医保知识医师试题及标准答案

经典医保知识医师试题及标准答案

一、单选题

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？（）（2分）A.虚构医疗服务项目B.超标准收费C.分解住院D.因病情需要使用医保目录外药品【答案】D【解析】因病情需要使用医保目录外药品属于正常医疗行为，不属于欺诈骗保行为

2.以下哪种情形不属于医疗保险的道德风险？（）（2分）A.过度医疗B.小病大医C.合理用药D.诱导消费【答案】C【解析】合理用药是合规的医疗行为，不属于道德风险

3.医疗保险中的共付比例是指（）（2分）A.个人自付部分的费用比例B.医保基金支付的费用比例C.医疗机构收取的费用比例D.政府补贴的费用比例【答案】A【解析】共付比例是指个人自付部分的费用比例

4.以下哪种保险不属于社会保险的范畴？（）（2分）A.基本医疗保险B.工伤保险C.商业健康保险D.失业保险【答案】C【解析】商业健康保险属于商业保险，不属于社会保险范畴

5.医保定点医疗机构应当（）（2分）A.严格执行医保政策B.随意解释医保政策C.拒绝医保患者D.提高医疗费用【答案】A【解析】医保定点医疗机构应当严格执行医保政策

6.医疗保险中的起付线是指（）（2分）A.医保基金最高支付限额B.个人自付最低费用标准C.医保基金支付最低费用标准D.个人最高自付费用【答案】B【解析】起付线是指个人自付最低费用标准

7.以下哪种情形不属于医疗保险的合理医疗需求？（）（2分）A.病情需要B.过度治疗C.合理用药D.病情好转【答案】B【解析】过度治疗不属于合理医疗需求

8.医疗保险中的封顶线是指（）（2分）A.个人自付最高费用B.医保基金最高支付限额C.医保基金最低支付限额D.个人最高医疗费用【答案】B【解析】封顶线是指医保基金最高支付限额

9.医保定点零售药店应当（）（2分）A.严格执行医保政策B.随意解释医保政策C.拒绝医保患者D.提高药品价格【答案】A【解析】医保定点零售药店应当严格执行医保政策

10.医疗保险中的报销比例是指（）（2分）A.个人自付部分的费用比例B.医保基金支付的费用比例C.医疗机构收取的费用比例D.政府补贴的费用比例【答案】B【解析】报销比例是指医保基金支付的费用比例

二、多选题（每题4分，共20分）

1.以下哪些属于欺诈骗保行为？（）A.虚构医疗服务项目B.超标准收费C.分解住院D.因病情需要使用医保目录外药品E.挂床住院【答案】A、B、C、E【解析】欺诈骗保行为包括虚构医疗服务项目、超标准收费、分解住院和挂床住院，因病情需要使用医保目录外药品属于正常医疗行为

2.医疗保险中的道德风险主要表现为哪些方面？（）A.过度医疗B.小病大医C.合理用药D.诱导消费E.不合理用药【答案】A、B、D、E【解析】道德风险主要表现为过度医疗、小病大医、诱导消费和不合理用药

3.医疗保险的基本原则包括哪些？（）A.公平性B.互助性C.强制性D.商业性E.可持续性【答案】A、B、C、E【解析】医疗保险的基本原则包括公平性、互助性、强制性和可持续性

4.医保定点医疗机构应当履行哪些职责？（）A.严格执行医保政策B.为患者提供合理医疗服务C.拒绝医保患者D.提高医疗费用E.为患者提供合理用药指导【答案】A、B、E【解析】医保定点医疗机构应当履行严格执行医保政策、为患者提供合理医疗服务和为患者提供合理用药指导的职责

5.医疗保险中的个人账户资金可以用于哪些方面？（）A.门诊费用B.住院费用C.购买药品D.支付诊疗费用E.个人储蓄【答案】A、C、D【解析】医疗保险中的个人账户资金可以用于门诊费用、购买药品和支付诊疗费用

三、填空题

1.医疗保险中的起付线是指个人自付最低费用标准，封顶线是指医保基金最高支付限额

2.医保定点医疗机构应当严格执行医保政策，为患者提供合理医疗服务

3.医疗保险中的道德风险主要表现为过度医疗、小病大医、诱导消费和不合理用药

4.医疗保险的基本原则包括公平性、互助性、强制性和可持续性

5.医疗保险中的个人账户资金可以用于门诊费用、购买药品和支付诊疗费用

四、判断题

1.医疗保险中的共付比例是指个人自付部分的费用比例（）（2分）【答案】（√）【解析】共付比例是指个人自付部分的费用比例

2.医保定点医疗机构可以随意解释医保政策（）（2分）【答案】（×）【解析】医保定点医疗机构应当严格执行医保政策，不能随意解释医保政策

3.医疗保险中的起付线是指医保基金支付最低费用标准（）（2分）【答案】（×）【解析】起付线是指个人自付最低费用标准

4.医疗保险中的封顶线是指个人最高医疗费用（）（2分）【答案】（×）【解析】封顶线是指医保基金最高支付限额

5.医疗保险中的道德风险主要表现为合理用药（）（2分）【答案】（×）【解析】道德风险主要表现为过度医疗、小病大医、诱导消费和不合理用药

五、简答题

1.简述医疗保险的基本原则【答案】医疗保险的基本原则包括

（1）公平性保障所有参保人的基本医疗需求

（2）互助性通过社会共济，分担医疗风险

（3）强制性强制所有符合条件的公民参保

（4）可持续性确保医保基金的长期稳定运行

2.简述医保定点医疗机构的职责【答案】医保定点医疗机构的职责包括

（1）严格执行医保政策，确保医疗服务的合规性

（2）为患者提供合理医疗服务，避免过度医疗

（3）为患者提供合理用药指导，确保用药安全有效

（4）建立健全内部管理制度，确保医保基金的安全使用

六、分析题

1.分析医疗保险中的道德风险及其表现形式【答案】医疗保险中的道德风险是指参保人在医疗保险制度下，可能出现的利用医保制度获取不当利益的行为其表现形式主要包括

（1）过度医疗参保人可能因为医保报销比例高，导致医疗机构提供不必要的医疗服务

（2）小病大医参保人可能因为医保报销比例高，导致医疗机构将小病诊断为大病，从而获取更多报销

（3）诱导消费医疗机构可能因为医保支付方式，诱导参保人使用高价药品或医疗服务

（4）不合理用药参保人可能因为医保报销比例高，导致不合理用药，增加医疗成本和风险

2.分析医疗保险中的个人账户资金的使用范围【答案】医疗保险中的个人账户资金主要用于以下方面

（1）门诊费用个人账户资金可以用于支付门诊医疗费用，减轻参保人的门诊负担

（2）购买药品个人账户资金可以用于购买医保目录内的药品，减轻参保人的购药负担

（3）支付诊疗费用个人账户资金可以用于支付诊疗费用，如检查费、化验费等，减轻参保人的诊疗负担

七、综合应用题

1.某参保人在某医保定点医院住院，住院费用为10000元，其中医保目录内费用为8000元，个人自付比例为10%假设该地区医保起付线为1000元，封顶线为20000元请计算该参保人需要自付的费用【答案】

（1）计算起付线以下费用1000元

（2）计算医保目录内费用中需要自付的费用8000元×10%=800元

（3）计算医保支付的费用8000元-800元=7200元

（4）计算封顶线以下费用20000元-10000元=10000元

（5）计算该参保人需要自付的费用1000元+800元=1800元因此，该参保人需要自付的费用为1800元---标准答案

一、单选题

1.D

2.C

3.A

4.C

5.A

6.B

7.B

8.B

9.A

10.B

二、多选题

1.A、B、C、E

2.A、B、D、E

3.A、B、C、E

4.A、B、E

5.A、C、D

三、填空题

1.起付线是指个人自付最低费用标准，封顶线是指医保基金最高支付限额

2.医保定点医疗机构应当严格执行医保政策，为患者提供合理医疗服务

3.道德风险主要表现为过度医疗、小病大医、诱导消费和不合理用药

4.基本原则包括公平性、互助性、强制性和可持续性

5.个人账户资金可以用于门诊费用、购买药品和支付诊疗费用

四、判断题

1.（√）

2.（×）

3.（×）

4.（×）

5.（×）

五、简答题

1.医疗保险的基本原则包括公平性、互助性、强制性和可持续性

2.医保定点医疗机构的职责包括严格执行医保政策、为患者提供合理医疗服务、为患者提供合理用药指导、建立健全内部管理制度

六、分析题

1.道德风险的表现形式包括过度医疗、小病大医、诱导消费和不合理用药

2.个人账户资金的使用范围包括门诊费用、购买药品和支付诊疗费用

七、综合应用题

1.该参保人需要自付的费用为1800元。