山西省卫生厅医院内涵建设综合项目工程实施专项方案

山西省卫生厅医院内涵建设工程实施方案加强医院内涵建设是提升医疗服务水平，保障医疗质量安全，构建友好医患关系关键方法根据厅党组总体要求，结合本省实际，制订医院内涵建设工程实施方案

一、指导思想以中国特色社会主义理论为指导，全方面落实落实科学发展观，根据党十七大相关”为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务”要求，加强医院内涵建设，完善医院管理制度,加强关键学科建设，强化医德医风和医院文化建设，突出抓好“县提升”目标落实，努力处理群众看病就医问题

二、工作目标到，全省113所县级综合医院达成二级乙等医院以上水平；全省三级乙等以上综合、专科医院连续改善医疗服务质量，不停提升医疗服务水平民营医院要依法执业，规范医疗行为,提升医疗服务质量，主动申报医院评审全省50%县级医院达成二级乙等医院以上水平各级各类医院要深入提升医疗服务水平，因病施治、合理检验、合理用药，缩短平均住院日,加紧病床周转次数主动开展单病种质量控制，保障医疗质量安全

三、工作任务全省各级各类医院要将医院内涵建设作为重中之重，着力抓好以下四方面工作-深入完善医院管理制度

1.实施医疗质量安全院长负责制院长是医疗质量安全第一责任人，领导班子定时研究医疗质量安全工作，认真落实医疗质量安全管理制度院长要主持建立医疗安全监督、分析、评价和改善机制，建立医疗纠纷防范和处理机制建立医疗质量管理组织，包含医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等要充足发挥委员会作用，定时研究处理医疗质量管理中存在相关问题，保障医疗质量安全2•建立健全医疗质量安全责任制建立医疗质量安全院、科、个人三级负责制，以医疗质量安全关键制度为关键内容，签署责任书，任务到科室，责任到个人建立医疗事故、医疗纠纷问责制度，对出现严重医疗事故、造成恶劣影响，要追究相关人员责任医务科、护理部、医院感染管理科、质控科等职能科室组织实施全方面医疗质量管理，指导、监督、检验、考评和评价医疗质量管理工作，严格监管如实做好统计，定时分析，立即反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制

3.深入理顺护理管理体制，加强护理管理工作落实《护士条例》和《山西省护理事业发展计划纲要》，三级医院应配置护理副院长，建立院、科、病区三级垂直管理体制有条件二级医院也应配置护理副院长，建立二级或三级护理管理体制强化护理人员管理，增强护理服务意识，落实护理要贴近社会，贴近临床，贴近病人基础护理要求4•深入强化医院感染管理工作机制严格实施《医院感染管理措施》和《消毒技术规范》将医院感染管理工作列入关键议事日程，健立健全组织机构，配置对应设备，建立日常检测、检验、改善机制加强对关键部门、关键项目标监督管理力度，防范医院感染暴发事件发生二级医院医院感染率控制在8%,三级医院控制在10%以内

5.深入完善医院药事管理制度建立“以病人为中心”药学管理模式，开展以合理用药为关键临床药学工作深入加强毒麻、精放等特殊药品管理，保障用药安全继续控制药占比,二级医院控制在45%以内，三级医院控制在40%以内二级、三级医院抗生素收入占药品收入百分比控制在30%以内；

二、三级以上医院要主动开展临床药师工作；完善落实医院单品种用药总量监控公告制度、临床医师用药情况监控和医师合理用药评价通报制度；落实药品不良反应监测和汇报制度，建立药品安全预警机制和应急处理机制，提升合理用药水平

6.完善急诊抢救工作机制加强急诊科建设，完善对应设施和设备，配置符合要求医务人员，完善制度和诊疗常规，确保“绿色通道”通畅建立和医院功效任务相适应急危重症病人急诊服务步骤和规范，保障连续性医疗服务，严格落实关键制度尤其是首诊负责制，确保医疗安全

7.继续加强性病规范化门诊管理，保持在全国领先水平

8.深入完善临床用血管理制度，确保临床用血安全

9.建立健全院内医疗质量安全经费投入保障机制

10.建立健全继续教育、梯队建设、人才培养和选拔机制建立学科带头人培养制度，加强中青年骨干培养

（二）深入加强学科建设L加强关键学科建设三级医院应有4个以上关键专科（临床科室）；二级医院应有2个独立设科临床科室为关键专科要确保人员、设备配置和教育培训等，努力打造当地、省内乃至中国有影响关键学科

2.加强关键科室建设以医疗质量安全为关键，加强县级以上医院急诊科、重症医学科、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供给室、感染性疾病科、病理科、检验科、影像科、药剂科等科室建设，加强科学管理和内涵建设，确保医疗服务质量安全性和有效性3,加强临床医学科学研究增强医务人员科研意识，提升学术水平二级医院每十二个月最少应在国家级学术刊物（本专业领域关键期刊）发表论文1-3篇，省级刊物3-10篇，地市级刊物5-15篇3年内最少有2项市级科研结果，1项省级科研结果；三级医院每十二个月应最少发表国际论文1篇，国家级7篇，省级论文10-15篇二年内最少应有国家级科研结果1项，部、省级科研结果2项，厅级科研结果6项

（三）深入加强人才梯队建设L大力加强管理干部队伍建设，实施岗位培训，提升管理能力二级以上医院领导班子组员二年最少应参与1次省级以上医院管理知识培训

3.三级医院三年内最少引进2名高级人才，二级医院三年内引进1名高级人才加强学科带头人培养，加强住院医师规范化培训实施医师定时考评制度，提升临床医生队伍素质

4.加强护理人力资源管理，医院护士总数最少达成卫生技术人员50%,病房护士和床位比最少达成三级医院为

0.5:1,二级医院为041,重症医学科护士和床位比达成

2.5—3:1重症医学科等关键部门护理人员应参与专科护士培训

5.开展卫生技术人员培训和岗位练兵比学赶帮竞赛活动培训内容突出“基础理论、基础技能、基础操作”等三基知识和急症处理、重症患者抢救、临床技能提升实现全省医务人员“三基三严”训练长久化、制度化，确保医疗服务质量连续性提升

（四）医德医风和医院文化建设

1.严格实施山西省医务人员执业行为守则

2.严格实施医务人员医德考评制度

3.深入纠止医药购销和医疗服务中不止之风

4.各医院结合本院实际，开展特色鲜明医院文化建设活动

四、保障方法（-）加强督导检验，严格进行考评各级卫生行政部门加强对医院内涵建设工程督导检验，推进各项方法落到实处省卫生厅将内涵建设工程作为医政工作年中考评关键内容（-）强化评审评价，提升医疗服务水平深入强化医院评审工作要切实加强县医院标准化建设，根据王君省长相关“村覆盖、乡达标、县提升”和卫生部相关县级综合医院达成二级甲等医院要求，明确各市任务目标，改善评审措施，促进县级医院服务水平上台阶；成立省级多专业学科医疗质量控制中心，健全机构，完善标准，规范程序，强化评价，促进医疗质量连续改善，提升医疗服务质量水平

（三）加强医院监管，促进安全友好发展建立卫生行政日常巡查、明察暗访制度，不定时公告医疗服务质量安全情况，对重大医疗质量安全问题实施责任追究，并在全省通报建立医疗事故、医疗纠纷问责制度，对出现严重医疗事故、造成恶劣影响，要追究院长和相关人员责任加强医院运行、医疗器械、后勤保障、财务管理监管工作，促进医院可连续发展加强民营医院监管，深入规范执业行为，确保医疗质量安全

（四）开展医院管理相关活动，扎实推进实施继续开展创建平安医院、院务公开和医院管理年活动根据卫生部要求开展医疗安全百日专题检验活动开展全省二级以上综合医院病历评价活动，提升病历质量开展创建“全省医疗质量管理示范科室”活动开展创建“全省护理服务示范病房”活动在全省二甲以上医院开展临床检验汇报“一单通”工作，在县级以上公立医院开展单病种费用控制工作，推进病种临床路径管理

（五）加强专业培训，提升医院管理和医护队伍素质建立全省二级以上医院院长和医务管理干部分类培训制度强化医院感染管理人员和护理人员培训建立医院感染管理人员管理和培训制度、修订《护理管理人员管理和培训制度》开展专科护士培训基地认证、专科护士培训工作，同时加强农村和小区护士培训，提升护士健康教育能力素质开展县级以上医院住院药师规范化培训工作加强省内外医院管理经验交流，提升管理队伍素质，逐步建立起一支精通政策、熟悉法律、掌握现代管理知识专业化医院管理队伍。