压力性损伤质量改进计划

压力性损伤质量改进计划

一、计划背景压力性损伤不仅会给患者带来痛苦，延长住院时间，还可能引发感染等严重并发症，增加医疗成本和患者死亡率XX年，我院压力性损伤发生率X%,改善压力性损伤管理迫在眉睫

二、现状分析

1、评估工具使用不规范部分护士对Braden BradenQCORN等评估量表理解不深，使用时存在漏项、错判风险，导致评估结果不准确

2、预防措施执行不到位如翻身频次不足，部分科室未按要求每2小时为患者翻身；皮肤护理不规范，未根据患者皮肤状况选择合适护理产品

3、缺乏多学科协作压力性损伤管理涉及护理、营养、康复等多学科，但目前各科室间沟通协作不足，难以提供全面治疗方案

4、培训不全面每季度伤口造□小组人员安排有培训学习，全院性质的压力性损伤培训欠缺，每年仅有护理部安排的培训，无系统的针对全院人员的培训

5、未建立全院质控系统2024年进行压力性损伤专项督导,科室进行一级质控，医院未制定统一三级质控计划并落实，尤其对高危科室督导不足；组织架构不精细，科室未建立压力性损伤联络员

三、改进目标

1、提高医务人员对压力性损伤风险的识别能力；

2、提升医疗机构压力性损伤质量管理效率；

3、逐步降低院内获得性压力性损伤发生率；

4、提升预防效果

四、改进策略

1、加强培训教育组织全院护士（尤其是高危科室），参加压力性损伤专题培训，邀请伤口造口护理专家授课，内容涵盖住院患者压力性损伤管理专家共识解读、评估工具使用、预防性皮肤护理方案、压力性损伤分期及处理等培训结束后进行考核修订并下发压力性损伤护理规范，并在医院内部网络平台上传培训视频、案例分析等资料，方便护士随时学习

2、规范评估流程根据患者情况使用Braden量表、BradenQ量表、CORN量表进行压力性损伤风险评估，明确规定入院患者2小时内完成首次评估，如入院时即进行抢救且在接诊班次内办理出院的患者无需评估，如遇急症手术等特殊情况，手术返回后完成评估；遇抢救等情况可延长至6h内完成评估；住院期间根据评估时机、分值确定再评估时限要求护士详细记录评估结果及采取措施，并在压力性损伤风险护理单上进行记录，定期检查评估记录，确保评估规范、完整

3、强化预防措施根据患者风险等级，制定个性化预防方案如为高风险患者配备气垫床、减压贴，定时翻身，保持皮肤清洁干燥规范皮肤护理流程，使用弱酸性清洁剂清洗皮肤，涂抹皮肤保护剂，防止皮肤破损加强患者及家属健康教育，发放宣传资料，讲解压力性损伤危害及预防方法，鼓励患者及家属积极参与预防等

4、建立多学科协作机制成立压力性损伤多学科诊疗团队,成员包括伤口造口专科护士、皮肤科医生、营养科医生、康复治疗师等对于疑难压力性损伤病例，及时组织团队会诊,制定综合治疗方案定期召开多学科协作会议，分享经验，讨论解决问题，优化治疗流程

5、细化全院组织架构修订医院压力性损伤组织架构，每个科室设立联络员，负责科室压力性损伤的管理，遇见压力性损伤相关难题时及时与伤口造□师联络沟通

五、实施步骤第一阶段（第1-3个月）完成培训课程设计和专家邀请,开展首次全院培训第二阶段（第4-6个月）各科室按照规范开展评估和预防工作，伤口造□小组每月进行压力性损伤专项督导，每季度涵盖所有高危科室，汇总分析压力性损伤发生情况，针对问题进行整改第三阶段（第7-10个月）组织多学科诊疗团队会诊，解决疑难病例开展中期效果评估，根据结果调整改进策略第四阶段（第11-12个月）全面收集数据，评估改进效果，总结经验教训，形成长效管理机制

六、效果评估

1、压力性损伤发生率评估每季度统计压力性损伤发生率,对比改进前后数据，绘制发生率变化趋势图

2、评估工具使用评估每季度随机抽取护士评估记录，检查评估工具使用正确性，计算正确使用率

3、预防措施落实评估通过现场观察、患者访谈等方式，评估预防措施落实情况，计算落实率。