新版病历书写考试题目及答案大全

新版病历书写考试题目及答案大全

一、单选题（每题1分，共20分）

1.病历书写中，哪项内容不属于主诉？（）A.发病时间B.主要症状及程度C.伴随症状D.初步诊断【答案】D【解析】主诉是指患者感受最主要的症状或体征，及其持续时间，不包括初步诊断

2.体温计的测量范围一般是多少？（）A.35℃-42℃B.30℃-45℃C.34℃-42℃D.33℃-41℃【答案】A【解析】体温计的测量范围通常为35℃-42℃，能满足人体体温测量的需求

3.护理记录单中，哪项内容应记录在体温单的相应栏内？（）A.病情变化B.护理措施C.生命体征D.药物使用【答案】C【解析】体温单主要用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等

4.病历书写中，首次病程记录应由谁完成？（）A.护士B.住院医师C.主治医师D.主任医师【答案】B【解析】首次病程记录应由当班住院医师在患者入院后24小时内完成

5.医嘱单上的医嘱执行者签名栏应由谁签名？（）A.开医嘱医师B.执行医嘱护士C.主治医师D.住院医师【答案】B【解析】医嘱执行者签名栏应由执行医嘱的护士签名

6.病历书写中，哪项内容不属于现病史？（）A.发病时间B.症状特点C.诊疗经过D.既往史【答案】D【解析】现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，不包括既往史

7.体格检查中，测量血压时，袖带松紧度以多少为宜？（）A.能放入1指B.能放入2指C.能放入3指D.无明显压迫感【答案】B【解析】袖带松紧度以能放入2指为宜，确保血压测量的准确性

8.病历书写中，出院小结应由谁完成？（）A.护士B.住院医师C.主治医师D.主任医师【答案】C【解析】出院小结应由主治医师完成，总结患者住院期间的诊疗过程和转归

9.护理记录单中，哪项内容应记录患者的饮食情况？（）A.病情变化B.护理措施C.饮食情况D.药物使用【答案】C【解析】护理记录单中应记录患者的饮食情况，包括进食量、饮食种类等

10.病历书写中，哪项内容不属于既往史？（）A.慢性疾病B.手术史C.过敏史D.家族史【答案】D【解析】既往史是指患者过去的疾病史，不包括家族史

11.体格检查中，听诊心音时，应在什么部位进行？（）A.胸骨左缘B.胸骨右缘C.胸骨柄D.胸骨左缘和右缘【答案】A【解析】听诊心音时，应在胸骨左缘进行，以听到清晰的心音

12.病历书写中，首次病程记录应包括哪些内容？（）A.患者一般情况B.主诉C.既往史D.以上都是【答案】D【解析】首次病程记录应包括患者一般情况、主诉、既往史等内容

13.护理记录单中，哪项内容应记录患者的睡眠情况？（）A.病情变化B.护理措施C.睡眠情况D.药物使用【答案】C【解析】护理记录单中应记录患者的睡眠情况，包括睡眠质量、睡眠时间等

14.病历书写中，出院小结应包括哪些内容？（）A.住院期间诊疗过程B.出院诊断C.出院后建议D.以上都是【答案】D【解析】出院小结应包括住院期间诊疗过程、出院诊断、出院后建议等内容

15.体格检查中，测量身高时，患者应采取什么姿势？（）A.站立B.坐立C.平躺D.任意姿势【答案】A【解析】测量身高时，患者应采取站立姿势，确保测量的准确性

16.病历书写中，首次病程记录应由谁完成？（）A.护士B.住院医师C.主治医师D.主任医师【答案】B【解析】首次病程记录应由当班住院医师在患者入院后24小时内完成

17.护理记录单中，哪项内容应记录患者的排泄情况？（）A.病情变化B.护理措施C.排泄情况D.药物使用【答案】C【解析】护理记录单中应记录患者的排泄情况，包括尿量、大便次数等

18.病历书写中，出院小结应由谁完成？（）A.护士B.住院医师C.主治医师D.主任医师【答案】C【解析】出院小结应由主治医师完成，总结患者住院期间的诊疗过程和转归

19.体格检查中，测量体重时，患者应采取什么姿势？（）A.站立B.坐立C.平躺D.任意姿势【答案】A【解析】测量体重时，患者应采取站立姿势，确保测量的准确性

20.病历书写中，首次病程记录应包括哪些内容？（）A.患者一般情况B.主诉C.既往史D.以上都是【答案】D【解析】首次病程记录应包括患者一般情况、主诉、既往史等内容

二、多选题（每题4分，共20分）

1.病历书写中，哪些内容应包括在主诉中？（）A.发病时间B.主要症状及程度C.伴随症状D.初步诊断【答案】A、B、C【解析】主诉是指患者感受最主要的症状或体征，及其持续时间，不包括初步诊断

2.护理记录单中，哪些内容应记录在体温单的相应栏内？（）A.病情变化B.护理措施C.生命体征D.药物使用【答案】C、D【解析】体温单主要用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等

3.病历书写中，首次病程记录应由谁完成？（）A.护士B.住院医师C.主治医师D.主任医师【答案】B、C、D【解析】首次病程记录应由当班住院医师在患者入院后24小时内完成，由住院医师、主治医师或主任医师完成

4.体格检查中，哪些部位应进行听诊心音？（）A.胸骨左缘B.胸骨右缘C.胸骨柄D.胸骨左缘和右缘【答案】A、B、C、D【解析】听诊心音时，应在胸骨左缘、胸骨右缘、胸骨柄进行，以听到清晰的心音

5.病历书写中，出院小结应包括哪些内容？（）A.住院期间诊疗过程B.出院诊断C.出院后建议D.以上都是【答案】A、B、C【解析】出院小结应包括住院期间诊疗过程、出院诊断、出院后建议等内容

三、填空题（每题2分，共8分）

1.病历书写中，主诉是指患者感受最主要的______，及其______【答案】症状或体征；持续时间

2.护理记录单中，应记录患者的______、______和______情况【答案】饮食；睡眠；排泄

3.病历书写中，首次病程记录应由当班______在患者入院后______小时内完成【答案】住院医师；

244.体格检查中，测量血压时，袖带松紧度以能放入______为宜【答案】2指

四、判断题（每题2分，共10分）

1.两个负数相加，和一定比其中一个数大（）【答案】（×）【解析】如-5+-3=-8，和比两个数都小

2.病历书写中，首次病程记录应由主治医师完成（）【答案】（×）【解析】首次病程记录应由当班住院医师在患者入院后24小时内完成

3.护理记录单中，应记录患者的病情变化（）【答案】（×）【解析】护理记录单中应记录患者的护理措施、饮食情况、睡眠情况、排泄情况等，不包括病情变化

4.病历书写中，出院小结应由住院医师完成（）【答案】（×）【解析】出院小结应由主治医师完成，总结患者住院期间的诊疗过程和转归

5.体格检查中，测量身高时，患者应采取站立姿势（）【答案】（√）

五、简答题（每题2分，共10分）

1.简述病历书写的基本原则【答案】病历书写应真实、准确、及时、完整、规范

2.简述护理记录单的主要内容【答案】护理记录单应记录患者的护理措施、饮食情况、睡眠情况、排泄情况等

3.简述体格检查的主要目的【答案】体格检查的主要目的是了解患者的身体状况，发现疾病线索，为诊断和治疗提供依据

4.简述出院小结的主要内容【答案】出院小结应包括住院期间诊疗过程、出院诊断、出院后建议等内容

5.简述首次病程记录的主要内容【答案】首次病程记录应包括患者一般情况、主诉、既往史等内容

六、分析题（每题10分，共20分）

1.分析病历书写中，主诉和现病史的区别【答案】主诉是指患者感受最主要的症状或体征，及其持续时间，是患者就诊的主要原因现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括发病时间、症状特点、诊疗经过等主诉是现病史的一部分，现病史更详细地描述了疾病的整个过程

2.分析护理记录单在临床护理中的重要性【答案】护理记录单是记录患者护理过程的重要工具，可以反映患者的病情变化、护理措施的效果，为临床决策提供依据同时，护理记录单也是法律文书，可以保护医患双方的权益

七、综合应用题（每题20分，共40分）

1.某患者，男，45岁，因突发胸痛2小时入院请写出该患者的病历书写要点【答案】

（1）主诉突发胸痛2小时

（2）现病史患者于2小时前突发胸痛，呈持续性，伴大汗、呼吸困难，无恶心、呕吐既往有高血压病史5年，未规律服药体格检查体温

36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/100mmHg，心界扩大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音心电图示ST段抬高初步诊断急性心肌梗死

2.某患者，女，32岁，因发热、咳嗽3天入院请写出该患者的护理记录单要点【答案】

（1）护理措施给予吸氧、雾化吸入、抗感染治疗

（2）饮食情况患者食欲一般，可进食半流质饮食

（3）睡眠情况患者睡眠较差，夜间易醒

（4）排泄情况患者每日排尿约1000ml，大便每日1次，性状正常

八、标准答案

一、单选题

1.D

2.A

3.C

4.B

5.B

6.D

7.B

8.C

9.C

10.D

11.A

12.D

13.C

14.D

15.A

16.B

17.C

18.C

19.A

20.D

二、多选题

1.A、B、C

2.C、D

3.B、C、D

4.A、B、C、D

5.A、B、C

三、填空题

1.症状或体征；持续时间

2.饮食；睡眠；排泄

3.住院医师；

244.2指

四、判断题

1.（×）

2.（×）

3.（×）

4.（×）

5.（√）

五、简答题

1.病历书写应真实、准确、及时、完整、规范

2.护理记录单应记录患者的护理措施、饮食情况、睡眠情况、排泄情况等

3.体格检查的主要目的是了解患者的身体状况，发现疾病线索，为诊断和治疗提供依据

4.出院小结应包括住院期间诊疗过程、出院诊断、出院后建议等内容

5.首次病程记录应包括患者一般情况、主诉、既往史等内容

六、分析题

1.主诉是指患者感受最主要的症状或体征，及其持续时间，是患者就诊的主要原因现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括发病时间、症状特点、诊疗经过等主诉是现病史的一部分，现病史更详细地描述了疾病的整个过程

2.护理记录单是记录患者护理过程的重要工具，可以反映患者的病情变化、护理措施的效果，为临床决策提供依据同时，护理记录单也是法律文书，可以保护医患双方的权益

七、综合应用题

1.主诉突发胸痛2小时现病史患者于2小时前突发胸痛，呈持续性，伴大汗、呼吸困难，无恶心、呕吐既往有高血压病史5年，未规律服药体格检查体温

36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/100mmHg，心界扩大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音心电图示ST段抬高初步诊断急性心肌梗死

2.护理措施给予吸氧、雾化吸入、抗感染治疗饮食情况患者食欲一般，可进食半流质饮食睡眠情况患者睡眠较差，夜间易醒排泄情况患者每日排尿约1000ml，大便每日1次，性状正常。