揭秘医保专员面试题及对应答案

揭秘医保专员面试题及对应答案

一、单选题

1.医保专员在处理参保人员报销事务时，首先需要核实的是（）（1分）A.参保人员的身份证明B.医疗费用的合理性C.医保政策的适用性D.报销单据的完整性【答案】A【解析】核实参保人员的身份证明是首要步骤，确保服务对象资格

2.以下哪项不属于医保专员的工作职责？（）（1分）A.解答参保人员的医保咨询B.办理医保卡的初次申领C.审核医疗费用的报销申请D.制定医保政策【答案】D【解析】制定医保政策属于政府部门职责，而非医保专员职责

3.医保报销中，属于乙类药品的是（）（2分）A.国家基本医疗保险药品目录中的甲类药品B.国家基本医疗保险药品目录中的乙类药品C.所有进口药品D.所有国产药品【答案】B【解析】乙类药品指参保人员需自付一定比例费用的药品

4.医保专员在指导参保人员填写报销单时，应特别提醒其注意（）（2分）A.填写医疗费用总额B.填写个人自付金额C.医疗费用的明细D.填写发票号码【答案】C【解析】医疗费用明细是报销审核的关键，需详细填写

5.参保人员在门诊就医时，若使用医保卡支付，通常可以报销（）（2分）A.100%的医疗费用B.70%的医疗费用C.50%的医疗费用D.30%的医疗费用【答案】B【解析】门诊就医通常按70%比例报销，具体比例可能因地区政策调整

6.医保专员在处理异地就医报销时，需重点核查（）（2分）A.就医医院的资质B.医疗费用的真实性C.参保人员的异地就医备案情况D.报销单据的完整性【答案】C【解析】异地就医备案是报销的前提条件，需重点核查

7.医保政策中，以下哪项不属于基本医疗保险的保障范围？（）（2分）A.普通门诊费用B.住院费用C.重大疾病医疗费用D.保健品费用【答案】D【解析】保健品费用不属于基本医疗保险保障范围

8.医保专员在解释医保报销政策时，应使用（）的语言和方式（1分）A.专业术语B.口语化表达C.法律条文D.经济学术语【答案】B【解析】口语化表达更易于参保人员理解

9.医保报销中，以下哪项是参保人员必须自付的费用？（）（2分）A.按比例报销的费用B.医保目录外的费用C.医保目录内的费用D.住院床位费【答案】B【解析】医保目录外的费用需全部自付

10.医保专员在处理参保人员投诉时，应首先（）（2分）A.了解投诉原因B.给予安抚C.调解纠纷D.上报领导【答案】A【解析】了解投诉原因是解决问题的第一步

二、多选题（每题4分，共20分）

1.医保专员的工作内容主要包括哪些方面？（）A.解答参保人员的医保咨询B.办理医保卡的初次申领C.审核医疗费用的报销申请D.宣传医保政策E.调解医保纠纷【答案】A、C、D、E【解析】医保专员需解答咨询、审核报销、宣传政策、调解纠纷

2.医保报销中，以下哪些属于不予报销的情况？（）A.医保目录外的费用B.未经备案的异地就医费用C.住院期间的床位费D.按比例报销的费用E.保健品费用【答案】A、B、C、E【解析】医保目录外、未备案异地就医、床位费及保健品费用不予报销

3.医保专员在指导参保人员办理报销时，应提醒其注意哪些事项？（）A.准备齐全的医疗费用单据B.填写完整的报销申请表C.医保卡的初次申领D.医疗费用的明细E.报销单据的完整性【答案】A、B、D、E【解析】需提醒准备单据、填写申请表、医疗费用明细及单据完整性

4.医保政策中，以下哪些属于基本医疗保险的保障范围？（）A.普通门诊费用B.住院费用C.重大疾病医疗费用D.保健品费用E.住院期间的床位费【答案】A、B、C、E【解析】基本医疗保险保障普通门诊、住院、重大疾病及床位费

5.医保专员在处理参保人员投诉时，应遵循哪些原则？（）A.耐心倾听B.详细记录C.积极调查D.公平处理E.及时反馈【答案】A、B、C、D、E【解析】需耐心倾听、详细记录、积极调查、公平处理并及时反馈

三、填空题

1.医保专员在处理参保人员报销事务时，需核对参保人员的______和______（4分）【答案】身份证号码；医保卡号码

2.医保报销中，门诊就医通常按______比例报销，住院就医通常按______比例报销（4分）【答案】70%；90%

3.医保专员在指导参保人员办理异地就医报销时，需提醒其提前办理______手续（4分）【答案】异地就医备案

4.医保政策中，属于乙类药品的是______，需自付一定比例费用（4分）【答案】国家基本医疗保险药品目录中的乙类药品

5.医保专员在处理参保人员投诉时，应首先______，再采取相应措施（4分）【答案】了解投诉原因

四、判断题

1.医保专员在处理参保人员报销事务时，只需核对医疗费用的合理性即可（）（2分）【答案】（×）【解析】需核对参保人员身份及医保卡信息

2.医保报销中，所有进口药品均不属于报销范围（）（2分）【答案】（×）【解析】部分进口药品若在医保目录内也可报销

3.医保专员在指导参保人员填写报销单时，可使用专业术语进行解释（）（2分）【答案】（×）【解析】应使用口语化表达，便于理解

4.医保报销中，住院期间的床位费通常按比例报销（）（2分）【答案】（×）【解析】床位费通常不属于报销范围

5.医保专员在处理参保人员投诉时，可直接上报领导而不需了解原因（）（2分）【答案】（×）【解析】需先了解投诉原因再上报领导

五、简答题

1.简述医保专员的工作职责（5分）【答案】医保专员的工作职责包括解答参保人员的医保咨询、办理医保卡的初次申领、审核医疗费用的报销申请、宣传医保政策、调解医保纠纷等需确保参保人员了解医保政策，正确办理报销手续

2.医保报销中，哪些情况不予报销？（5分）【答案】医保报销中，以下情况不予报销医保目录外的费用、未经备案的异地就医费用、住院期间的床位费、保健品费用等需确保医疗费用符合医保政策规定

3.医保专员在处理参保人员投诉时，应遵循哪些原则？（5分）【答案】医保专员在处理参保人员投诉时，应遵循耐心倾听、详细记录、积极调查、公平处理、及时反馈等原则需确保投诉得到合理解决，维护参保人员权益

六、分析题（每题10分，共20分）

1.分析医保专员在处理异地就医报销时的主要工作流程（10分）【答案】医保专员在处理异地就医报销时的主要工作流程包括

（1）了解参保人员的异地就医情况，确认是否已办理异地就医备案手续；

（2）核对参保人员的医保卡信息，确保资格符合；

（3）指导参保人员准备齐全的医疗费用单据及报销申请表；

（4）审核医疗费用的合理性及报销比例，确保符合医保政策规定；

（5）办理报销手续，及时反馈处理结果

2.分析医保专员在宣传医保政策时应注意哪些事项（10分）【答案】医保专员在宣传医保政策时应注意以下事项

（1）使用口语化表达，便于参保人员理解；

（2）突出政策重点，确保参保人员掌握关键信息；

（3）提供实际案例，增强政策宣传效果；

（4）解答参保人员的疑问，确保政策宣传的准确性；

（5）定期更新政策信息，确保参保人员了解最新规定

七、综合应用题（每题25分，共50分）

1.某参保人员在门诊就医时使用医保卡支付，医疗费用总额为1000元，其中自付300元医保专员在指导其办理报销时，应如何解释报销比例及自付金额？（25分）【答案】医保专员在指导参保人员办理报销时，应解释如下

（1）告知该参保人员在门诊就医时，医保报销比例为70%，即医保基金支付700元，个人自付300元；

（2）提醒参保人员准备齐全的医疗费用单据及报销申请表，确保报销手续完整；

（3）解释自付金额的构成，包括起付线以下费用、报销比例外的自付部分等；

（4）告知参保人员报销流程，包括提交申请、审核、领取报销款项等；

（5）解答参保人员的疑问，确保其理解报销政策及流程

2.某参保人员反映其在异地就医时未办理备案手续，导致医疗费用无法报销医保专员应如何处理该投诉？（25分）【答案】医保专员在处理该投诉时，应采取以下措施

（1）耐心倾听参保人员的投诉，了解具体情况；

（2）解释异地就医备案的重要性，告知其未备案导致无法报销的原因；

（3）指导参保人员尽快办理异地就医备案手续，确保后续就医费用可按规定报销；

（4）告知参保人员备案流程及所需材料，协助其完成备案；

（5）安抚参保人员情绪，解答其疑问，确保其了解备案政策及流程---标准答案

一、单选题

1.A

2.D

3.B

4.C

5.B

6.C

7.D

8.B

9.B

10.A

二、多选题

1.A、C、D、E

2.A、B、C、E

3.A、B、D、E

4.A、B、C、E

5.A、B、C、D、E

三、填空题

1.身份证号码；医保卡号码

2.70%；90%

3.异地就医备案

4.国家基本医疗保险药品目录中的乙类药品

5.了解投诉原因

四、判断题

1.（×）

2.（×）

3.（×）

4.（×）

5.（×）

五、简答题

1.医保专员的工作职责包括解答参保人员的医保咨询、办理医保卡的初次申领、审核医疗费用的报销申请、宣传医保政策、调解医保纠纷等需确保参保人员了解医保政策，正确办理报销手续

2.医保报销中，以下情况不予报销医保目录外的费用、未经备案的异地就医费用、住院期间的床位费、保健品费用等需确保医疗费用符合医保政策规定

3.医保专员在处理参保人员投诉时，应遵循耐心倾听、详细记录、积极调查、公平处理、及时反馈等原则需确保投诉得到合理解决，维护参保人员权益

六、分析题

1.医保专员在处理异地就医报销时的主要工作流程包括

（1）了解参保人员的异地就医情况，确认是否已办理异地就医备案手续；

（2）核对参保人员的医保卡信息，确保资格符合；

（3）指导参保人员准备齐全的医疗费用单据及报销申请表；

（4）审核医疗费用的合理性及报销比例，确保符合医保政策规定；

（5）办理报销手续，及时反馈处理结果

2.医保专员在宣传医保政策时应注意以下事项

（1）使用口语化表达，便于参保人员理解；

（2）突出政策重点，确保参保人员掌握关键信息；

（3）提供实际案例，增强政策宣传效果；

（4）解答参保人员的疑问，确保政策宣传的准确性；

（5）定期更新政策信息，确保参保人员了解最新规定

七、综合应用题

1.医保专员在指导参保人员办理报销时，应解释如下

（1）告知该参保人员在门诊就医时，医保报销比例为70%，即医保基金支付700元，个人自付300元；

（2）提醒参保人员准备齐全的医疗费用单据及报销申请表，确保报销手续完整；

（3）解释自付金额的构成，包括起付线以下费用、报销比例外的自付部分等；

（4）告知参保人员报销流程，包括提交申请、审核、领取报销款项等；

（5）解答参保人员的疑问，确保其理解报销政策及流程

2.医保专员在处理该投诉时，应采取以下措施

（1）耐心倾听参保人员的投诉，了解具体情况；

（2）解释异地就医备案的重要性，告知其未备案导致无法报销的原因；

（3）指导参保人员尽快办理异地就医备案手续，确保后续就医费用可按规定报销；

（4）告知参保人员备案流程及所需材料，协助其完成备案；

（5）安抚参保人员情绪，解答其疑问，确保其了解备案政策及流程。