求在六个月内完成全面整改，整改不合格不得恢复生产相关责任人终身不得担任企业安全管理职务事故警示动火作业管理的铁律动火作业是最危险的特殊作业之一，必须实行最严格的审批制度和最严密的现场监管审批不是简单地签字盖章，而是要亲临现场，仔细核查作业环境，识别所有可能的危险因素，制定针对性的安全措施任何动火作业都必须满足三不动火原则气体浓度未检测不动火、通风措施不到位不动火、监护人员不在场不动火危险场所气体监测不可忽视在污水处理、化工、造纸等行业，许多场所都可能产生或积聚可燃气体、有毒气体气体检测是保障作业安全的第一道防线，绝不能省略或走过场必须配备专业的气体检测设备，作业前、作业中都要持续监测，一旦发现气体浓度超标，立即停止作业、撤离人员、采取通风措施给所有企业的警示❌绝不能做的事✓必须做到的事•动火审批走形式、不现场核查•建立严格的特殊作业管理制度•凭经验作业，不进行气体检测•配备必要的检测监测设备•为赶工期省略安全措施•作业前进行全面风险评估•特殊作业无人监护•现场必须有专人监护•安全设施投入不足•定期开展应急演练第四章典型厂修机械伤害事故案例警示除了上述两起典型案例外，近年来还发生了多起机械伤害事故本章将简要回顾几起具有代表性的案例，进一步强化安全意识，汲取深刻教训乐清清砂机事故回顾事故经过两名作业人员在清砂机运行过程中，违规进入设备内部清理残留砂料由于设备未停机、未断电、未挂牌，清砂机突然启动，两人被卷入机械内部，当场死亡主要问题责任班长监管严重缺失，对作业人员的违规行为未及时制止作业人员安全意识极度淡薄，为图省事违规进入运行设备

3.企业缺乏完善的设备检修管理制度和上锁挂牌制度

4.未对员工进行充分的机械安全培训事故基本情况地点浙江乐清某铸造企业伤亡2人死亡直接原因机械运行中违规清理血的教训设备运行时，任何人都不得进入设备内部或接触运动部件所有设备检修、清理作业，必须停机、断电、挂牌、专人监护图一时方便，付出的却是生命的代价简易升降机事故警示事故概况违规行为管理漏洞某建筑工地一名工人违规乘坐用于运送材料的简易升降机明确标注禁止载人，但工人为了设备缺乏定期检查和维护，安全保护装置失简易升降机，升降机突然故障坠落，造成1人死省事，无视警示标志，擅自乘坐效；现场监督管理缺位，对违规行为未能及时亡发现和制止关键警示点严禁违规使用设备强化设备安全管理加强现场监督任何设备的使用都必须严格按照规定的所有起重、升降等特种设备必须定期检现场管理人员要切实履行监督职责，对用途和操作规程，不得擅自改变使用条验、定期维护保养，安全保护装置必须违规行为坚决制止不能睁一只眼闭一件禁止载人的设备绝对不能载人，完好有效设备使用前要进行检查，发只眼，更不能为了进度默许违规这是用无数生命换来的铁律现问题立即停用维修拉丝车间机械伤害事故事故基本信息事故类型机械卷入导致截肢受伤人员入职不满一个月的新员工伤害程度右手被卷入拉丝机，导致手掌截肢事故时间夜班作业期间事故原因分析事故深层教训新员工培训不足这起事故充分暴露了企业在新员工管理方面存在的严重问题该员工入职不到一个月，未经过系统的安全培训和充分的实操练习，就被安排独立上岗作业培训走过场新员工安全培训流于形式，缺乏针对性和实效性，未经考核就上岗师傅带徒弟制度未落实新员工应由经验丰富的老员工一对一带教，但企业未执行违规操作夜班管理薄弱夜班是事故高发时段,更需要严格监督，但往往被忽视设备防护不到位机械设备运动部位必须安装防护装置，但企业为了方便作业而拆除在拉丝机运行过程中，违规用手去调整线材，手部被高速运转的机械卷入防护装置缺失新员工是高风险群体统计显示，工伤事故中有相当比例发生在入职半年内的新员工身上必须高度重视新员工的安全管理设备运动部位缺少防护罩，且员工未佩戴防护手套现场监督缺位夜班期间现场监督人员不在岗，新员工独自作业无人指导第五章安全生产责任制落实与法律法规通过前面案例的深入剖析，我们看到几乎所有事故都与安全生产责任制落实不到位有关本章将系统阐述安全生产责任制的核心内容和相关法律法规要求安全生产责任制核心内容安全生产责任制是企业安全管理的基石，是预防事故的根本制度保障它的核心在于将安全责任层层分解、层层落实，确保每个岗位、每个人都清楚自己的安全职责企业主要负责人1全面领导，第一责任人分管领导2分管范围内的安全责任部门负责人3本部门安全管理责任班组长4班组日常安全管理岗位员工5遵章守纪，安全作业责任制的五个明确明确责任主体明确责任内容明确工作标准从企业主要负责人到一线员工，每个层级、每个岗位都要明确安全责任主具体列明每个岗位的安全管理职责、工作内容和管理范围制定可量化、可检查、可考核的安全工作标准和要求体明确考核办法明确奖惩措施建立科学的安全绩效考核体系，将安全责任与绩效挂钩制定严格的奖惩制度，奖优罚劣，确保责任落实相关法律法规解读《中华人民共和国安全生产法》核心条款主要负责人的法定职责第十八条规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有以下职责•建立健全并落实本单位全员安全生产责任制1•组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程•组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划•保证本单位安全生产投入的有效实施•组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制法律责任追究第九十四条规定，发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款•发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款2•发生较大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款•发生重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款•发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款《刑法》关于重大责任事故罪的规定第一百三十四条【重大责任事故罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑强令违章冒险作业罪强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑一岗双责与安全管理体系建设一岗双责的内涵双重预防机制建设一岗双责是指每个岗位既要履行业务工作职责，又要履行安全生产职责安全责任与业务职责同等重要，不可偏废安全风险分级管控1识别、评估各类安全风险，根据风险等级采取不同管控措施隐患排查治理2建立全员、全过程、全覆盖的隐患排查治理机制两者有机结合3风险管控在前，隐患治理在后，形成闭环管理业务职责完成本岗位的生产经营任务安全职责确保本岗位作业安全第六章事故预防与安全管理对策吸取前面案例的深刻教训，本章将系统总结事故预防的关键措施和安全管理对策，为企业提供切实可行的改进方向关键安全管理措施预防事故需要从制度、技术、管理、培训等多个维度综合施策，构建全方位、立体化的安全防护体系严格执行停电票和挂牌上锁制度严格动火作业审批和监管所有涉及设备检修的作业，必须严格执行停电票申请、审批、核实程序设备断电后必须挂牌上锁，未经许可任何人不得通动火作业必须办理动火许可证，审批人员必须到现场核查作业前必须进行可燃气体检测，采取通风措施，配备监护人员和灭电建立双人核实机制，确保万无一失火器材作业中持续监测，确保安全加强安全培训与应急演练完善设备维护和安全防护建立分层分类的培训体系，主要负责人、安全管理人员、特种作业人员、一般员工分别培训新员工必须经过三级安全教育并建立设备定期检查、维护保养制度所有机械设备的运动部位必须安装防护装置特种设备必须定期检验，安全保护装置必须考核合格后方可上岗定期组织应急演练完好有效配备必要的个人防护装备强化隐患排查治理加强现场监督管理建立日常检查、专项检查、综合检查相结合的隐患排查机制对排查出的隐患建立台账，实行闭环管理重大隐患要挂牌督现场管理人员必须在岗在位，对作业过程进行全程监督发现违规行为立即制止特殊作业、危险作业必须有专人监护夜办，限期整改，整改不到位不得恢复生产班、节假日等特殊时段要加强监管特别强调新员工安全管理重点关注监护师带徒培养新员工前六个月是高风险期，班组长要重点关注，加强现场指导和安全提醒入职安全教育指定经验丰富的老员工一对一带教，至少三个月，确保新员工熟练掌握操作技厂级、车间级、班组级三级安全教育，每级不少于规定学时，考核合格后方可能和安全要求上岗结语安全无小事，责任重于泰山以事故为鉴，筑牢安全防线每一起事故都是一堂深刻的安全教育课，每一个生命的逝去都在警示我们安全生产容不得半点马虎，生命安全重于一切我们必须从这些惨痛的教训中汲取经验，举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生️安全文化建设安全管理目标安全不仅是制度、是技术，更是一种文化、一种理念要在企业内部营造人人讲安全、个个会应急的浓厚氛围，让安全成为每个人的自觉行动我们的目标是实现零事故、零伤害，让每一位员工都能高高兴兴上班来，平平安安回家去•领导重视，以身作则•全员参与，人人有责•持续改进，永无止境•奖惩分明，激励先进0零死亡事故0零重伤事故100%。