病历质量管理测试题目及答案

病历质量管理测试题目及答案

一、单选题（每题1分，共15分）

1.病历书写的基本原则不包括（）A.及时性B.准确性C.完整性D.保密性【答案】D【解析】病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性和规范性

2.病历首页填写不完整可能导致的后果是（）A.影响医疗质量B.增加医疗纠纷C.难以进行医疗统计分析D.以上都是【答案】D【解析】病历首页填写不完整会影响医疗质量、增加医疗纠纷，并且难以进行医疗统计分析

3.病历记录中，对患者病情的描述应（）A.主观为主，客观为辅B.客观为主，主观为辅C.只记录主观感受D.只记录客观检查结果【答案】B【解析】病历记录中，对患者病情的描述应以客观为主，主观为辅

4.医疗事故处理条例规定，医疗机构对医疗事故的鉴定应由（）A.医疗机构自行鉴定B.当地卫生行政部门组织鉴定C.省级卫生行政部门组织鉴定D.患者自行选择鉴定机构【答案】B【解析】医疗事故处理条例规定，医疗机构对医疗事故的鉴定应由当地卫生行政部门组织鉴定

5.病历保管期限一般为（）A.5年B.10年C.15年D.30年【答案】D【解析】病历保管期限一般为30年

6.病历书写中，对患者生命体征的记录应（）A.每小时记录一次B.每日记录一次C.根据病情需要记录D.无需记录【答案】C【解析】病历书写中，对患者生命体征的记录应根据病情需要记录

7.病历书写中，对医嘱的记录应（）A.由护士记录B.由医生记录C.由患者记录D.无需记录【答案】B【解析】病历书写中，对医嘱的记录应由医生记录

8.病历书写中，对手术记录的要求不包括（）A.手术名称B.手术时间C.手术者D.患者主观感受【答案】D【解析】病历书写中，对手术记录的要求包括手术名称、手术时间、手术者等，不包括患者主观感受

9.病历书写中，对护理记录的要求不包括（）A.护理措施B.患者病情变化C.护士姓名D.医生医嘱【答案】D【解析】病历书写中，对护理记录的要求包括护理措施、患者病情变化、护士姓名等，不包括医生医嘱

10.病历书写中，对患者过敏史的记录应（）A.详细记录B.简略记录C.无需记录D.由患者自行记录【答案】A【解析】病历书写中，对患者过敏史的记录应详细记录

11.病历书写中，对出院小结的要求不包括（）A.出院诊断B.出院时间C.出院医嘱D.患者家庭住址【答案】D【解析】病历书写中，对出院小结的要求包括出院诊断、出院时间、出院医嘱等，不包括患者家庭住址

12.病历书写中，对会诊记录的要求不包括（）A.会诊时间B.会诊医生C.会诊意见D.患者费用【答案】D【解析】病历书写中，对会诊记录的要求包括会诊时间、会诊医生、会诊意见等，不包括患者费用

13.病历书写中，对医嘱执行记录的要求不包括（）A.执行时间B.执行医生C.执行内容D.患者签名【答案】D【解析】病历书写中，对医嘱执行记录的要求包括执行时间、执行医生、执行内容等，不包括患者签名

14.病历书写中，对体温单的填写要求不包括（）A.体温测量时间B.体温数值C.血压数值D.患者姓名【答案】C【解析】病历书写中，对体温单的填写要求包括体温测量时间、体温数值、患者姓名等，不包括血压数值

15.病历书写中，对医嘱单的填写要求不包括（）A.医嘱时间B.医嘱内容C.医生签名D.患者体重【答案】D【解析】病历书写中，对医嘱单的填写要求包括医嘱时间、医嘱内容、医生签名等，不包括患者体重

二、多选题（每题4分，共20分）

1.病历质量管理的基本原则包括（）A.及时性B.准确性C.完整性D.规范性E.保密性【答案】A、B、C、D、E【解析】病历质量管理的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性和保密性

2.病历书写中，对患者病情的描述应包括（）A.主观症状B.客观体征C.检查结果D.医生诊断E.患者感受【答案】A、B、C、D、E【解析】病历书写中，对患者病情的描述应包括主观症状、客观体征、检查结果、医生诊断和患者感受

3.病历保管中，需要特别注意的事项包括（）A.保管期限B.保管方式C.保管地点D.保管人员E.保管制度【答案】A、B、C、D、E【解析】病历保管中，需要特别注意的事项包括保管期限、保管方式、保管地点、保管人员和保管制度

4.病历书写中，对医嘱的记录应包括（）A.医嘱时间B.医嘱内容C.医生签名D.执行时间E.执行医生【答案】A、B、C【解析】病历书写中，对医嘱的记录应包括医嘱时间、医嘱内容和医生签名

5.病历书写中，对手术记录的要求包括（）A.手术名称B.手术时间C.手术者D.手术地点E.手术效果【答案】A、B、C、D、E【解析】病历书写中，对手术记录的要求包括手术名称、手术时间、手术者、手术地点和手术效果

三、填空题（每题4分，共20分）

1.病历书写的基本原则包括______、______、______和______【答案】及时性、准确性、完整性、规范性

2.病历首页填写不完整可能导致的后果是______、______和______【答案】影响医疗质量、增加医疗纠纷、难以进行医疗统计分析

3.病历记录中，对患者病情的描述应______为主，______为辅【答案】客观、主观

4.医疗事故处理条例规定，医疗机构对医疗事故的鉴定应由______组织鉴定【答案】当地卫生行政部门

5.病历保管期限一般为______【答案】30年

四、判断题（每题2分，共10分）

1.病历书写中，对患者生命体征的记录应每小时记录一次（）【答案】（×）【解析】病历书写中，对患者生命体征的记录应根据病情需要记录，不一定每小时记录一次

2.病历书写中，对医嘱的记录应由护士记录（）【答案】（×）【解析】病历书写中，对医嘱的记录应由医生记录

3.病历书写中，对手术记录的要求包括患者主观感受（）【答案】（×）【解析】病历书写中，对手术记录的要求不包括患者主观感受

4.病历书写中，对护理记录的要求包括医生医嘱（）【答案】（×）【解析】病历书写中，对护理记录的要求不包括医生医嘱

5.病历书写中，对体温单的填写要求包括血压数值（）【答案】（×）【解析】病历书写中，对体温单的填写要求不包括血压数值

五、简答题（每题5分，共15分）

1.简述病历质量管理的基本原则【答案】病历质量管理的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性和保密性及时性要求病历记录应及时完成；准确性要求病历记录准确无误；完整性要求病历记录内容完整；规范性要求病历记录符合规范要求；保密性要求病历记录内容保密

2.简述病历书写中，对患者病情的描述应包括哪些内容【答案】病历书写中，对患者病情的描述应包括主观症状、客观体征、检查结果、医生诊断和患者感受主观症状包括患者自述的症状；客观体征包括医生检查发现的患者体征；检查结果包括各种检查的化验结果；医生诊断包括医生对患者病情的诊断；患者感受包括患者对病情的感受

3.简述病历保管中，需要特别注意的事项【答案】病历保管中，需要特别注意的事项包括保管期限、保管方式、保管地点、保管人员和保管制度保管期限要求按照规定期限保管；保管方式要求采用合适的保管方式；保管地点要求选择合适的保管地点；保管人员要求指定专人保管；保管制度要求建立完善的保管制度

六、分析题（每题10分，共20分）

1.分析病历书写不完整可能导致的后果【答案】病历书写不完整可能导致的后果包括影响医疗质量、增加医疗纠纷和难以进行医疗统计分析影响医疗质量是因为病历记录不完整可能导致医生对病情了解不全面，从而影响治疗决策；增加医疗纠纷是因为病历记录不完整可能导致患者对治疗结果不满，从而增加医疗纠纷；难以进行医疗统计分析是因为病历记录不完整可能导致难以进行医疗统计分析，从而影响医疗质量的提高

2.分析病历保管中，需要特别注意的事项【答案】病历保管中，需要特别注意的事项包括保管期限、保管方式、保管地点、保管人员和保管制度保管期限要求按照规定期限保管；保管方式要求采用合适的保管方式；保管地点要求选择合适的保管地点；保管人员要求指定专人保管；保管制度要求建立完善的保管制度这些事项的注意可以确保病历的安全和完整，避免病历丢失或损坏

七、综合应用题（每题25分，共25分）

1.某患者因高烧住院治疗，医生诊断为肺炎请根据病历书写要求，写出该患者的病历首页内容【答案】病历首页患者姓名张三性别男年龄35岁住院号12345入院日期2023年10月1日出院日期2023年10月10日入院诊断肺炎出院诊断肺炎主诉高烧3天现病史患者3天前出现高烧，伴有咳嗽、咳痰，今日来我院就诊既往史无特殊过敏史无体格检查体温

38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg辅助检查血常规检查显示白细胞计数升高治疗经过给予抗炎治疗，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状缓解出院医嘱继续抗炎治疗，注意休息，按时服药注意以上内容仅为示例，实际病历首页内容可能有所不同---完整标准答案

一、单选题

1.D

2.D

3.B

4.B

5.D

6.C

7.B

8.D

9.D

10.A

11.D

12.D

13.D

14.C

15.D

二、多选题

1.A、B、C、D、E

2.A、B、C、D、E

3.A、B、C、D、E

4.A、B、C

5.A、B、C、D、E

三、填空题

1.及时性、准确性、完整性、规范性

2.影响医疗质量、增加医疗纠纷、难以进行医疗统计分析

3.客观、主观

4.当地卫生行政部门

5.30年

四、判断题

1.（×）

2.（×）

3.（×）

4.（×）

5.（×）

五、简答题

1.病历质量管理的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性和保密性及时性要求病历记录应及时完成；准确性要求病历记录准确无误；完整性要求病历记录内容完整；规范性要求病历记录符合规范要求；保密性要求病历记录内容保密

2.病历书写中，对患者病情的描述应包括主观症状、客观体征、检查结果、医生诊断和患者感受主观症状包括患者自述的症状；客观体征包括医生检查发现的患者体征；检查结果包括各种检查的化验结果；医生诊断包括医生对患者病情的诊断；患者感受包括患者对病情的感受

3.病历保管中，需要特别注意的事项包括保管期限、保管方式、保管地点、保管人员和保管制度保管期限要求按照规定期限保管；保管方式要求采用合适的保管方式；保管地点要求选择合适的保管地点；保管人员要求指定专人保管；保管制度要求建立完善的保管制度

六、分析题

1.病历书写不完整可能导致的后果包括影响医疗质量、增加医疗纠纷和难以进行医疗统计分析影响医疗质量是因为病历记录不完整可能导致医生对病情了解不全面，从而影响治疗决策；增加医疗纠纷是因为病历记录不完整可能导致患者对治疗结果不满，从而增加医疗纠纷；难以进行医疗统计分析是因为病历记录不完整可能导致难以进行医疗统计分析，从而影响医疗质量的提高

2.病历保管中，需要特别注意的事项包括保管期限、保管方式、保管地点、保管人员和保管制度保管期限要求按照规定期限保管；保管方式要求采用合适的保管方式；保管地点要求选择合适的保管地点；保管人员要求指定专人保管；保管制度要求建立完善的保管制度这些事项的注意可以确保病历的安全和完整，避免病历丢失或损坏

七、综合应用题

1.病历首页患者姓名张三性别男年龄35岁住院号12345入院日期2023年10月1日出院日期2023年10月10日入院诊断肺炎出院诊断肺炎主诉高烧3天现病史患者3天前出现高烧，伴有咳嗽、咳痰，今日来我院就诊既往史无特殊过敏史无体格检查体温

38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg辅助检查血常规检查显示白细胞计数升高治疗经过给予抗炎治疗，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状缓解出院医嘱继续抗炎治疗，注意休息，按时服药。