医保专员面试真题与精准答案

医保专员面试真题与精准答案

一、单选题（每题1分，共10分）

1.医保政策中，属于基本医疗保险基金支付范围的是（）A.保健服务费用B.门诊特殊病费用C.自费药品费用D.体检费用【答案】B【解析】基本医疗保险基金主要支付符合规定的医疗服务费用，门诊特殊病费用属于其支付范围

2.医保定点医疗机构等级评审中，最高等级通常是（）A.一级B.二级C.三级D.四级【答案】C【解析】我国医疗机构等级评审中，三级医院为最高等级

3.医保个人账户资金不得用于（）A.门诊就医B.购买药品C.支付住院费用D.拖欠医疗费用【答案】C【解析】个人账户资金主要用于门诊费用，住院费用由统筹基金支付

4.医保跨省结算中，以下哪种情况不属于异地就医直接结算范围（）A.职工异地就医B.大学生异地就医C.工伤职工异地就医D.退休人员异地定居【答案】C【解析】工伤医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金支付范围

5.医保谈判药品目录调整的主要目的是（）A.提高药品价格B.减轻患者负担C.增加基金支出D.减少医院使用【答案】B【解析】谈判药品目录调整旨在降低药品价格，减轻患者负担

6.医保基金使用率超过95%时，需要（）A.降低报销比例B.加强基金监管C.扩大支付范围D.减少定点机构【答案】B【解析】基金使用率过高需要加强监管，防止滥用

7.医保智能审核主要应用的技术是（）A.人工智能B.大数据分析C.区块链D.云计算【答案】A【解析】智能审核主要依赖人工智能技术进行数据分析

8.医保个人账户计入办法通常是（）A.按月计算B.按年计算C.按季计算D.按次计算【答案】A【解析】个人账户资金通常按月划入

9.医保门诊慢性病病种数量一般不超过（）A.20种B.30种C.40种D.50种【答案】C【解析】常见门诊慢性病病种通常控制在40种以内

10.医保定点零售药店需具备的条件不包括（）A.具备药品经营资质B.具备医保服务能力C.具备住院服务条件D.具备处方审核能力【答案】C【解析】零售药店无需具备住院服务条件

二、多选题（每题4分，共20分）

1.医保政策中，以下哪些属于医疗服务项目（）A.检查项目B.手术项目C.药品项目D.医疗设备E.康复项目【答案】A、B、E【解析】医疗服务项目包括检查、手术、康复等项目，药品和设备属于其他类别

2.医保基金监管的主要方式包括（）A.现场检查B.非现场监控C.随机抽查D.举报投诉E.跨部门协作【答案】A、B、C、D、E【解析】基金监管采用多种方式，包括现场检查、非现场监控等

3.医保异地就医直接结算流程中，以下哪些环节需要办理（）A.前往参保地医保局备案B.向就医地医保机构申请C.提交异地就医申请表D.住院期间无需办理E.出院时结算【答案】A、B、C【解析】异地就医结算需在参保地备案并向就医地申请

4.医保智能审核的主要作用是（）A.预防欺诈骗保B.提高结算效率C.优化服务流程D.减少人工审核E.降低医疗费用【答案】A、B、D【解析】智能审核主要用于预防欺诈骗保、提高效率、减少人工

5.医保个人账户资金使用范围包括（）A.门诊费用B.购买药品C.拖欠医疗费用D.支付住院费用E.购买保健品【答案】A、B【解析】个人账户资金主要用于门诊费用和药品购买

三、填空题（每题4分，共16分）

1.医保基金使用率正常范围通常控制在______以内【答案】95%（4分）

2.医保异地就医直接结算需要提供______和______两种证明材料【答案】参保地身份证；就医地居住证明（4分）

3.医保谈判药品目录调整通常采用______方式确定价格【答案】竞争性谈判（4分）

4.医保智能审核系统主要依赖______和______技术实现【答案】大数据分析；人工智能（4分）

四、判断题（每题2分，共10分）

1.医保个人账户资金可以用于支付住院费用（）【答案】（×）【解析】住院费用由统筹基金支付，个人账户资金不能直接用于支付

2.医保谈判药品目录调整会提高药品报销比例（）【答案】（×）【解析】谈判目录调整主要目的是降低药品价格，不直接提高报销比例

3.医保智能审核可以完全替代人工审核（）【答案】（×）【解析】智能审核需要人工辅助，不能完全替代人工

4.医保跨省结算需要提前在就医地医保机构备案（）【答案】（×）【解析】跨省结算需要在参保地备案，无需在就医地备案

5.医保门诊慢性病病种目录是全国统一的（）【答案】（×）【解析】各省市可根据实际情况调整门诊慢性病病种目录

五、简答题（每题5分，共15分）

1.简述医保基金监管的主要措施【答案】医保基金监管主要措施包括

（1）现场检查与非现场监控相结合；

（2）建立举报投诉机制；

（3）加强跨部门协作；

（4）运用大数据分析技术；

（5）实施行政处罚措施（5分）

2.医保异地就医直接结算流程包括哪些主要环节？【答案】医保异地就医直接结算流程包括

（1）参保地备案；

（2）就医地申请；

（3）医疗机构审核；

（4）住院期间结算；

（5）出院时结算（5分）

3.医保智能审核系统的主要功能有哪些？【答案】医保智能审核系统主要功能包括

（1）自动审核医疗费用；

（2）识别异常交易；

（3）预警欺诈骗保行为；

（4）提高结算效率；

（5）减少人工审核工作量（5分）

六、分析题（每题10分，共20分）

1.分析医保个人账户资金划入办法及其使用范围【答案】医保个人账户资金划入办法

（1）按月划入，金额与本人工资或当地职工平均工资相关；

（2）划入部分包含个人缴费和单位缴费的一部分；

（3）退休人员划入标准低于在职人员使用范围

（1）门诊费用主要用于支付门诊检查、药品等费用；

（2）购买药品可使用个人账户资金购买医保目录内药品；

（3）拖欠医疗费用部分地区允许用于支付既往拖欠的医疗费用个人账户资金不能直接用于支付住院费用和购买保健品等非医疗项目（10分）

2.分析医保谈判药品目录调整对医疗服务的影响【答案】医保谈判药品目录调整对医疗服务的影响

（1）降低患者用药负担，提高用药可及性；

（2）促进医疗机构合理用药，减少不必要的药品使用；

（3）推动药品生产技术进步，降低药品价格；

（4）可能影响医疗机构的用药选择，需要加强管理；

（5）对医疗服务质量提出更高要求，需要加强临床用药监管总体而言，谈判目录调整有利于优化医疗服务结构，提高医疗服务效率（10分）

七、综合应用题（每题25分，共25分）某医保专员在审核某医院提交的医保结算单时发现以下问题

（1）某患者门诊费用超过2000元，但报销比例仅为50%；

（2）某住院患者使用了3种谈判药品，但费用未按比例报销；

（3）某门诊慢性病患者使用了目录外药品，但医院已按比例报销；

（4）某异地就医患者未提交居住证明，但已结算费用请分析以上问题，并提出相应的处理建议（25分）【答案】问题分析及处理建议

（1）门诊费用超过2000元但报销比例仅为50%问题可能存在费用不合理或未使用个人账户资金建议

①核实费用明细，检查是否存在不合理收费；

②确认是否使用个人账户资金，未使用需说明原因；

③若费用合理但未使用个人账户，需告知患者使用方式

（2）住院患者使用谈判药品未按比例报销问题可能存在谈判药品使用不规范或报销政策理解错误建议

①核实谈判药品使用是否符合规定；

②确认报销政策是否正确执行；

③若存在违规使用，需按规定追回费用；

④若政策执行无误，需向患者解释报销比例

（3）门诊慢性病患者使用目录外药品按比例报销问题可能存在目录外药品使用不规范或报销政策理解错误建议

①核实目录外药品使用是否获得患者知情同意；

②确认报销政策是否允许目录外药品报销；

③若存在违规报销，需按规定追回费用；

④若政策允许，需向患者说明报销比例

（4）异地就医患者未提交居住证明但已结算费用问题可能存在异地就医结算政策执行不严建议

①核实患者是否在参保地备案；

②确认是否属于特殊情况（如急诊）；

③若未按规定备案，需按规定追回费用；

④若属于特殊情况，需向患者说明情况并按规定处理处理过程中需注重与患者沟通，解释政策，确保患者理解并配合处理（25分）---标准答案（最后一页）

一、单选题

1.B

2.C

3.C

4.C

5.B

6.B

7.A

8.A

9.C

10.C

二、多选题

1.A、B、E

2.A、B、C、D、E

3.A、B、C

4.A、B、D

5.A、B

三、填空题

1.95%

2.参保地身份证；就医地居住证明

3.竞争性谈判

4.大数据分析；人工智能

四、判断题

1.（×）

2.（×）

3.（×）

4.（×）

5.（×）

五、简答题

1.见答案

2.见答案

3.见答案

六、分析题

1.见答案

2.见答案

七、综合应用题见答案。