医保DRG实操测试题和答案分享

医保DRG实操测试题和答案分享

一、单选题

1.在医保DRG分组中，主要诊断起关键作用的是（）（1分）A.次要诊断B.并发症C.主要诊断D.合并症【答案】C【解析】医保DRG分组主要依据主要诊断确定，其他诊断作为分组辅助因素

2.某患者因“急性阑尾炎”住院，术后出现“切口感染”，按DRG分组属于（）（2分）A.原发病DRGB.并发症DRGC.围手术期并发症DRGD.其他并发症DRG【答案】C【解析】切口感染属于围手术期并发症，需按特定DRG分组

3.医保DRG支付方式的核心是（）（1分）A.按病种付费B.按人头付费C.按服务项目付费D.按床日付费【答案】A【解析】DRG是按病种打包付费，而非其他支付方式

4.以下哪项不属于DRG分组依据？（）（2分）A.主要诊断B.次要诊断C.手术操作D.年龄因素【答案】D【解析】DRG分组主要基于诊断和操作，年龄不是直接分组因素

5.医保DRG分组中，“CMI值”表示（）（1分）A.病例严重程度B.病例费用水平C.病例复杂程度D.病例管理难度【答案】C【解析】CMI（CaseMixIndex）衡量病例复杂程度

6.某DRG分组包含“CMI值≥

1.5”，主要目的是（）（2分）A.提高支付标准B.限制过度治疗C.区分病例严重度D.增加医保支出【答案】C【解析】CMI值区分病例严重程度，影响分组和支付

7.医保DRG实施的主要目标是（）（1分）A.降低医疗费用B.提高服务质量C.优化医疗结构D.以上都是【答案】D【解析】DRG通过规范支付促进费用控制、质量提升和结构优化

8.某医院DRG分组后出现“亏损”，可能原因是（）（2分）A.病例量不足B.病例复杂度低C.医疗服务价格低D.以上都是【答案】D【解析】低病例量、低复杂度或低价格均可能导致亏损

9.医保DRG分组中，“CC”代表（）（1分）A.单纯病例B.复杂病例C.并发症D.合并症【答案】A【解析】CC（ComprehensiveCase）为单纯病例

10.某患者因“脑出血”住院，伴有“高血压”，按DRG分组属于（）（2分）A.单纯病例B.复杂病例C.并发症DRGD.合并症DRG【答案】B【解析】伴有并发症的病例属于复杂病例

二、多选题（每题4分，共20分）

1.医保DRG分组的主要依据包括（）A.主要诊断B.次要诊断C.手术操作D.年龄因素E.住院天数【答案】A、B、C【解析】DRG分组主要基于诊断、操作，次要诊断和年龄为辅助因素

2.医保DRG实施可能带来的影响有（）A.控制医疗费用B.规范诊疗行为C.提高医疗质量D.增加医院负担E.促进分级诊疗【答案】A、B、C、E【解析】DRG通过支付机制促进控费、规范诊疗、提升质量和分级诊疗

3.某医院DRG分组后出现“虚增病例”，可能手段包括（）A.拆分病例B.合并诊断C.增加手术操作D.缩短住院日E.提高药品费用【答案】A、B、C【解析】拆分病例、合并诊断和增加操作可能使病例复杂度降低，影响分组

4.医保DRG分组中，“WBC值”表示（）A.病例权重B.病例复杂度C.病例严重程度D.病例费用水平E.病例管理难度【答案】A、B【解析】WBC（WeightedCaseMix）反映病例权重和复杂度

5.医保DRG实施对医院管理提出的要求包括（）A.加强病例管理B.优化诊疗路径C.控制药品费用D.提高服务效率E.增加门诊量【答案】A、B、C、D【解析】DRG要求医院加强管理、优化流程、控费增效，门诊量非直接要求

三、填空题

1.医保DRG分组中，主要诊断的编码规则为______，次要诊断的编码规则为______（4分）【答案】ICD-10；ICD-

102.医保DRG支付方式的核心是______，通过______机制实现费用控制（4分）【答案】按病种打包付费；支付标准

3.某DRG分组包含“CMI值≥

1.5”，属于______病例，支付标准通常______（4分）【答案】复杂；较高

4.医保DRG实施的主要目标是______、______和______（4分）【答案】控制医疗费用；规范诊疗行为；提高医疗质量

5.DRG分组中，“CC”代表______，分组依据包括______、______和______（4分）【答案】单纯病例；主要诊断；次要诊断；手术操作

四、判断题（每题2分，共10分）

1.医保DRG分组后，医院可自行调整主要诊断以获得更高支付标准（）【答案】（×）【解析】DRG分组基于诊断编码，随意调整诊断会导致分组错误和违规

2.医保DRG实施后，所有病例的支付标准将完全相同（）【答案】（×）【解析】DRG分组后支付标准仍因CMI值等差异而不同

3.某患者因“糖尿病”住院，伴有“酮症酸中毒”，按DRG分组属于并发症DRG（）【答案】（√）【解析】并发症需按特定DRG分组，酮症酸中毒属于并发症

4.医保DRG分组中，“WBC值”越高，病例复杂度越高（）【答案】（√）【解析】WBC值反映病例权重和复杂度，越高代表越复杂

5.医保DRG实施后，医院可减少对疑难病例的收治（）【答案】（×）【解析】DRG通过支付机制鼓励收治疑难病例，而非减少

五、简答题（每题4分，共20分）

1.简述医保DRG支付方式的基本原理【答案】DRG支付方式基于病例诊断和操作进行分组，每组设定固定支付标准通过“按病种打包付费”机制，控制医疗费用，规范诊疗行为，促进医疗资源合理配置分组依据包括主要诊断、次要诊断和手术操作，通过CMI值等指标区分病例复杂程度，实现差异化支付

2.简述医保DRG实施对医院管理的影响【答案】DRG实施要求医院加强病例管理、优化诊疗路径、控制药品和检查费用、提高服务效率医院需建立DRG管理团队，定期分析病例数据，调整诊疗策略同时，DRG也可能导致医院倾向于收治简单病例，需加强监管以保障医疗质量

3.简述医保DRG分组中“CMI值”的作用【答案】CMI值（CaseMixIndex）衡量病例复杂程度，是DRG分组的重要指标CMI值越高，病例越复杂，支付标准通常越高通过CMI值区分病例严重程度，实现差异化支付，促进医疗资源合理配置，避免简单病例承担复杂病例的负担

六、分析题（每题10分，共30分）

1.分析医保DRG实施可能带来的积极影响和潜在问题【答案】积极影响

（1）控制医疗费用通过按病种打包付费，减少过度医疗和分解病例，有效控制医疗费用增长

（2）规范诊疗行为DRG引导医院优化诊疗路径，提高医疗效率，减少不必要的检查和治疗

（3）促进分级诊疗DRG支付机制鼓励医院提升服务质量，促进基层首诊和分级诊疗体系完善潜在问题

（1）病例分解风险医院可能通过拆分病例或合并诊断，降低病例复杂度以获取更高支付标准

（2）忽视疑难病例DRG支付标准可能导致医院减少对低CMI值病例的收治，忽视疑难重症患者

（3）数据质量依赖DRG分组依赖准确诊断编码，数据质量问题可能导致分组错误和支付偏差

2.分析某医院DRG分组后出现“亏损”的可能原因及应对措施【答案】可能原因

（1）病例复杂度低医院收治病例整体CMI值较低，导致支付标准不足

（2）医疗服务价格低医院医疗服务价格未跟上DRG支付标准，导致亏损

（3）病例管理不当医院对DRG分组规则理解不足，导致病例编码错误或分组不当应对措施

（1）优化病例结构积极收治高CMI值病例，提高整体病例复杂度

（2）提升服务价格合理调整医疗服务价格，提高收入水平

（3）加强病例管理建立DRG管理团队，加强编码培训和数据分析，优化诊疗路径

（4）提升服务效率通过流程优化和技术应用，降低医疗成本，提高效率

3.分析医保DRG分组中“单纯病例”与“复杂病例”的支付差异【答案】单纯病例（CC）与复杂病例的支付差异主要体现在以下几个方面

（1）支付标准不同单纯病例因诊疗相对简单，支付标准较低；复杂病例因诊疗复杂，支付标准较高

（2）分组依据不同单纯病例仅基于主要诊断分组，而复杂病例需考虑并发症和合并症

（3）管理要求不同单纯病例管理相对简单，复杂病例需加强多学科协作和诊疗路径优化

（4）影响医院收入单纯病例收入较低，复杂病例收入较高，影响医院整体收入结构综合应用题（每题25分，共50分）

1.某医院DRG分组后，发现“脑出血”合并“高血压”的病例支付标准较低，分析可能原因并提出改进建议【答案】可能原因

（1）分组规则DRG分组可能将“脑出血合并高血压”归入低CMI值分组，导致支付标准较低

（2）并发症未充分编码医院可能未充分编码并发症或合并症，导致病例被错误分组

（3）医疗服务价格不足医院医疗服务价格未跟上支付标准，导致实际收入低于预期改进建议

（1）优化病例编码加强编码培训，确保并发症和合并症被充分编码，提高病例复杂度

（2）调整诊疗路径优化诊疗流程，减少不必要的检查和治疗，提高诊疗效率

（3）提升医疗服务价格合理调整医疗服务价格，提高收入水平，弥补支付差异

（4）多学科协作加强神经内科、心内科等多学科协作，提升诊疗质量，提高复杂病例收治率

（5）政策沟通与医保部门沟通，争取更合理的分组规则或支付标准调整

2.某医院DRG实施后，发现门诊量下降，住院日缩短，分析可能原因并提出改进建议【答案】可能原因

（1）医院倾向于门诊治疗DRG支付标准可能导致医院减少住院病例，转向门诊治疗以获取更高收入

（2）诊疗路径优化医院通过优化诊疗路径，缩短住院日，提高周转率

（3）患者就医习惯改变DRG实施后，患者可能倾向于选择门诊治疗，减少住院需求改进建议

（1）加强住院管理建立DRG导向的住院管理机制，确保患者合理住院，避免过度门诊化

（2）优化诊疗流程通过多学科协作和诊疗路径优化，提高住院效率，缩短住院日

（3）提升医疗服务质量提高住院服务质量和患者体验，增强患者住院意愿

（4）政策协调与医保部门协调，建立合理的门诊和住院支付标准，引导分级诊疗

（5）患者教育加强患者教育，引导合理就医，避免不必要的住院或门诊治疗（最后一页附完整标准答案）。