医保报销专项测试题及答案分享

医保报销专项测试题及答案分享

一、单选题

1.职工基本医疗保险参保人员就医，应当首先到（）就医（1分）A.基层医疗机构B.省级医院C.市级医院D.专科医院【答案】A【解析】根据医保政策，参保人员应当首先到基层医疗机构就医

2.医疗保险基金分为（）（1分）A.统筹基金和个人账户B.统筹基金和医疗救助基金C.个人账户和医疗救助基金D.统筹基金和商业保险【答案】A【解析】医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分

3.医疗保险待遇中的起付线是指（）（1分）A.报销上限B.自付比例C.最低支付标准D.最高支付标准【答案】C【解析】起付线是指参保人员需要自付的最低费用标准

4.医疗保险中的封顶线是指（）（1分）A.报销上限B.自付比例C.最低支付标准D.最高支付标准【答案】A【解析】封顶线是指医保基金年度最高支付限额

5.以下哪种疾病不属于医保报销范围？（）（1分）A.感冒发烧B.慢性病C.职业病D.重大疾病【答案】C【解析】职业病通常不属于基本医疗保险报销范围

6.医疗保险个人账户资金的主要来源是（）（1分）A.政府补贴B.个人缴费C.单位缴费D.社会捐助【答案】B【解析】个人账户资金主要来源于个人缴费部分

7.以下哪种情况不属于医疗保险门诊报销范围？（）（1分）A.感冒发烧B.慢性病复诊C.急诊D.住院治疗【答案】D【解析】住院治疗属于住院报销范围，不属于门诊报销

8.医疗保险报销比例通常根据（）确定（1分）A.医院等级B.疾病严重程度C.参保人年龄D.以上都是【答案】D【解析】报销比例根据医院等级、疾病严重程度和参保人年龄等因素确定

9.医疗保险中共付比例是指（）（1分）A.统筹基金支付比例B.个人自付比例C.单位缴费比例D.政府补贴比例【答案】B【解析】共付比例是指参保人需要自付的费用比例

10.以下哪种支付方式不属于医疗保险结算方式？（）（1分）A.现金结算B.定点结算C.异地结算D.线上结算【答案】A【解析】医疗保险主要通过定点、异地和线上结算，现金结算不属于医保结算方式

二、多选题（每题4分，共20分）

1.医疗保险待遇包括哪些？（）A.门诊报销B.住院报销C.慢性病管理D.大病保险E.医疗救助【答案】A、B、C、D、E【解析】医疗保险待遇包括门诊报销、住院报销、慢性病管理、大病保险和医疗救助

2.医疗保险基金管理要求包括哪些？（）A.专款专用B.收支平衡C.安全运行D.公开透明E.合理使用【答案】A、B、C、D、E【解析】医保基金管理要求专款专用、收支平衡、安全运行、公开透明和合理使用

3.医疗保险个人账户可以用于哪些方面？（）A.门诊费用B.住院费用C.购药D.健康体检E.支付诊疗费【答案】A、C、D、E【解析】个人账户资金可用于门诊费用、购药、健康体检和支付诊疗费

4.医疗保险报销需要哪些材料？（）A.医疗费用发票B.诊断证明C.病历复印件D.医保卡E.身份证明【答案】A、B、C、D、E【解析】报销需要医疗费用发票、诊断证明、病历复印件、医保卡和身份证明

5.医疗保险政策调整通常涉及哪些内容？（）A.报销比例B.起付线C.封顶线D.报销范围E.个人账户划拨标准【答案】A、B、C、D、E【解析】政策调整通常涉及报销比例、起付线、封顶线、报销范围和个人账户划拨标准

三、填空题

1.医疗保险待遇中的起付线是指参保人员需要自付的______标准，封顶线是指医保基金年度______限额（4分）【答案】最低；最高

2.医疗保险个人账户资金主要来源于______缴费部分，用于支付______和______等费用（4分）【答案】个人；门诊；购药

3.医疗保险报销比例通常根据______、______和______等因素确定（4分）【答案】医院等级；疾病严重程度；参保人年龄

4.医疗保险中的共付比例是指______，通常在______和______之间浮动（4分）【答案】参保人自付比例；10%-30%；30%-50%

5.医疗保险待遇包括______、______、______、______和______等（4分）【答案】门诊报销；住院报销；慢性病管理；大病保险；医疗救助

四、判断题

1.医疗保险个人账户资金可以用于住院费用支付（）（2分）【答案】（×）【解析】个人账户资金主要用于门诊费用、购药、健康体检等，不直接用于住院费用支付

2.医疗保险报销比例与医院等级无关（）（2分）【答案】（×）【解析】报销比例通常与医院等级有关，等级越高报销比例可能越低

3.医疗保险起付线是指医保基金最高支付限额（）（2分）【答案】（×）【解析】起付线是指参保人员需要自付的最低费用标准，封顶线才是最高支付限额

4.医疗保险政策调整会直接影响个人账户资金划拨标准（）（2分）【答案】（√）【解析】政策调整会涉及个人账户划拨标准，直接影响资金划拨

5.医疗保险报销需要提供医疗费用发票和诊断证明（）（2分）【答案】（√）【解析】报销需要提供医疗费用发票和诊断证明等材料

五、简答题

1.简述医疗保险起付线、封顶线和共付比例的含义（5分）【答案】起付线参保人员需要自付的最低费用标准封顶线医保基金年度最高支付限额共付比例参保人需要自付的费用比例，通常在10%-50%之间浮动

2.医疗保险个人账户资金可以用于哪些方面？（5分）【答案】个人账户资金可以用于门诊费用、购药、健康体检、支付诊疗费等

3.医疗保险报销需要哪些材料？（5分）【答案】报销需要医疗费用发票、诊断证明、病历复印件、医保卡和身份证明

六、分析题

1.分析医疗保险政策调整对参保人和医保基金的影响（10分）【答案】政策调整对参保人的影响

（1）报销比例调整提高报销比例可以减轻参保人负担，降低比例则增加负担

（2）起付线和封顶线调整提高起付线会增加参保人自付费用，提高封顶线则减轻负担

（3）个人账户划拨标准调整影响个人账户资金多少，直接影响门诊费用支付能力政策调整对医保基金的影响

（1）基金收支平衡调整报销比例和起付线会影响基金收支，需确保平衡

（2）基金使用效率合理调整可以提高基金使用效率，避免浪费

（3）基金可持续发展长期来看，政策调整需确保基金可持续发展

七、综合应用题

1.某参保人在三级医院住院治疗，医疗费用总计5万元，已知该地区三级医院起付线为1000元，报销比例为70%，封顶线为20万元试计算该参保人需要自付多少费用？（25分）【答案】

（1）计算起付线费用起付线费用=1000元（固定）

（2）计算报销费用报销费用=（总费用-起付线费用）×报销比例=（50000-1000）×70%=49000×70%=34300元

（3）计算封顶线影响由于总费用5万元小于封顶线20万元，因此报销费用不受封顶线影响

（4）计算自付费用自付费用=起付线费用+（总费用-起付线费用-报销费用）=1000+（50000-1000-34300）=1000+14600=15600元该参保人需要自付15600元。